 версия для печати
Утверждены
Ученым Советом РМАПО
27.05.03.
Протокол № 5.
http://rusmg. ru/php/content. php? id=1255
Аннотация
Методические рекомендации посвящены современной технологии ксенон-сберегающей анестезии, разработанной в России, в основе которой лежит методика минимально-поточной анестезии ксеноном (Хе), проводимой в условно закрытом контуре, с последующим применением рециклинга газового анестетика. При этом методе газ, выдыхаемый из наркозного аппарата, утилизируется путем адсорбции специальным устройством (блок адсорбера), который после заполнения подвергается температурной десорбции на производственной базе -Н.
Очищенный ксенон возвращается потребителю для повторного использования, что резко снижает стоимость и дефицит ксеноновой анестезии. В рекомендациях изложены также основные физико-химические и фармакологические свойства ксенона, нормативно-правовые акты, методика, техника и клиника анестезии, финансово-экономические аспекты, показания и противопоказания.
Методические рекомендации предназначены для врачей анестезиологов-реаниматологов, инженеров, техников, конструкторов новой наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры.
Учреждения разработчики: кафедра анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и предприятие -Н и .
Авторы: Проф. , доц. , главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ проф. , асс. , инженер-аналитик , .
Введение
Исполнилось 105 лет с момента открытия инертного газа ксенона (1898) и 50 лет его первого клинического применения в качестве средства для наркоза (1951). Ограниченные запасы ксенона (Хе) в мире и высокая стоимость газа являлись в прошлые годы главными причинами замедленного его распространения в клинической анестезиологии.
Однако бурный рост промышленного производства и научно-технического процесса второй половины ХХ века привели к тому, что уже не дефицит и высокая стоимость ксенона стали сдерживать клиническое применение ксенона, а отсутствие нормативно-правовой базы для его широкого использования. Этот вопрос не решен пока во всех странах, за исключением России. Нами впервые в мире выполнен весь комплекс доклинических и клинических испытаний ксенона в соответствии с высокими требованиями Фармкомитета и приказом министра здравоохранения РФ от 8.10.1999 г № 000 инертный газ ксенон (Хе) разрешен к медицинскому применению в качестве средства для наркоза.
Этим достижением мы обязаны основному и главному производителю ксенона в России -Н» (Сходня, Московской обл.), которое спонсировало весь комплекс доклинических и клинических ислледований по ксенону, получило в соответствии с приказом № 000 МЗ РФ, регистрационное удостоверение и лицензию на право производства и продажу медицинского ксенона.
Таким образом, Россия стала единственной страной мира, в которой успешно заложена нормативно-правовая основа для ксеноновой анестезии и созданы реальные условия для более широкого клинического применения этого великолепного анестетика. Увеличено годовое производство ксенона в стране и созданы запасы этого газа в достаточных объемах. Успешно налаживается производство наркозной и газоаналитической аппаратуры по ксеноновой анестезии, составлены и утверждены учебный план и программа тематического усовершенствования по технологии ксенон-сберегающей анестезии на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Издана первая в мире монография «Ксенон в анестезиологии».М. Пульс.2000. С применением ксенона в клинической практике открывается новая страница в истории отечественной анестезиологии.
Известно, что в настоящее время в России широко распространена комбинированная анестезия с использованием слабого и не безупречного газового анестетика–закиси азота. Из-за токсичности и экологической опасности теряют свои позиции галогеносодержащие анестетики - фторотан, пентран. Новое поколение парообразующих анестетиков (изофлюран, этран, севофлюран, десфлюран) еще не нашло широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости, отсутствия технических средств и экологической опасности. Активное применение тотальной внутривенной анестезии не может полностью решить проблему обезболивания в стране. Применение вариантов проводниковой анестезии в современных условиях достигло своего максимума (12-15%) без дальнейшей тенденции к росту.
Вместе с тем, будущее остается за экологически чистыми, безопасными и комфортными анестетиками. К их числу относится ксенон. Это благородный газ без запаха и цвета, не горит, не взрывоопасен, не токсичен, химически индифферентен, обладает мощным наркотическим потенциалом, легко управляем. Интерес к ксенону и заявки на него растут с каждым днем не только в нашей стране, но и в других экономически развитых странах.
Однако технология ксеноновой анестезии специфична. Она не решается только усилиями врачей анестезиологов-реаниматологов. Технология ксеноновой анестезии требует не только специальной практической и теоретической подготовки, но и тесного взаимодействия с инженерно-техническим персоналом предприятия-производителя ксенона. Эти обстоятельства послужили главным мотивом в подготовке данного методического пособия.
