На правах рукописи
Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста
14.00.27 Хирургия
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2009
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «18 » февраля 2009 г. в 10 час.
на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»
.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»
Автореферат разослан « 14 » февраля 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Проблема лечения острого холецистита является одной из наиболее актуальных в современной хирургии, в связи с увеличением распространенности данной патологии, неудовлетворительными результатами лечения и значительными экономическими потерями ( и соавт., 2002; , 2002; , 2002; и соавт., 2006; Watters J. M. et al., 1996).
Трудности лечения объясняются увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний многих органов и систем в стадии суб - и декомпенсации ( и соавт., 2005; и соавт., 2006; Montori А. et al., 2000; Brunt L. M. et al., 2001; Pessaux Р. et al., 2001; Chau С. Н. et al., 2002), особенностями течения заболевания, обусловленными возрастными изменениями организма, снижением компенсаторных и резервных возможностей, отсутствием единых взглядов в выборе адекватной хирургической тактики ( и соавт., 2002; и соавт., 2002; и соавт., 2005; Leardi S. et al, 2001; Pavlovs'kyi М. Р. et al., 2001).
Послеоперационная летальность при остром холецистите, несмотря на очевидные успехи в диагностике, широкое внедрение минимально травматических хирургических технологий, применение современных антибактериальных препаратов, у данной категории пациентов достигает 12,5 - 20%, а у лиц старше 80 лет - 60% ( и соавт., 2000; и соавт., 2002; и соавт., 2003; и соавт., 2005; и соавт., 2008).
Недостаточная эффективность антибактериальной терапии, используемая в комплексном лечении больных острым холециститом, нередко обусловлена обнаруживаемыми антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, изменяющейся фармакокинетикой антибактериальных препаратов, низкой их биодоступностью в очаги инфекции, внутриклеточной персистенцией микроорганизмов, затрудняющих их элиминацию (, 1990; и соавт., 2006; , 2007; и соавт., 2007; Leonardo M. R. et al., 2002; Wilson M. A., 2003; D`Costa V. M., 2006).
В Оренбургской медицинской академии разработан новый бактериальный препарат споробактерин, представляющий собой живую культуру штамма Bacillus subtilis 534 (депонированного во Всесоюзной коллекции микроорганизмов под номером В 1666 Дм), эффективность которого в лечении хирургических инфекций доказана работами и соавт. (1996), (1998), (1999), (2000), (2002). Установлено, что бактерии входящие в состав биопрепарата, способны проникать через неповрежденные слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и очаг повреждения, и выделять антибиотик белковой природы широкого спектра действия, протеолитические ферменты, иммуномодулятор ( с соавт., 1988). Однако материалов, касающихся использования пробиотика у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите, в доступной нам литературе мы не встретили. Это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста путем применения живого бактериального препарата (споробактерина).
Задачи исследования
1. Определить лечебную эффективность споробактерина у лиц пожилого и старческого возраста при комплексном консервативном лечении, перенесших декомпрессивную холецистостомию и холецистэктомию при остром холецистите.
2. Сопоставить клиническую эффективность споробактерина и антибиотиков у изучаемых больных в послеоперационном периоде.
3. Провести сравнительный анализ динамики цитологических показателей стенки желчного пузыря у больных с декомпрессивной холецистостомой на фоне лечения споробактерином и традиционными антибиотиками.
Научная новизна исследования
По результатам комплексного клинического, бактериологического и цитологического исследований впервые научно обосновано применение живого бактериального препарата у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите.
Применение живого бактериального препарата споробактерина жидкого показало его эффективность в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. По своей антибактериальной активности он не уступает антибиотикам, при этом не вызывает нежелательных побочных реакций.
Выявлена высокая информативность лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса резистентности организма и индекса сдвига лейкоцитов крови в оценке воспалительного процесса, эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма у пациентов с острым холециститом пожилого и старческого возраста.
Наибольшая эффективность лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста достигается при применении споробактерина и чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем.
Научно - практическое значение
Применение пробиотика споробактерина жидкого уменьшает частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сокращает время стационарного лечения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Показано, что использование данного препарата в комплексном лечении способствует ранней ликвидации явлений интоксикации и нормализации ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма.
Показано, что использование споробактерина и декомпрессия желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомы под ультразвуковым контролем снижают показания к оперативному лечению при остром холецистите данной категории больных.
Исследование цитограмм, полученных прижизненно с отпечатков слизистой желчного пузыря, позволяет контролировать эффективность лечения острого холецистита и, соответственно, повысить знания врачей хирургов в области цитологической характеристики динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.Назначение лекарственного препарата споробактерина жидкого является эффективным методом лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. При применении этого пробиотика в комплексной терапии, по сравнению с антибиотикотерапией, реже возникают послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения после холецистостомии и холецистэктомии, сокращаются сроки стационарного лечения. Наряду с этим, пробиотик способствует коррекции ряда показателей эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма, не дает побочных реакций и осложнений при его назначении через рот.
2.Декомпрессия желчного пузыря путем чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем и лечение споробактерином снижают показания к хирургическому лечению острого холецистита и летальность, сокращают сроки стационарного лечения.
