Транскультуральные перспективы художественного творчества душевнобольных и его влияние на современную психиатрическую практику (стр. 1 )

Транскультуральные перспективы художественного творчества душевнобольных и его влияние на современную психиатрическую практику

Transcultural Perspectives on Psychiatric Art and Creativity and Its Consequences for Psychiatry

Ганс-Отто Томашофф (Hans-Otto Thomashoff)

Данный материал был представлен на симпозиуме по психопотологической экспрессии, организованном в рамках европейского психиатрического конгресса в Мадриде в октябре 2001 г. К конгрессу была приурочена выставка работ психиатрических пациентов из Европы и Африки, подготовленная секцией искусства и психиатрии Всемирной психиатрической ассоциации.

This paper was presented at the Symposium on psychopathology of expression, European Congress of psychiatry in Madrid, October, 2001. The Congress was accompanied by an exhibition of psychiatric art comprising artworks by patients from Europe and Africa and arranged by the section of psychopathology of expression, World Psychiatric Association.

История психиатрии красноречиво свидетельствует о наличии у пациентов потребности в художественном творчестве, связанной с феноменом «психиатрического искусства» и характерным для него особым изобразительным стилем (наиболее ярко проявляющимся у больных шизофренией). В связи с этим нельзя не упомянуть имен
Г. Принсхорна (Prinzhorn 1922) и Л. Навратила (Navratil 1965, 1969), которые одними из первых обратили внимание на феномен «психиатрического искусства». Современные искусствоведы также соглашаются с постулатом о существовании подобного искусства, который, несмотря на многочисленные попытки определения «шизофренического стиля» (Navratil 1965, 1969, Rennert 1975), ни разу не был подтвержден.

Каким же образом можно подтвердить или опровергнуть предположение о существовании такого стиля? Если особый «шизофренический стиль» действительно существует, он в значительной мере должен быть независим от культурного окружения. Поэтому, для того чтобы подтвердить или опровергнуть его наличие, следовало бы провести интеркультуральное сравнительное исследование творчества психиатрических пациентов. Одной из попыток такого рода можно считать предпринятое в рамках данной выставки сравнение художественных работ психиатрических пациентов из Африки и Европы. Существуют ли какие-либо черты сходства между художественными работами пациентов, представляющих эти две культурные традиции? И если они, действительно, существуют, то в чем они состоят? С другой стороны, существуют ли культурно специфические признаки в творчестве европейских и африканских пациентов, характеризующие их как представителей той или иной культуры, в которой они выросли?

Художественные работы всех психически больных действительно характеризуются некоторыми общими признаками, на которых я бы хотел далее остановиться. Однако я прежде всего хотел бы подчеркнуть значимость культурного окружения, накладывающего свой отпечаток на симптомы психического заболевания и их восприятие окружающими больного людьми. В рамках проходившего в прошлом году юбилейного конгресса Всемирной психиатрической ассоциации я председательствовал на одном из симпозиумов, на котором психиатр с Берега Слоновой Кости рассказывал о том, что в его культуре больные шизофренией обычно выбираются на роль исполнителей сакральных танцев. Они воспринимаются окружающими не как больные, но как играющие важную в обществе роль и заслуживающие всеобщего уважения. Для меня как представителя западной культуры с характерными для нее представлениями о психических заболеваниях подобное отношение к больным шизофренией является совершенно необычным. Я был удивлен ничуть не меньше, когда услышал выступление еще одного психиатра — на это раз из США — рассказавшего о деятельности открытой им клиники для лиц с сексуальными аддикциями. Мне было бы трудно представить себе, как это понятие могло бы использоваться, например, в Париже и, тем более, в таком государстве как Берег Слоновой Кости.

Я все больше убеждаюсь в том, что все те представления, которые характерны для психиатрии, культурально обусловлены, и все наши попытки определить четкие границы психических заболеваний и механизмы их развития являются ни чем иным, как отражением нашего стремления защитить себя от тех переживаний и форм опыта, которые отличны от наших собственных. В то же время, их отличия от привычных для нас переживаний и форм опыта заключают в себе значительный потенциал для преодоления стигматизации тех, кого мы признаем психически больными.

Не менее важной мне представляется необходимость в адекватном понимании потребностей тех, кто обращается к нам за помощью. Если мы поймем их переживания, мы сможем преодолеть страх и сможет ответить на их нужды, и в этом случае творчество этих людей может стать языком в нашем общении с ними.

Мне бы сейчас хотелось обратиться к тем работам, которые экспонировались на выставке в Гамбурге. Я считаю, что она могут помочь нам осознать динамический характер изобразительного творчества больных шизофренией, и то, что оно в определенной мере универсально, иными словами, мы сможем найти образцы подобного творчества как в Европе, так, например, и в Африке.