Описание метода
Формула метода
Разработана уникальная технология ксенон-сберегающей анестезии, сущность которой состоит в сочетание минимально-поточной анестезии с использованием нового газообразного анестетика инертного газа ксенона и применением системы рециклинга, при котором выдыхаемый ксенон полностью утилизируется, очищается и повторно неоднократно используется.
Данная технология является физиологичной, экономичной, экологически безопасной, приводит к значительному снижению не только стоимости ксенона, но и к увеличению количества ксеноновых анестезий без изменения годового промышленного производства газа.
Показания к применению
Ксенон может быть применен в качестве средства анестезии при различных хирургических операциях, болезненных манипуляциях, снятия болевого приступа и лечения болевых синдромов. Он применяется в масочном или и в эндотрахеальном варианте как в виде моно-наркоза, так и в виде комбинированной анестезии в сочетании с различными внутривенными седативными средствами, наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, нейроплегиками, транквилизаторами, ганглиолитиками и другими средствами.
Практически ксенон может применяться в качестве анестетика в тех же ситуациях, что и закись азота:
в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системой, находящихся в группе высокого риска. в нейрохирургии центральной и периферической нервной системы в особенности при использовании микрохирургической техники когда необходим словесный контакт с пациентом для дифференциации чувствительных и двигательных пучков при операциях на нервных стволах в детской хирургии в масочном и эндотрахеальном вариантах в акушерстве и оперативной гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, расширенные операции в гинекологии, диагностические исследования, обезболивание родов) при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности, с лечебной целью при снятии болевого приступа (при травматическом шоке, при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике), а также при моторной афазии, лечении дизартрии, снятия эмоционального стресса и других функциональных неврологических расстройств. ксенон может быть использован как в варианте моно-наркоза при сохранении спонтанного дыхания, так и в сочетании с различными внутривенными средствами анестезии противопоказаний к ксенону не установлено, однако, применение ксенона в качестве анестетика, возможно лишь при наличии сертифицированной аппаратуры и специалиста врача-анестезиолога-реаниматолога, прошедшего специальную подготовку по «технологии ксенон – сберегающей анестезии»
Материально-техническое обеспечение ксеноновой анестезии
Для проведения ксеноновой анестезии необходимо иметь инертный газ «Ксенон медицинский», соответствующую сертифицированную наркозно-дыхательную аппаратуру с возможностью применения закрытого контура с минимальным газотоком Хе т. е. общим газотоком в период поддержания анестезии не более 1 л/мин. Низкопоточная анестезия (low flow anesthesia) возможна лишь при наличии четырех условий: высокого качества адсорбента СО2, мониторинга концентрации кислорода (FiO2) на канале вдоха, поплавкового дозиметра закиси азота или ксенона начиная с 50 мл/мин и полная герметичность дыхательного контура.
1. «Ксенон медицинский» Ксенон, как средство для наркоза, разрешен к медицинскому применению Приказом МЗ РФ № 000 от 8 октября 1999г. Этим же приказом утверждена инструкция по применению ксенона 8.10.1999г.. Основным производителем «ксенона медицинского» в нашей стране является -Н (г. Сходня, Московская область), которое имеет право на производство и реализацию этого газового анестетика. (Регистрационное удостоверение № 99/363/4 от 8.10.1999г и Лицензию на № 64/0125-Л/02 от 19.12.02). Ксенон отпускается партиями. За партию принимается каждый баллон, где газ находится под давлением в 50 атм. Баллон окрашен в черный цвет, на котором желтыми буквами имеется надпись «Ксенон медицинский». К каждому баллону придается сертификат качества, в котором указывается: наименование продукта, наименование предприятия-изготовителя и его товарный знак, дата изготовления продукта, гидравлический объем баллона (в л), масса баллона до заполнения ксеноном (кг), масса газа в баллоне (кг), объем газа в баллоне (л), результаты анализа ксенона, находящегося в баллоне, с указанием объемной доли содержания ксенона и наличия примесей в нем. Временной Фармакопейной статьей от 8.10.1999 чистота «ксенона медицинского» определена как 99,999%. Таким образом, в России впервые в мире создана нормативно-правовая база для применения ксенона в клинической практике. Такой возможности нет пока в других экономически развитых странах.