Внедрение результатов исследования
Практическая ценность исследования подтверждается внедрением результатов и использованием сформулированных предложений в практику хирургических отделений муниципальной городской больницы №1 г. Новотроицка Оренбургской области и муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Оренбурга.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на региональных и межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург - 2004, 2005, 2006, 2008; Бугуруслан – 2004, 2006, 2007; Екатеринбург – 2005; Киров – 2006; Москва - 2007) и I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006). Результаты исследований отражены в 17 печатных статьях, 4 рационализаторских предложениях. Подготовлено информационное письмо для распространения полученных результатов в лечебно-профилактических учреждениях Оренбургской области.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования и главы собственных исследований, состоящей из трех разделов, заключения, выводов, практических предложений и списка литературы, включающего 251 источник, в том числе 173 работы отечественных и 78 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками (1 схема, 8 диаграмм).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование включено 456 пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом, лечившихся в хирургическом отделении 1 муниципальной городской больницы г. Новотроицка за период годы. Средний возраст больных составил 71,5 ± 6,7 лет, из них мужчин было 122, женщин - 334. Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту
Группы больных | Пол | Возраст, лет | ||||
муж | жен | 60 - 69 | 70 - 79 | 80 и старше | Всего больных | |
Основная | 49 | 129 | 95 | 64 | 19 | 178 |
Контрольная | 73 | 205 | 146 | 115 | 17 | 278 |
Итого: | 122 | 334 | 241 | 179 | 36 | 456 |
Позже 24 часов госпитализировано ,15%) пациентов. Через двое и более суток от начала заболевания поступили ,73%) больных.
В число исследуемых не включены пациенты, которые поступили на лечение с явлениями перитонита и были оперированы через 2-3 часа с момента госпитализации.
Из числа госпитализированных у 56 больных на фоне обтурационного холецистита выявлен холедохолитиаз, у 25 – стриктура дистального отдела холедоха, у 63 - интерстициальный панкреатит, у 36 пациентов их сочетание.
У каждого пациента наблюдалось от 2 до 7 сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца диагностирована у ,6%) пациентов, гипертоническая болезнь - у %), постинфарктный кардиосклероз – у ,8%), мерцательная аритмия - у,5%) пациентов, церебросклероз и последствия мозговых инсультов - у ,6%), хронические неспецифические заболевания легких – у ,6%),
сахарным диабетом страдали ,4%) пациента, ожирением III и IV степени – ,7%), что соответствует данным авторов ( и соавт., 2005; и соавт., 2006).
По классификации ASA (Американского общества анестезиологов) в основной группе у,5%) больных степень операционного риска соответствовала второму классу, у ,96%) - третьему классу и 8 (4,5%) - четвёртому классу. В контрольной группе распределение больных согласно классификации АSА было следующим:,1%) больных отнесены ко второму классу тяжести состояния организма, ,3%) - к третьему и 10 (3,6%) - к четвёртому классу.
В зависимости от способа антибактериального лечения исследуемые разделены на 2 группы (рис. 1), достоверно не отличающиеся по возрасту и половому признаку, основной и сопутствующей патологиям, по тяжести состояния пациентов.
178 больным основной группы, в составе комплексной терапии в качестве антибактериального средства, применялся препарат «Споробактерин жидкий» внутрь по 15 капель (5 млрд. микробных тел) 3 раза в сутки в течение всего срока лечения. В это время антибиотики не применялись. При отсутствии эффекта от лечения 122 пациентам этой группы дополнительно выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХЦС) под ультразвуковым контролем (УЗК).
Показанием к выполнению ЧЧХЦС являлись наличие у больного острого обтурационного холецистита, безуспешность ликвидации блокады желчного пузыря консервативными мероприятиями в течение 6-24 часов и отсутствие признаков гангренозного холецистита, подтвержденных ультразвуковым исследованием (УЗИ). ЧЧХЦС выполнялась под местной анестезией в условиях операционной по стандартной методике с ультразвуковым наведением.
В контрольной группе 278 пациентам в составе комплексной терапии применяли комбинированное парентеральное введение двух антибиотиков — одного из ß-лактамной группы цефалоспоринового ряда (цефазолин по 1,0 г 3 раза в сутки) и
|
Рисунок 1. Схема исследования
другого антибиотика из группы аминогликозидов (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки). Антибиотики преимущественно (99,1% случаев) вводили внутримышечно. При отсутствии положительного результата 118 больным выполнена ЧЧХЦС и 73 пациентам осуществлена холецистэктомия.
В процессе динамического наблюдения из числа больных, которым выполнялась ЧЧХЦС, в срочном порядке через 3-5 суток лечения были оперированы в основной группе -,5%) и в контрольной группе -,3%) пациентов.
Для оценки значения ЧЧХЦС в комплексном лечении острого холецистита проведен сравнительный анализ результатов лечения 37 пациентов из 118 - контрольной группы, получавших комплексную, консервативную терапию с применением антибиотиков и ЧЧХЦС, с результатами лечения 73 больных этой же группы, которым холецистэктомия выполнена после безуспешной консервативной терапии также с применением антибиотиков (рис. 1).