Анализ переживаний больных шизофренией позволяет заключить, что это заболевание характеризуется дезинтеграцией познавательной деятельности и выраженной экзистенциальной тревогой, которая часто доминирует в клинической картине. При этом формируется порочный круг, когда дезинтеграция вызывает тревогу, а тревога, в свою очередь, усиливает дезинтеграцию. В работах Яны Тумангеловой из Болгарии и Петера Рейшела из Австрии мы можем видеть, как фигуры людей постепенно начинают утрачивать свою структуру. Их изображения словно «расплавляются» и утрачивают многие важные детали. При их восприятии мы даже можем ощутить страх дезинтеграции. То же самое характерно для работ Рея Илюмока из Нигерии. Сходство симптомов заболевания у больных шизофренией из разных стран находит отражение в том, что их художественная продукция, независимо от их культурного опыта, также имеет определенные черты сходства.

Попытаемся однако пойти дальше и сравнить несколько картин одного и того же автора. Антон Блитзштейн из Австрии создал свои работы в разное время, находясь при этом в разном состоянии. Первая его картина свидетельствует об активно протекающем процессе дезинтеграции, что отражается в расплывчатости черт лица персонажа на портрете. Вторая и третья картины, написанные Антоном Блитзштейном спустя два года, характеризуются более четким изображением. На этих картинах мы видим изображения «лунных телят» (выражение самого художника). Он объяснил, что эти существа регулярно его посещают в период полнолуния, и выразил сожаление, что у него не было под рукой фотоаппарата, поэтому ему пришлось их рисовать, вместо того, чтобы сфотографировать (Thomashoff & Naber 1999). Он также сказал, что психиатры ему не верят, что свидетельствует о том, что они сумасшедшие. Они все воспринимают совершенно наоборот.

Если сравнить формальные особенности первого и последнего изображений, можно заметить, что более позднее изображение характеризуется более четкой структурой. Состояние автора работ в период создания более поздних изображений характеризовалось большей стабильностью. Бред, связанный с предположением автором работ того, что его посещают некие существа, позволил ему объяснить то состояние страха и дезинтеграции, которое он переживал в прошлом, что способствовало стабилизации его эмоционального состояния и, в свою очередь, привело к замедлению дезинтеграции. Тем самым, порочный круг был разорван, Бредовая продукция способствовала снижению тревоги и психологической защите пациента. Сколь часто однако в психиатрической практике нам приходится констатировать наличие резистентного к лечению бреда. Возможно, это в какой-то мере связано с тем, что бред является не ядерным симптомом болезни, но, скорее, защитным механизмом, позволяющим больным справиться с психотической тревогой. Это означает, что для того, чтобы избавить больного от бреда, мы должны, прежде всего, нейтрализовать тревогу.

Очевидно, что это возможно далеко не всегда, но Бенедетти, в частности, показал, что именно это может быть основной задачей психотерапевтической работы с психиатрическими пациентами (Benedetti 1999). Он предлагает пациенту создать какой-нибудь рисунок, затем копирует его, тем самым демонстрируя пациенту свою готовность принять его взгляд на мир. Благодаря этому пациент более не чувствует себя одиноким, и необходимость в использовании бреда в качестве основного средства защиты от психотической тревоги сама собой исчезает.

В работах Илюмока мы также можем видеть, что более поздние изображения характеризуются большей устойчивостью и связаны с образом некого всемогущего божества. Этот образ помогает пациенту объяснить свои переживания и защищает его от тревоги.

К сожалению, попытки остановить или замедлить шизофренический процесс путем активизации защитных механизмов пациента или путем использования биологической терапии или тех или иных методов психотерапии эффективны далеко не всегда. Очень часто дезинтеграцию остановить бывает невозможно, результатом чего является растущая дизадаптация пациента. Это находит отражение в художественной продукции.

Мы также можем отметить параллели между художественной продукцией психиатрических пациентов из разных стран. Многие «классические» образцы творчества психиатрических пациентов характеризуются стилистической монотонностью, что отличает их от художественной продукции здоровых лиц, придает им оригинальность и отражает измененное восприятие реальности. Навратил (Navratil 1965, 1969) перечисляет некоторые наиболее характерные стилистические особенности художественных работ больных шизофренией. Реннерт (Rennert 1975) расширил список данных особенностей. Если мы, например, обратимся к работам Клаудио Уливери, который все время рисует пирамиды разного цвета, заполняя их изображениями все пространство холста, или к орнаментам, созданным Антоном Мюллером, мы сможем увидеть все эти особенности. Те же самые признаки свойственны представленной на этой выставке художественной продукции африканских художников, например, работам анонимного автора из Марокко, а также рисункам Саймона Соха из Бенина, все время рисующего бутылки.