2. Для проведения наркоза Хе могут быть использованы наркозные аппараты как отечественного производства «Полинаркон-2П», «Полинаркон-5», так и зарубежного производства такие как: «Ohmeda», «Анемат-8», «Медиморф», «Фабиус», «СА-2»,«Дамека», «Портек», «Акцент». Однако, для
обеспечения ксеноновой анестезии указанными аппаратами необходимо использовать специальную «ксеноновую наркозную приставку» (КНП-01), сконструированную при совместном сотрудничестве кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО, -Н и .
Приставка представлена в виде передвижной стойки, на которой закреплены:
Баллон с ксеноном, редуктор и газонесущий шланг Газоанализатор комбинированный медицинский - ГКМ-02-Инсовт, производства (Санкт-Петербург), обеспечивающий измерение объемных долей в% соотношениях О2 и Хе в диапазонах от 0 до 100% в контуре наркозного аппарата Дозиметр ксеноновый медицинский (ДКМ-01) -Н, обеспечивающий точный расход ксенона от 0 до 6 л/мин и общий расход газа за период анестезии. «Адсорбер» – (производства -Н), обеспечивающий сбор отработанного ксенона за пределами клапана разгерметизации путем адсорбции газа, последующего его очищения и повторного использования.
Все изделия зарегистрированы в Комитете по новой медицинской технике МЗ РФ и ксеноновая наркозная приставка (КНП-01) успешно прошла клинические испытания в ведущих клиниках.
Физико-химические свойства ксенона.
Ксенон, как и все инертные газы V111 группы таблицы Менделеева, состоит из одноатомных молекул, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворяется в воде и очень быстро выделяется из организма через легкие.
Как инертный газ он благороден, никакой биотрансформации в организме не подвергается, не вступает ни в какие химические реакции. Инертность Хе обусловлена насыщенностью внешней электронной оболочки, электронные конфигурации его предельно замкнуты и максимально прочны. Порядковый номер Хе - 54, молекулярный вес - 131,29. Плотность при 0оС и 1 Ата составляет 5,89 кг/м3, что в 4 раза выше, чем у воздуха и в З,2 раза выше, чем у N2О. Растворимость в воде при температуре 37оС составляет 0,085, в масле-1,7. Коэффициент растворимости масло/вода-20.0, у Kr-9,6, у О2-5.0, СО2-1,6.
Значительный интерес вызывают способность Хе при пониженной температуре образовывать с молекулами воды кристаллогидраты: Хе(Н2О)6. Последние относятся к клатратным соединениям, где атомы Хе удерживаются в кристаллической решетке молекулы воды вандерваальсовыми силами. Клатратные соединения не относятся к числу химических соединений, т. к. их образование не сопровождается перераспределением электронов. Это дало теоретическую основу для создания молекулярной теории наркоза, высказанной Полингом, и Миллером 1961г.
С другой стороны ксенон, с учетом его физико-химических свойств, способен изменять агрегатное состояние фосфолипидов, как основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена и обратимо нарушает процесс передачи нервного импульса. В этом отношении механизм действия ксенона полностью соответствует липоидной теории Мейер - Овертона (1901).
Согласно последним исследованиям ксенон ингибирует преимущественно НМДА (N-metil D-aspartat) рецепторы в центральных и периферических нервных структурах проводящей системы и в меньшей степени действует на ГАМК рецепторы. В этой связи, BIS-спектральный индекс ЭЭГ не может быть безупречным критерием глубины седации и анестезии при использовании ксенона.
Основным источником промышленного производства ксенона является воздух, где в 1000м3 содержится 86 см3 ксенона. В России и странах СНГ уровень годового промышленного производства чистого ксенона составляет 1235 м3. Основными поставщиками сырья (криптон-ксенонового концентрата) для -Н, являются крупные промышленные центры металлургической промышленности России,. На производственное базе -Н криптон-ксеноновый концентрат подвергается криогенной ректификации на крупнейшей в мире газоразделительной установке (ГРУ-3), которая обеспечивает получение ксенона высокой чистоты (99,999%).