Всем больным, наряду с общепринятыми физикальными методами, проводились лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, свертывающей системы крови (протромбиновое отношение, протромбиновое время, фибриноген), автоматическим биохимическим анализатором (А-25, Испания) определялись содержание в сыворотке крови белков, глюкозы, калия, натрия, кальция, хлора, билирубина, мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ. Рентгенологические исследования органов груди и живота осуществляли аппаратом «АПЕЛЕМ» с дистанционно-управляемым стволом-штативом «ВАSSARA» и системой цифровой обработки изображения Flash 1500 (Франция). УЗ-исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства проводилось на ультразвуковой диагностической системе Lodgiq 500 фирмы "General Electric" (USA) с помощью конвексного датчика с частотой излучения 3,5 МГц в режиме реального времени. Первые 5 суток консервативного лечения УЗИ выполнялось ежедневно, затем - на 6 – 7 сутки, 8 – 10 сутки и перед выпиской. Всего выполнено - 2958 исследований.
Оценку развития воспаления в стенке желчного пузыря, его формы и размеров, состояния стенки, паравезикальной области, допплерографических параметров кровотока в сосудах стенки желчного пузыря наряду с традиционным методом проводили по разработанному способу прогнозирования воспалительного процесса и контрольно – динамическому ультразвуковому критерию регрессии воспаления ультрасонографических признаков острого холецистита (Рац. предл. № 000 и Рац. предл. № 000 от 11.09.08г., выданные ОрГМА).
Всем больным проводилась ЭКГ, измерялись диурез и температура тела, по показаниям - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Степень эндотоксикоза определяли с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Кальф-, 1941). Колебание лейкоцитарного индекса интоксикации, по данным и соавт., (2003), и соавт., (2007) соответствует изменениям клинической картины, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и достоверно отражает тяжесть воспалительного процесса в желчном пузыре, особенно на фоне антибактериальной терапии в послеоперационном периоде и нечеткой симптоматике. В норме этот показатель равен (1,0 ± 0,6).
В качестве критерия, позволяющего оценить степень устойчивости организма к возможному развитию инфекционных осложнений в зависимости от возраста и значения ЛИИ больного, применялся индекс резистентности организма (ИРО) (, 1987; и соавт., 1998). В норме величина этого показателя более 100. Снижение показателя зависит от тяжести патологии. Нормализация его свидетельствует о благополучном течении заболевания. ИРО рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:
Л
ИРО = ————
В × ЛИИ
В - возраст больного, Л - количество лейкоцитов крови (тыс. в 1 мл), ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.
Как маркер реактивности организма при остром воспалении использовался индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), который не зависит от содержания лейкоцитов в крови (норма 1,96 ± 0,44). ИСЛК изменяется при перераспределении содержания гран3 ).
Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) рассчитывался в относительных единицах по данным лейкоцитарной формулы:
( Vvэ + Vvб + Vvн)
ИСЛК = ———————————
(Vvм + Vvл)
Где: Vvэ, Vvб, Vvн, Vvм, Vvл - процентное содержание эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов крови.
Оценка эффективности лечения воспалительного процесса в стенке желчного пузыря осуществлялась посредством цитологических исследований отпечатков со слизистой желчного пузыря (Рац. предл. № 000 от 01.01.2001, выданное ОрГМА). Отпечатки получали через холецистостому по разработанному способу (Рац. предл. № 000 от 01.01.2001г., выданное ОрГМА). С помощью УЗ-исследования в слизистой желчного пузыря определялся участок с наибольшими воспалительными изменениями, где делали 2-3 отпечатка. Исследование мазков после окраски гематоксилином Майера, эозином и нитрофуксилином по Ван-Гизону проводилось с помощью светового микроскопа (х90). Заключение проводилось по отпечаткам, полученным с мест наибольших воспалительных изменений слизистой желчного пузыря. Ранее подобные исследования не проводились.
Результаты исследования отпечатков слизистой желчного пузыря пациентов, получавших споробактерин, сравнивались с показателями больных, лечившихся традиционно с применением антибиотиков. Всего исследовано 194 пациента, изучено 462 цитограммы.
Пузырная желчь для бактериологического исследования забиралась через холецистостомический дренаж в течение 8-10 дней до выздоровления пациента. Микробиологическое исследование желчи (выделение и идентификация микрофлоры и определение чувствительности к антибиотикам) осуществлялось согласно инструкции к приказу МЗ РФ № 000 от 22.г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ» и дискодиффузным методом (, 1982). Каждому обследованному пациенту проводилось не менее 2 исследований. Всего выполнено 242 исследования. При изучении антибиотикочувствительности возбудителей использовано 19 антибиотиков.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью ПЭВМ IBM PC Pentium IV (1800мгц) и программного обеспечения Windows ХР, Word, Excel 5.0 и Statistics for Window IBM, критерия t Фишера - Стьюдента, критерия χ2 («хи-квадрат»). Различия считались достоверными при значениях p<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Сравнительная оценка эффективности споробактерина при комплексном, консервативном лечении острого холецистита.