Все эти работы можно рассматривать как свидетельство в какой-то мере упрощенного, но, в то же время, оригинального восприятия окружающего мира, характерного для хронически больных шизофренией. Они отражают их потребность в целостном восприятии реальности, даже в тех случаях, когда прежние образы окружающего мира характеризуются фрагментарностью. Если исходить из того, что творчество связано с переструктурированием представлений, разрушение существующей системы восприятия окружающего мира диктует необходимость в ее переструктурировании, что по сути является творческим процессом. Это объясняет, почему Навратил и другие авторы рассматривают шизофренический процесс как потенциально творческий, и почему Хорробин считает, что больные шизофренией характеризуются тонкой психической организацией.

Если мы теперь попытаемся объяснить все эти факты в рамках единой концепции шизофренического процесса, связав их с особенностями художественной продукции больных, то придем к следующему представлению. Дезинтеграция познавательных процессов и связанная с ней экзистенциальная тревога взаимно усиливают друг друга, что ведет к развитию панического состояния. Это отражается в разрушении образов в художественных работах пациентов. Различные формы объяснения больными своих переживаний, включая бредовую продукцию, способствуют разрушению порочного круга. То, что окружающие трактуют как бред, на самом деле позволяет больным увидеть в своих переживаниях и художественных работах смысл. Переживаемое ими при этом субъективное облегчение выражается в том, что их восприятие становится более целостным, а изображения начинают характеризоваться более четкими формами. Если же патологический процесс продолжается, и бредообразование перестает защищать больного от экзистенциальной тревоги, его взаимодействие с окружающим миром становится все более ограниченным, что отражается в возрастающей монотонности изобразительного стиля.

Таковы наши наиболее общие соображения, связанные с психологией художественного творчества при психических заболеваниях. Можно предположить, что некоторые особенности художественной экспрессии больных будут отражать те аспекты их психического функционирования, которые имеют транскультуральный характер, а именно некие базовые характеристики шизофренического процесса, которые можно наблюдать у больных с различным культурным опытом и которые, по всей видимости, связаны с особенностями передачи информации на уровне синапсов. В то же время содержание художественной продукции может при этом быть связанным с культурным опытом пациентов и в значительной мере определяется структурой протеинов как основных носителей информации на уровне долговременной памяти. Хотя оба эти аспекта информационного обмена взаимосвязаны, можно предположить, что первый из них в большей степени чувствителен к фармакотерапевтическим воздействиям, а второй — к психотерапии. Если это предположение верно, то как же можно объяснить то, что психотерапия может быть эффективной при психозах? Я полагаю, что это можно объяснить тем, что далеко не все психозы связаны с шизофреническим процессом. Некоторые из них могут являться следствием глубокого психодинамического кризиса, своеобразными «психодинамическими психозами», если можно так выразиться. Это может объяснить то, что при некоторых психозах психотерапия является достаточно эффективной формой лечения, в то время как в других случаях для достижения лечебного эффекта может потребоваться фармакотерапия. Это также объясняет, почему в некоторых случаях заболевание бывает связано с дезинтеграцией познавательных процессов (главным образом при шизофрении и некоторых органических заболеваниях головного мозга), что отражается в художественной продукции пациентов. Надеюсь, что изучение особенностей функционирования мозга человека при психических заболеваниях в недалеком будущем поможет подтвердить или опровергнуть данные предположения.

Какие же формы психотерапии при психических заболеваниях могут быть использованы в связи с вышесказанным? Мы живем в постмодернистском обществе, характеризующемся выраженными деконструктивистскими тенденциями и деидеологизацией общественного сознания. Основным критерием жизнеспособности того или иного метода психотерапии является то, насколько он может быть эффективен. Если метод оказывается неэффективным, то нет никакого смысла сохранять ему приверженность. Критерием же эффективности метода является субъективное благополучие клиентов и качество их отношений с окружающими. Мне представляется, что современная психотерапия должна быть биологически обоснованной, но, в то же время, дополняться психодинамической и социально-конструктивистской теориями и быть прагматически ориентированной. Если будет показано, что фармакотерапия психических заболеваний является эффективным методом лечения, она должна применяться. Однако, как было отмечено выше, ее эффективность связана, главным образом, с воздействием на нарушения на уровне синаптической передачи информации. Если же то или иное психическое заболевание связано с преимущественными нарушениями на уровне структуры протеинов, определяющих долговременное сохранение информации, более эффективной может быть психотерапия, ориентированная на изменение и развитие системы отношений пациента, причем такая психотерапия должна принимать во внимание коммуникативные особенности пациента и предполагать использование вербальной, сенсомоторной, художественной или музыкальной экспрессии. Восприятие пациентом себя и окружающего мира может быть изменено в результате его освобождения от раннего травматичного материала. Использование тех или иных форм и методов психотерапии с этой целью в значительной степени должно определяться культурным окружением, в связи с чем мы должны обратить особое внимание на то, не связано ли использование того или иного метода диагностики и лечения с возможностью стигматизации больных, и поддержтвать развитие социально-сенситивных концепций психотерапии.