Фармакодинамика. Фарамакокинетика ксенона
Ксенон относится к газообразным средствам для ингаляционного наркоза. В соотношении с кислородом (60:40,70:30,80:20) он оказывает сильное аналгезирующеее и анестезирующее действие. Через 5-6 вдохов наркотической концентрации ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, чувство онемения и тяжести в ногах, постепенно поднимающиеся снизу вверх, захватывающие кожу живота, груди, шеи, головы. На 2-3 минуте появляется стадия эйфории и психомоторной активности, которая быстро сменяется стадией полной анальгезии и частичной амнезии, затем выключается сознание и наступает стадия анестезии, соответствующая первой хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). В этой стадии в условиях моно-наркоза и при сохранении спонтанного дыхания возможно выполнение хирургических операций без применения наркотических аналгетиков. Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильны. Анальгезия наступает при вдыхании 30-40% смеси. Сознание утрачивается при вдыхании 65-70% смеси с О2. Миоплегия выражена хорошо. Выход из наркоза быстрый. Через 2-3 минуты после отключения газа к пациенту возвращается сознание в полном объеме и приятными субъективными ощущениями. Ксенон более мощный анестетик, чем закись азота. Он в 1,5-2 раза сильнее закиси азота. Его МАК по одним данным равна 50-62%, по другим –71%. У закиси азота - 105%.
Анальгетический и гипнотический эффект ксенона прямо пропорционален его парциальному давлению в крови. В силу низкой растворимости его альвеолярная концентрация очень быстро выравнивается с артериальной и церебральной, что приводит к быстрой индукции наркоза и к утрате сознания. После отключения ксенона, он через 4-5 мин выделяется из организма через легкие в объеме 95%. Остаточная концентрация его быстро снижается, а затем Хе постепенно вымывается из жидких сред организма, сохраняя при этом, более длительную послеоперационную аналгезию, которая свидетельствует еще об одном важном преимуществе ксенона перед закисью азота и другими анестетиками.
Технология ксенон-сберегающей анестезии
Даже при бережном расходе Хе на 2 часовую анестезию потребуется 15-20 литров газа. (75-200 долл). Спрашивается-есть ли реальные пути снижения стоимости ксеноновой анестезии? Да. Есть. Для решения этой практической задачи нами разработана и внедрена в практику ксенон-сберегающая технология, основанная на применении низкопоточной анестезии с методикой рециклинга выдыхаемого ксенона.
Первый компонент этой технологии - малый газоток был в анестезиологии уже известен. Методика низко-поточной анестезии была предложена на Западе более 20 лет назад.(J. Aldretе et all.1978). В России эта технология не нашла широкого применения из-за отсутствия отечественных наркозных аппаратов с малым масштабом делений в ротаметре закиси азота, а также специальных испарителей для жидких анестетиков.
На первом этапе доклинических и клинических исследований ксеноновой анестезии для проведения мало-поточной анестезии нами был использован наркозный аппарат «Полинаркон-2П». При этом ротаметр закиси азота был оттарирован на ксенон. В настоящее время для этой цели специально создана специальная ксеноновая приставка к наркозному аппарату любой конструкции. Вместе с тем, учитывая все возрастающую потребность ЛПУ в новой наркозной технике и внедрения ксеноновой анестезии кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (зав. проф. ) вместе с -Н и немецкой фирмой «Stephan» налаживают производство нового наркозного аппарата, укомплектованного модулями ксеноновой наркозной приставки, для внутреннего рынка России. Первый образец этого аппарата экспонировался на международной выставке «Здравоохранение-2002». Указанный наркозный аппарат обеспечит проведение ксеноновой анестезии по минимальному потоку с небольшим общим расходом ксенона, как одного из важнейших компонентов технологии ксенон-сберегающей анестезии.
Второй компонент технологии ксенон-сберегающей анестезии основан на рециклинге газа. Система рециклинга Хе включает сбор израсходованного выдыхаемого ксенона, хранение, его тонкую очистку и повторное использование. С этой целью нами предложено устройство (адсорбер), которое устанавливается на станине наркозного аппарата и осуществляет адсорбцию выдыхаемого Хе. Мы создали два вида изделия такого рода с различным составом активных сорбентов и разной конфигурацией сорбционных камер, рассчитанных на утилизацию более 300 л сухого газа. (Адсорбер (варианты) Патент. № 000 с приоритетом от 9.07.1999.) и Патент № 000 с приоритетом от 01.01.2001. Выдан 10.03.2003.
При каждой ксеноновой анестезии с применением указанных адсорберов исключается выброс газа в помещение операционного блока и обеспечивается возврат более 85% расходуемого ксенона. После заполнения емкости адсорбер снимается, заменяется другим, а прежний отправлялся на завод, где в производственных условиях осуществлялась высокотемпературная десорбция ксенона и производится его очистка в соответствии с требованиями Фармакопейной статьи. После очистки партия газа и свежий блок адсорбера направлялись обратно потребителю для повторного использования.
Именно на базе такой технологии строится основная стратегия рециклинга, удешевления ксенона и увеличения числа ксеноновых анестезий при неизменном фактическом объеме промышленного производства ксенона.