В момент госпитализации у пациентов обеих групп содержание лейкоцитов в периферической крови было повышенным у 83,8%. В обеих группах отмечалось угнетение лимфоцитарного ростка крови, что проявлялось пониженным уровнем показателей лимфоцитов крови, до 14,1 ± 0,56 в основной и 13,9 ± 0,47 в контрольной группах (р>0,05). Уровень АЛТ, по сравнению с верхней границей нормы, увеличивается в 5 раз, ЛИИ - более чем в 3 раза, ИСЛК - в 1,9 раза, снижение уровня ИРО – в 1,7 раза (табл. 2). Концентрация мочевины, креатинина, билирубина возрастала в 1,5 - 2 раза. Степень этих изменений зависела от длительности заболевания, распространенности и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре. Изменения в клинико-лабораторных показателях, у пациентов обеих клинических групп свидетельствовали об истощении функций внутренних органов на фоне выраженного воспалительного процесса при остром холецистите и позволяют говорить о снижении резистентности организма больных пожилого и старческого возраста и, как следствие, снижении адаптивных возможностей организма пациентов с острым холециститом, что согласуется с данными , (2003), и соавт. (2007).
При успешном лечении у больных основной группы, температура тела приходила к нормальным цифрам преимущественно через 2,2 ± 0,2 суток лечения и к исходу четвертого дня сохранялась лишь у 12,6%. У пациентов контрольной группы нормализация температуры тела наступала в более поздние сроки: у 56,6% больных - через 4,3 ± 0,3 суток, у 43,4% - через 5 - 6 суток.
На 3 сутки лечения - число лейкоцитов в периферической крови в испытуемой группе снижается до нормы, в то же время в контрольной группе пациентов, принимающих антибиотики, нормализация показателя наступает только на 5 - 6 сутки. Различие показателей количества лейкоцитов в группах сравнения становятся статистически достоверными в конце 2 суток лечения (р<0,01), с высокой степенью различий на 3 - 5 сутки (р<0,001). Средние сроки нормализации лейкоцитарной формулы у пациентов основной группы составили 4,2 ± 0,18 дня, против 5,8 ± 0,26 дня (р < 0,05) в группе контроля.
Анализ динамики ЛИИ свидетельствует о ранней его нормализации у пациентов основной группы и, соответственно, более быстром снижении эндотоксикоза у больных, получавших бактериальный препарат. На 2-3 сутки показатель ЛИИ снизился по сравнению с первоначальным уровнем на 38,1% (р<0,001), 4 - 5 сутки – на 49,8% (р<0,001), 6 - 7 сутки – на 56,3% (р<0,001) и достигает физиологического уровня на 8 - 9 сутки.
Несколько иная динамика ЛИИ наблюдается в контрольной группе: на 2-3 сутки лечения его уровень снижается лишь на 15,2% при отсутствии статистической достоверности (р>0,05), 4 - 5 сутки – на 36,2% (р<0,01) и 6 - 7 сутки – на 46,8% (р<0,001). На 8 - 9 сутки показатель ЛИИ остается еще выше нормы (1,73 ± 0.07). Нормализация его происходит только насутки. То есть, снижение уровня ЛИИ в группе больных, получающих споробактерин, происходит более быстрыми темпами и различия становятся достоверными уже со 2 дня лечения, сохраняясь до 7 суток (р<0,01).
Таблица 2.
Динамики ЛИИ, ИРО и ИСЛК в испытуемой и контрольной группах в зависимости от срока лечения острого холецистита (М±m)
Показатели | Группы больных | Сроки наблюдения, сутки | |||||
1 | 2-3 | 4-5 | 6-7 | 8-9 | 10-13 | ||
Лейкоцитарный индекс интоксикации | основная (n=178) | 3,91± 0,34 | 2,42± 0,16 *** | 1,96± 0,15 ** | 1,71± 0,07 ** | 1,64± 0,19 | 1,54 ± 0,37 |
контрольная (n=278) | 3,95± 0,41 | 3,35± 0,11 | 2,52± 0,17 | 2,1± 0.08 | 1.73± 0.07 | 1.59 ± 0,21 | |
Индекс резистентности организма | основная (n=178) | 59,17± 4,35 | 97,82± 6,76 * | 143,47± 7,89 ** | 187,96± 9.18 *** | 207,25± 15,13 ** * | 2206,11± 19,17 |
контрольная (n=278) | 58,67± 6,84 | 74,18 ± 9,42 | 102,75 ± 8,23 | 139,67± 7,12 | 166,43 ± 6,77 | 208,86± 12,54 | |
Индекс сдвига лейкоцитов крови | основная (n=178) | 3,86± 0,31 | 2,71± 0,35 * | 2.27± 0,18 ** | 1,89 ± 0,07 ** | 2.01± 0,11 | 1,84 ± 0.94 |
контрольная (n=278) | 3,79± 0,27 | 3,61± 0,22 | 3,34± 0,29 | 2,31± 0,08 | 2,13 ± 0,06 | 2.09 ± 0,13 |
*р<0,05; **р<0,01; *** р<0,001 - статистическая достоверность различий в группах сравнения.