Если принять во внимание возврат 80-85% израсходованного Хе, то стоимость 2-х часовой анестезии снижается до 20 долл. Таким образом, за счет ксенон-сберегающей технологии, основанной на низкопоточной анестезии и адсорбции выдыхаемого ксенона с последующим рециклингом на базе производственных условий решается у нас в России проблема дефицита и дороговизны ксеноновой анестезии.
При совместном сотрудничестве -Н и кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в России создана структура, которая осуществляет продажу медицинского ксенона с торговой маркой «КсеМед», обеспечивает на договорных условиях утилизацию и рециклинг ксенона и осуществляет подготовку кадров по технологии ксеноновой анестезии.
Методика масочного варианта моно-анестезии ксеноном
Методика моно-анестезии ксеноном состоит в том, что после премедикации и 3-5 минутной денитрогенизации, производится быстрое насыщение организма Хе с высоким потоком (1,5 ЖЕЛ) в течение 1,5 мин под контролем газоанализатора по О2. По достижении хирургической стадии вводится ларингеальная маска и осуществляется поддержание анестезии минимальным газотоком Хе:О2 (70:30). .По указанной методике масочного варианта хирургическая стадия наркоза наступает на 3-4 минуте.
Для поддержания наркоза подача Хе колеблется от 60 до 130 мл/мин. Выдыхаемый Хе не должен попадать в атмосферу операционной, а через клапан разгерметизации направляется в специальный адсорбер, который адсорбирует ксенон в объеме до 300 л отработанного газа. Заполненый ксеноном адсорбер снимается и заменяется новым. Отработанный блок адсорбера направляется на производственную базу -Н для десорбции и дальнейшего очищения. Указанная методика масочной моноанестезии нами запатентована (Патент № 000 от 01.01.2001. с приоритетом от 5.09.1996).
Введение в наркоз можно осуществлять и по более упрощенной методике, которая применяется при наркозе закисью азота. При этом, после денитрогенизации в течение 4-5 мин осуществляется подача смеси (Хе:О2) в соотношении 4:1. При этом фаза насыщения несколько удлиняется и хирургическая стадия наркоза наступает на 6-7 минуте при несколько большем расходе ксенона. При этой методике также необходимы приспособления для утилизации ксенона.
В варианте моно-анестезии было проведены небольшие операции у 36 пациентов (грыжесечение, венэктомии). У большинства больных было гладкое введение в анестезию, особенно после проведения премедикации с включением препаратов из группы бензодиазепинов или транквилизаторов (флормидал 10 мг, мидазолам 15 мг.. Лишь у пациентов с признаками хронического алкоголизма может отмечаться кратковременное возбуждение в виде появления гипертонуса мышц и двигательной реакции,, которые исчезают после увеличения концентрации ксенона или введении седативных средств (седуксен, реланиум) В условиях моно-анестезии выполнялись небольшие операции на поверхности тела в малой хирургии, травматологии, ортопедии, полостные операции в гинекологии, урологии.
В этом варианте ксенон может быть применен в детской хирургии, акушерстве, лечении болевых синдромов, при обработке ожогов, проведении болезненных перевязок, биопсий, в практике интенсивной терапии: при лечении шока, дыхательной недостаточности, при функциональных неврологических расстройствах.
Методика эндотрахеального варианта анестезии
После обычной премедикации, вводного наркоза, интубации, производится денитрогенизация в течение 5-6 мин. 100% кислородом. Затем начинается фаза быстрого насыщения Хе (1,3-1,5 ЖЕЛ данного больного) по контролем FiO2 и по достижении хирургической стадии осуществляется переход на минимальный газоток.
При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:О2 (70:30), поток Хе снижался до 50-100 мл/мин. и оставался до конца операции.
В течение анестезии газонаркотическая смесь стравливалась через клапан разгерметизации и Хе пропускался через адсорбер, где он накапливался после каждой операции. (Патент № 000 от 01.01.2001. с приоритетом от 01.01.2001. Выброс выдыхаемого ксенона в атмосферу операционной недопустим из-за экономических и экологических соображений. Превышение ПДК ксенона в окружающем воздухе свыше 0,5 об%, может привести к неадекватности поведения медицинского персонала.
Общий расход Хе за 2-часовую анестезию составляет около 16-20 литров (90-100 долл). Однако при использовании рециклинга стоимость ксеноновой анестезии снижается при этом до 20 долл.