Оценка степени устойчивости организма пациентов к возможному развитию инфекционных осложнений, проведенная с помощью критерия ИРО свидетельствует, что восстановление его физиологического уровня наступает в результате действия бактериального препарата споробактерина через 2-3 дня лечения (р<0,05). Через 4-5 суток показатель ИРО достигает 143,47± 7,89 (р<0,001) от исходного уровня, через 6 - 7 суток - 187,96 ± 9.18 (р<0,001) и 8 - 9 суток - 207,25 ± 15,13 (р<0,001). В то же время при лечении антибиотиками восстановление физиологического уровня критерия наступает только на 4 - 5 сутки (р<0,001), не достигая аналогичного показателя в основной группе на 28,4% (р<0,001). Подобная тенденция наблюдается в последующий период лечения: через 6 - 7 дней – на 25,7% (р<0,001), через 8 - 9 – на 19,7% (р<0,05). Лишь насутки лечения антибиотиками показатель ИРО соответствует его уровню у пациентов основной группы. Анализ динамики ИСЛК свидетельствует, что в группе пациентов, получающих споробактерин, величина показателя снижается до 2,71 ± 0,35(р<0,05) через 2-3 дня, а на 4 - 5 сутки лечения наступает нормализация критерия (рис.2). Иная картина наблюдается в контрольной группе пациентов. Несмотря на антибиотикотерапию, на 4-5 день физиологической нормы не достигает. Снижение индекса на 37,8% (р<0,001) наступает на 6-7 сутки лечения и остается на верхнем уровне физиологической нормы в последующие дни.
Таким образом, показатель ЛИИ в основной группе достигает физиологической нормы на 8-9 сутки, в контрольной группе – на 10-13 сутки. Данный критерий свидетельствует о преимущественном лечебном эффекте споробактерина на 2-7 сутки в сравнении с антибиотикотерапией. Показатель ИРО в исследуемой группе приходит к норме на 2-3 сутки, в группе контроля – на 4-5 сутки. Более значительная клиническая эффективность бактериального препарата определяется им на 2-9 сутки. Показатель ИСЛК достигает физиологической нормы в основной группе на 4 - 5 сутки, в контрольной группе - на 6 - 7 сутки.
Применение споробактерина способствует более раннему восстановлению функций внутренних органов, что подтверждается нормализацией основных биохимических показателей. У пациентов основной группы на 3-4 сутки уровень АЛТ снижается по сравнению с первоначальным на 60%, а концентрация мочевины и креатинина достигает нормальных величин. В эти же сроки в контрольной группе больных ни один из показателей интоксикации достоверно не уменьшается. Нормализация этих показателей происходит лишь через 6 - 7 суток
Рисунок 2. График динамического изменения ИСЛК при консервативном лечении в сравниваемых группах.
Ультразвуковой динамический контроль свидетельствует, что при эффективном консервативном лечении в обеих группах наблюдается постепенный регресс эхографических признаков острого холецистита. В то же время выявлено, что нормализация эхографических признаков воспаления стенки желчного пузыря задерживается на 2-3 суток по сравнению с лабораторными данными и на 3-4 суток по сравнению с клиническим состоянием пациента. То есть, на фоне благополучного состояния больного сохраняются эхографические признаки острого деструктивного холецистита.
Начиная с 6-7 суток консервативного лечения инволюция эхографических признаков острого холецистита в основной группе пациентов достоверно (р<0,05) происходит быстрее по сравнению с контрольной группой пациентов. Устранение обтурации желчного пузыря и купирование признаков воспаления при консервативном лечении по ультразвуковым критериям наступила у,46%) пациентов основной группы и у,29%) пациентов контрольной, соответственно, на 3–9 сутки (6,6±3,3; р<0,05) и 7-13 сутки (11,3±4,1; р<0,05). Средние сроки устранения обтурации желчного пузыря и исчезновения ультразвуковых признаков воспаления стенки у пациентов основной группы составили 6,6 ± 3,3 суток против 11,3 ± 4,1 суток в контрольной группе. Однако,,22%) больным контрольной группы на данном этапе исследования по срочным показаниям было показано хирургическое лечение – холецистэктомия.
Оценка лечебного эффекта споробактерина по длительности пребывания пациентов в стационаре показала, что средняя продолжительность пребывания больных на койке в основной группе больных значительно снизилась и составила 5,7 ± 1,1 (р<0,01) койко-дней, достоверно на 2,8 дня было меньше аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,01).
Полученные данные свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном и антимикробном действии споробактерина на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, по сравнению с использованием антибиотиков. Это проявилось более ранними сроками разрешения обтурации желчного пузыря и купирования эхопризнаков воспаления стенки желчного пузыря с достоверными различиями в исследуемых группах после 3-х суток.