Приведенные расчеты ориентировочны и учитывали лишь стоимость анестетика. Однако, они показывают, что стоимость ксенона будет не столь уж велика если ее сравнивать с альтернативными вариантами комбинированной анестезии с включением таких средств, как диприван или современных ингаляционных анестетиков (изофлюран, десфлюран, севофлюран), стоимость которых весьма высока.
У ксеноновой анестезии в этом отношении имеется потенциальный резерв снижения стоимости за счет применения способа рециклинга, чего нет у перечисленных анестетиков. Кроме того, окислы закиси азота и радикалы углерода при использовании галогеносодержащих жидких анестетиков, рассеиваются в окружающей среде и представляют экологическую опасность.
Предложенная экологически чистая «безотходная» технология ксенон-сберегающей анестезии позволяет не только снизить стоимость ксенона, но и увеличить число операций за счет рециклинга ксенона и его повторного использования.
Влияние ксенона на организм
Клинические проявления ксеноновой анестезии
При проведении ксеноновой моно-анестезии в масочном варианте у 36 больных (грыжесечениях, венэктомии) мы установили 4 стадии ксеноновой моно-анестезии
Первая стадия - парестезии и гипоалгезии. Появляется с первых 5-6 вдохов смеси Хе:О2 (70:30) и нарастает в течение 1-2 мин. Характеризуется появлением периферической парестезии, онемения кожи, вялости и слабости в ногах, чувства давления в эпигастрии и разлитой тяжести во всем теле. Отмечается шум в ушах, ощущение сдавления головы. Появляется чувство опьянения, дискоординации, покачивания, как в лодке. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерное, кожа теплая сухая, пульс слегка учащен нарастает гипоалгезия. Порог боли увеличивается в 2 раза от исходного.
Вторая стадия - эйфории и психомоторной активности.
Стадия наступает на 3 мин на фоне уже сниженной болевой и висцеральной чувствительности. Отмечается прилив радостных эмоций, ощущения блаженства. Возникает логоррея, желание рассказать о своих приятных ощущениях. Внушаемость сохраняется. Постепенно нарастает скованность, заторможенность, дизартрия. Мышечный тонус повышается. Дыхание углубляется, становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Болевой порог возрастает в 3 раза.
Третья стадия - анальгезии и частичной амнезии.
Появляется на 4-й мин. Характеризуется появлением выраженной анальгезии. Болевой порог не определяется. На болевые раздражения пациент не реагирует. Сознание сохраняется, но наступают провалы в памяти, возникают зрительные образы, нелепые ситуации, нарастает заторможенность, появляется (со слов испытуемых) предчувствие скорой утраты сознания.
Путем снижения концентрации Хе можно пролонгировать стадию анальгезии, сохранить словесный контакт с больным, что раскрывает широкие возможности использования ксенона с лечебной целью, а также для устранения болевого синдрома, проведения операций, когда необходим личный контакт оперирующего хирурга с пациентом.
Четвертая стадия - анестезии (полной анальгезии и амнезии)
Наступает на 5-й мин. Соответствует 1 уровню хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). Сознание утрачивается, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. Зрачки суживаются. Дыхание ритмичное. Тонус мышц снижается, челюсть западает. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая. Пациент не реагирует на хирургическую манипуляцию.
Клиническое течение хирургической стадии ксеноновой анестезии подтверждается данными нативной ЭЭГ в виде появления тета - и дельта ритма.
Наступление хирургической стадии подтверждается также показателями ВIS-спектрального индекса ЭЭГ в диапазонах 40-60%. Однако BIS –индекс не может быть инструментом контроля седации и анестезии в период индукции и выхода из ксеноновой анестезии, поскольку отстает от клинических проявлений наркоза,
Пробуждение больного после выключения Хе наступает через 2 мин, а через 4-5 мин сознание восстанавливается в полном объеме с сохранением гипоальгезии в течение 12-30 мин. Побочных реакций от ксеноновой анестезии не отмечено.
В эндотрахеальном варианте проведено более 116 анестезий ксеноном при различных операциях в общей хирургии, гинекологии, урологии и сердечно-сосудистой хирургии. Изучались при этом различные показатели функциональных систем организма.