По данным контрольно - динамических УЗИ в процессе консервативного лечения у 122 больных основной группы и у 191 пациента контрольной группы прослеживались признаки отрицательной динамики. Возникновение перипузырного инфильтрата отмечено у 12 больных основной группы и у 25 пациентов контрольной группы. У 14 пациентов основной группы, у 45 пациентов контрольной группы в процессе ультразвукового мониторинга при субъективном благополучии пациентов отмечалось медленное нарастание отрицательных ультразвуковых признаков деструкции стенки, что позволило на 2-3 сутки торпидного течения заболевания установить рост необратимых повреждений в органе. Толщина стенки увеличивалась на 1-2 мм, интрамуральная эхопрозрачная полоса при удвоении контура стенки сохранялась или увеличивалась на 1-2 мм, сохранялось либо плавно увеличивалось повышение эхогенности прилежащих к пузырю тканей, включая печеночную структуру.
Данные изменения УЗ картины вкупе с соответствующей динамикой клинико-лабораторных, в том числе интегральных тестов: ЛИИ, ИРО, ИСЛК, а также биохимических показателей крови, свидетельствовали о неэффективности комплексной, консервативной терапии у более 68% больных в обеих группах. Об этом свидетельствует и большая частота холецистэктомий (73) у пациентов контрольной группы на данном этапе исследования.
Сравнительная оценка эффективности применения споробактерина в условиях декомпрессии желчного пузыря.
На втором этап исследования анализу подверглись 2 группы больных деструктивным холециститом, которым ввиду неэффективности комплексного консервативного лечения с целью декомпрессии выполнена ЧЧХЦС. Основную группу составили ,7%) пациента, которым продолжена антибактериальная терапия пробиотиком, ,5%) пациентам контрольной группы пролонгировано лечение антибиотиками.
В 1-2 сутки у 91,6% пациентов основной группы и у 72,7% контрольной отмечали улучшение общего состояния организма, уменьшение и исчезновение характерной симптоматики острого холецистита.
Процесс нормализации температуры тела у пациентов основной группы наступал в первые 2,2 ± 0,2 дня (р<0,01), в контрольной - в течение 3,5 ± 0,3 дней (р<0,05).
Уровень лейкоцитов в периферической крови в группе больных, получавших споробактерин, достигал физиологической нормы через 2,2±0,11 суток лечения, против 4,8 ± 0,26 - в контрольной группе (р<0,001). Причем на 3 - 4 сутки имелись существенные различия в группах наблюдения (р<0,05), свидетельствующие о большем эффективном противовоспалительном действии пробиотика.
При эффективном лечении уровень лимфоцитов достоверно восстанавливался в основной группе до нормативного значения на 4 - 5 сутки (р<0,001) и 8 - 9 сутки в контрольной группе (р<0,001).
При эффективном лечении показатель ЛИИ в основной группе достигает уровня нормы на 8 - 9 сутки, в то время как в контрольной группе в эти сроки ЛИИ превышал в 1,4 раза показатель нормы (табл. 3). Существенные различия показателя в группах наблюдаются на 2 - 7 сутки лечения (р<0,001).
Оценка ИРО свидетельствует, что у пациентов основной группы его уровень, до оптимального значения, повышается на 4 - 5 сутки и только на 8 - 9 сутки происходит нормализация показателя у больных контрольной группы. Существенные различия величины ИРО в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки (р<0,001) (табл. 3).
Анализ показателя ИСЛК в группе пациентов, получающих споробактерин, характеризуется равномерной положительной динамикой с 1 суток лечения, достигая физиологического уровня на 4-5 сутки, снижаясь с 4,29 ± 0,34 до 2.94 ± 0.07 (р<0,001). В то время как в контрольной группе снижение до 3,27 ± 0,17 (р<0,01) установлено на 4-5 сутки. Достижение физиологической нормы происходило на 8 - 9 сутки (р<0,001). То есть существенные различия величины ИСЛК крови в исследуемых группах наблюдаются на 2 - 9 сутки лечения (р<0,001) (табл. 3).
Таким образом, в основной группе пациентов динамика интегральных показателей происходила более значительными темпами. Высокая статистическая достоверность различий в исследуемых группах наблюдается для ЛИИ на 2 - 7 сутки, для показателей ИРО и ИСЛК - на 2 - 9 сутки. В то время как при лечении антибиотиками, несмотря на наличие у пациентов ЧЧХЦС, восстановление данных показателей наступает лишь в конце второй недели лечения, что свидетельствует о меньшем лечебном влиянии антибиотиков на воспалительный процесс в желчном пузыре.
Таблица 3.
Динамики показателей ЛИИ, ИРО и ИСЛК (М ± m) при декомпрессивной холецистостомии в основной и контрольной группах
Показатели | Группы больных | Сроки наблюдения, сутки | |||||
1 | 2-3 | 4-5 | 6-7 | 8-9 | 10-13 | ||
Лейкоцитарный индекс интоксикации | Основная (n - 122) | 4,1± 0,3 | 2,7 ± 0,05*** | 2,18 ± 0,06*** | 1,99± 0,08*** | 1,63 ± 0,45 | 1,46± 0.08 |
контрольная (n-118) | 4,2 ± 0,3 | 4,09 ± 0,3 | 3,05 ± 0,17 | 2,62 ± 0,08 | 2,23 ± 0,07 | 2,15± 0,13 | |
Индекс резистентности организма | Основная (n - 122) | 51,16 ± 2,7 | 92,25± 7,3*** | 131,8 ± 7,4*** | 163,3± 8,8*** | 204,4± 17,3** | 233,4± 2,17 |
контрольная (n-118) | 51,67 ± 2,8 | 55,23 ± 5,3 | 64,57 ± 7,4 | 85,5 ± 8,1 | 143,3 ± 6,7 | 221,5± 18,9 | |
Индекс сдвига лейкоцитов крови | Основная (n - 122) | 4,29 ± 0,3 | 2,94± 0,07*** | 2,42± 0,08*** | 2,22± 0,09*** | 2,07± 0,06** | 2,89 ± 0,95 |
контрольная (n-118) | 4,35± 0,32 | 4,26 ± 0,3 | 3,27 ± 0,17 | 2,89 ± 0,09 | 2,47 ± 0,13 | 2,55 ± 0,13 |
*р <0,05, **р <0,01, *** р <0,001 – степень статистической достоверности различий в группах сравнения.
Аналогичные изменения наблюдаются при оценке биохимических показателей в основной группе больных: величина АЛТ уменьшается в 2,8 раза на третьи сутки декомпрессии желчного пузыря и на пятые - соответствует физиологическому уровню показателя (1,58 ± 0,16) (р<0,001). Содержание мочевины снижается в 1,5 раза на 2 сутки и на 3 - не имеет существенных различий с нормальным значением показателя. Показатель билирубина уменьшается на 5 сутки декомпрессии с 152,0 ± 5,36 до 28,0 ± 5,74 (р<0,001), достигая показателя нормы. Достоверное уменьшение концентрации креатинина наблюдается в первые три дня декомпрессии (р<0,001).
Нормализация биохимических показателей у больных получающих антибиотики наступает в поздние сроки. Показатель АЛТ, билирубина достигает физиологической нормы через суток лечения (р<0,001), креатинина – через 5 суток (р<0,001). Лишь показатель мочевины восстанавливается на 3 сутки, как и при лечении споробактерином.
Отличительной особенностью состояния желчного пузыря в последующие 2-3 дня после проведения ЧЧХЦС при ультразвуковом исследовании является быстрое и значительное уменьшение размеров желчного пузыря, его длины и ширины до нормативных значений, изменение его формы в результате ликвидации внутрипузырной желчной гипертензии и спадения стенок желчного пузыря, характерное для пациентов обеих групп.
Нормализация толщины стенки желчного пузыря до 3 мм, исчезновение ее слоистости, восстановление однородности у пациентов основной группы происходила более быстрыми темпами, чем в контрольной группе, соответственно, на 5-6 сутки (р<0,05) и 7-8 сутки лечения (р<0,01). Сроки исчезновения эхографических паравезикальных изменений в основной группе, при сравнении с контрольной достоверно превосходили, начиная с 5 суток лечения вплоть до выписки пациентов из отделения на 10-11 сутки (р<0,01).
Оценка развития воспаления в стенке желчного пузыря позволила ввести дополнительный контрольно – динамический ультразвуковой критерий регрессии воспаления острого холецистита на основе восстановления допплерографических показателей кровотока (RI и PI) до исходного значения на 2-3 сутки при установлении ЧЧХЦС у больных, принимающих споробактерин. В то время как у больных, принимающих антибиотики, указанные показатели восстанавливались на 4-5 сутки (р<0,05).
В результате проведенного лечения эхографические признаки воспаления стенки желчного пузыря в условиях стойкой декомпрессии регрессировали у ,5%) пациентов основной и у,7%) контрольной групп.
Бактериологическое исследование после выполнения ЧЧХЦС позволило выявить в пузырной желчи микрофлору у ,7%) пациентов из 240 больных, что соответствует данным (2003), и соавт., (2003), (2007). Спектр её представлен Гр(+) и Гр(-) флорой, в виде монокультуры и в ассоциациях.
В процессе лечения наблюдалась смена спектра микрофлоры: в основной группе с 3-4 суток у,6%) больных из 96 микрофлора не обнаруживалась. При этом, по сравнению с начальной концентрацией микроорганизмов в желчном пузыре (5,1 ± 0,8) х 107 КОЕ/мл, последняя снижалась до 4,5 ± 0,3 х 105 КОЕ/мл на 2 - 3 сутки (р<0,05), на 4-е сутки уровень микробного загрязнения уменьшалась до (3,4 ± 0,4) х 103 КОЕ/мл (р<0,05). В контрольной группе достоверное снижение концентрации микроорганизмов от исходного уровня отмечено на 4 - сутки: у 5 (5,7%) пациентов из 88 бактериологические посевы желчи оказались стерильными.
На 5-6 сутки лечения в испытуемой группе микрофлора не определялась у,25%) пациентов. В высевах,5%) пациентов определялась Гр (+) спороносная палочка, в то время как в контрольной группе она не определялась (рис. 3).
|
|
|
Рисунок 3. Состав микрофлоры пузырной желчи на 5 - 6 сутки лечения.