Кардиоваскулярная система
Комбинированная анестезия ксеноном обеспечивает удивительно стабильное течение показателей гемодинамики. Ксенон, в отличие от закиси азота, не оказывает кардиотоксического эффекта, не вызывает заметного влияния на периферический сосудистый тонус и фазовую структуру сердечного цикла. При наркозе ксеноном урежается пульс, увеличивается УО, СИ, РЛЖ, нормализуется функция вегетативной регуляции сердечного ритма, не изменяются стандартные показатели ЭКГ. Возбудимость и сократимость миокарда не нарушаются. После ксеноновой анестезии не отмечено появление поздних желудочковых потенциалов, что свидетельствует об отсутствии у него скрытого аритмогенного действия. Ксенон - лучший анестетик для пациентов с компрометированной кардиоваскулярной системой.
Дыхание
Ксенон в условиях моно-анестезии вызывает неравномерное дыхание во второй стадии наркоза по мере углубления наркоза дыхание становится автоматическим, урежается до 12-14 в минуту с несколько увеличенным ДО. Минутный объем дыхания (МОД) при этом сохраняется в пределах исходных значений. Газы крови и уровень оксигенации не нарушаются, автоматизм дыхания не изменяется и чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии сохраняется.
Морфологический состав крови и гемостаз
Ксенон не оказывает существенных изменений морфологического состава и коагуологии крови по сравнению с закисью азота. Отмечается умеренный лейкоцитоз, увеличение моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов без статистически достоверной разницы между анестетиками. При ксеноновой анестезии сохраняется тенденция к гиперкоагуляции. При закиси азота - к гипокоагуляции.
Нейрогуморальный эффект
По данным нейрогуморальных показателей ксенон обеспечивает адекватность анестезии при меньшем в 3-4 раза расходе фентанила по сравнению с рандомизированной группой пациентов, оперированных под комбинированной анестезией N2О+НЛА. При ксеноновой анестезии сохраняется умеренная стресс-реакция, незначительно повышается кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон, отмечена выраженная анаболическая направленность, выразившаяся в статистическом достоверном увеличении СТГ. При этом соотношения СТГ/кортизол и АКТГ/СТГ, указывают на лучшее сохранение защитных сил организма и отсутствие у ксенона признаков токсического действия, чем при анестезии с использованием закиси азота и НЛА. Отмечается небольшое повышение тиреотропного гормона и снижение Т3 и Т4 без статистически достоверных различий между анестетиками:
Хе:02 и (N20:02) +НЛА.
Органный кровоток
Ксенон умеренно повышает мозговой кровоток, улучшает кровоток в печени, почках, создает вазоплегию, что обеспечивает ему хорошие перспективы при критических состояниях в хирургии, травматологии, нейрохирургии.
Метаболизм
Ксенон в максимально допустимой концентрации в клинике и эксперименте не оказывает влияния на углеводный, жировой и белковый метаболизм, показатели КШС и газов крови, ферментный состав крови, ПОЛ. Ксенон полностью оправдывает установившееся мнение о своей «благородности» и химической индифферентности в организме.
Общая и специфическая токсичность
Ксенон не проявляет токсичности ни в остром, ни в хроническом опыте на мелких и крупных животных. Он не обладает тератогенным и мутагенным эффектом, не имеет эмбриотоксического действия, лишен аллергенности и канцерогенности и обладает умеренным иммуностимулирующим действием.
Ксенон экологически чист и безопасен при условии применения низкопоточной анестезии и специального адсорбера для улавливания отработанного ксенона. Он химически инертен, не вступает ни в какие биохимические процессы и выделяется из организма через легкие в неизменном виде. Он не провоцирует злокачественную гипертермию. Имеется достаточно много убедительных данных считать ксенон одним из лучших ингаляционных анестетиков. Он в большей степени удовлетворяет требованиям, которые предъявляют "идеальному ингаляционному анестетику". В практическом плане ксенон должен стать анестетиком выбора, «золотым резервом» при операциях у пациентов с высоким анестезиологическим риском, при которых использование других альтернативных анестетиков связано с опасностьью.
Негативные стороны ксеноновой анестезии
1.Одним из важных негативов ксеноновой анестезии остается его высокая стоимость по сравнению с закисью азота. Использование масочного или эндотрахеального варианта ксеноновой анестезии с обычным газотоком значительно упрощает способ анестезии, но является «расточительной» методикой. Расход Хе более 2 л/мин приводит к резкому удорожанию анестезии и такая методика становится экономически нерентабельной, поскольку расход Хе увеличивается до 120 л /час, что удорожает анестезию (600 долл).
2. Применение ксенона, как и закиси азота, может быть ограничено при операциях на сердце, легких, трахее и бронхах, связанных с пневматораксом, при которых возникает необходимость пользоваться гипероксическими смесями, Нецелесообразно также применять ксенон в условиях негерметичного дыхательного контура (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза)
3..Ксенон, как и закись азота, обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости с нежелательным увеличением их объема (полость кишечника, брюшная полость, воздушные кисты, закрытый пневматоракс, воздушные внутрисосудистые эмболы и пр.)
4..В связи с быстрой элиминацией ксенона из организма по окончании наркоза, он быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен "диффузионной" гипоксии, аналогичной по механизму диффузионной гипоксии, развивающейся после наркоза закисью азота. Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 мин после прекращения подачи Хе применять вспомогательную вентиляцию легких или стимулировать волевые усилия пациента. Это особенно необходимо после проведения масочного варианта анестезии.
5 Ксеноновую анестезию экономически и экологически нецелесообразно применять при использовании полуоткрытого или полузакрытого контуров без применения блоков улавливания. Накопление выдыхаемого ксенона в воздухе не должно превышать ПДК= 0,005% поскольку может вызвать вялость, сонливость, дискоординацию у медицинского персонала операционного блока.
Эффективность используемой методики
Основная цель разработки технологии ксенон-сберегающей анестезии состояла в уменьшении высокой стоимости ксеноновой анестезии с тем, чтобы она нашла более широкое применение в практической анестезиологии. Стоимость 1л Хе составляет в настоящее время 5 долл. При среднепоточной анестезии при полузакрытом контуре и условии соотношения Хе с О2 как 2:1 в час наркоза расходуется 120 л Хе, что составляет (120х5=600 долл.) В таких условиях наркоз Хе становится экономически нерентабельным.
Применение минимально-поточной анестезии ксеноном с использованием рециклинга выдыхаемого ксенона приводит к снижению стоимости ксенона по сравнению со среднепоточной анестезией в 30 раз за счет рециклинга, обеспечивающего возврат более 85% израсходованного Хе. При этом стоимость 2- часовой ксеноновой анестезии составляет не более 20 долл, что приемлемо для обычных городских больниц.
По сводной статистике в России проведено более 300 операций под ксеноновым наркозом в общей хирургии, гинекологии, сосудистой хирургии. Успешно начала проводится ксеноновая анестезия при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Каких либо осложнений не было зафиксировано. Ксенон обеспечивает достаточную анестезиологическую защиту и легко управляем Расчеты показали, что через 2 года при 3- кратном рециклинге с эффективностью 85% может быть увеличено количество ксеноновых анестезий в 8,7 раза. Поскольку в год может проведено более 3 циклов рециклинга одной и той же партии ксенона, общее количество операций под наркозом с использованием Хе может возрасти в 10 и более раз.
Таким образом, минимально-поточная анестезия ксеноном в сочетании с рециклингом успешно решает проблему снижения стоимости ксенона и его дефицитности. Общие запасы ксенона в России при этом условии будут возрастать. Ксенон является лучшей альтернативой закиси азота и займет свое достойное место в современной анестезиологии.
Внедрение технологии ксенон-сберегающей анестезии и активная модернизация существующего парка наркозной аппаратуры в России создадут все предпосылки для внедрения ксеноновой анестезии в широкую клиническую практику. С разработкой ксеноновой анестезии открывается новая и наиболее интересная страница в современной анестезиологии.
Литература:
1., , . монография: Ксенон в анестезиологии (клинико-экспериментальные исследования) .М. .Пульс. 2000. С.300.
2., . Способ регенерации ксенона из газонаркотической смеси наркозных аппаратов и устройство для его осуществления. Патент № 000 от 01.01.2001
3., . Способ проведения анестезии ксеноном по масочному типу. Патент № 000 от 01.01.2001 с приоритетом от 5.09.1996.
4., . Способ проведения анестезии ксеноном по эндотрахеальному типу. Патент № 000 от 01.01.2001 с приоритетом от 01.01.2001.
5..Н. Буров, , В. М,Филиппов.
.Адсорбер (варианты) Патент № 000 с приоритетом от 9.07.1999. .
6., , . Адсорбер. Патент на изобретение № 000 от 01.01.2001, с приоритетом от 01.01.2001
Адрес авторов
Москва.125284
Больница им. , к.14.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО,
Тел...Факс: (0
Проф. , проф. , .
Эксклюзивное представительство в Российской Федерации :
Москва, ул. Новая Басманная д. 23 стр. 1 а
Почта : Москва, а/я 128
Телефоны : (0, ,
E-mail : *****@***ru
Internet : http://trimm. ru
|