На 7-8 сутки от начала декомпрессии желчного пузыря в испытуемой группе желчь была стерильной у,8%) пациентов. Микробный пейзаж положительных посевов желчи у пациентов испытуемой группы на 7 – 8 сутки лечения в 3 (3,1%) наблюдениях был представлен Гр(+) спороносной палочкой. В контрольной группе желчь была стерильной – у,9%) пациентов. Средняя концентрация микроорганизмов в пузырной желчи у пациентов снизилась до 2,8 ± 0,2 х 103 КОЕ/мл (р<0,05) через 7 - 8 суток от начала декомпрессии желчного пузыря (рис. 4).
|
|
|
Рисунок 4. Состав микрофлоры пузырной желчи на 7-8 сутки лечения.
Исследование чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам показало, что в 61,3% наблюдается устойчивость к трем и более антибиотикам, что согласуется с данными и др., (2003), и др. (2007), и соавт. (2007). Данные микробиологических исследований пузырной желчи, показали, что споробактерин обладает более значительным антимикробным действием, в сравнении с антибиотиками. Анализ антибиотикочувствительности показал, что антибиотики обладают различной эффективностью по отношению к выделенным возбудителям и свидетельствует о необходимости комбинированного их применения. Лечение пациентов контрольной группы проводилось, преимущественно антибиотиками, сохраняющими чувствительность к микрофлоре, выявляемой из желчного пузыря.
Изучение цитологических отпечатков, полученных через холецистостому, оказалось весьма информативным в оценке динамики воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Через двое суток после осуществления мероприятий по разрешению обтурации желчного пузыря посредством проведения комплексной терапии и ЧЧХЦС в исследуемых (в основной и контрольной) группах цитологическая картина была однотипной (табл. 4). Цитограммы характеризовались деструкцией лейкоцитов, наличием большого количества детрита, отсутствием фагоцитоза и наличием обильной микрофлоры и соответствовали воспалительному типу. Обращено внимание на неравномерность развития воспаления в стенке желчного пузыря.
На 3-4 сутки обнаружено, что включение споробактерина в комплекс лечебных мероприятий достоверно повышает активность фагоцитоза, в сравнении с пациентами, у которых проводилась традиционная схема лечения антибиотиками, наблюдались признаки завершенного фагоцитоза. При рассмотрении цитограмм в процессе лечения у больных, получавших споробактерин, регистрировалось большее число лейкоцитов в поле зрения (98,8 ± 1,3; p<0,05), меньшее число нейтрофилов находится в состоянии дегенерации и деструкции (p<0,01), возрастает содержание лимфоцитов (1,8 ± 0,1; p<0,01) в слизистой стенки желчного пузыря, полибластов (7,6 ± 0,5; p<0,05) и макрофагов (3,8 ± 0,17; p<0,01), начинают определяться фибробласты (0,5 ± 0,12).
На 5-6 сутки при лечении споробактерином в поле зрения микроскопа определялось в среднем 73,1 ± 1.8 лейкоцитов с сохраненной структурой, при лечении антибиотиками - 64,8 ± 2,1. Регистрировлось уменьшение степени их деструкции: у пациентов контрольной группы до 62,1 ± 1,5%, у пациентов основной группы до 54,7 ± 1,2% (p<0,001). Причем выраженная активность клеточной реакции наблюдалась при лечении споробактерином, что подтверждается статистически достоверным увеличением количества лимфоцитов (2,2 ± 0,14), моноцитов (0,8 ± 0,11), полибластов (14,6 ± 1,0), макрофагов (8,7 ± 0,4) и фибробластов (2,4 ± 0,1). В контрольной группе в эти сроки отсутствовали признаки завершенного фагоцитоза, и регистрировалось меньшее содержание лимфоцитов (1,7 ± 0,15; p<0,01), моноцитов (0,5 ± 0,08; p<0,05), полибластов (11,2 ± 1,1; p<0,05), макрофагов (7,3 ± 0,12; p<0,01) и фибробластов (2,0 ± 0,07; p<0,01).
На 7-8 сутки в обеих группах значительно уменьшалось число лейкоцитов в поле зрения. Однако степень деструкции лейкоцитов в контрольной группе превышала аналогичный показатель в основной группе (p<0,01). Свидетельством благоприятного влияния живого бактериального препарата на течение воспалительного процесса является увеличение регенерации лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (4,3 ± 0,21; p<0,001), моноцитов (0,7 ± 0,11; p<0,05), полибластов (19,0 ± 0,1; p<0,05), макрофагов (13,1 ± 0,1; p<0,001) и фибробластов (9,5 ± 0,5; p<0,01).
В процессе динамического наблюдения у,%) пациентов основной группы на основании клинических симптомов, клинико-лабораторных, биохимических показателей, ЛИИ, ИРО, ИСЛК, бактериологических исследований, цитологической картины отпечатков со слизистой желчного пузыря, а также УЗ-признаков, констатировано отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения, что явилось основанием для выполнения операции холецистэктомии на 3—5 сутки. В эти сроки по аналогичным показаниям оперировано,3%) больных из контрольной группы (табл. 5).
Таким образом, в группе больных, получавших споробактерин, при наличии декомпрессивной ЧЧХЦС, достоверно снизились показания к хирургическому лечению острого холецистита (χ2=8,35; р<0,005).
Таблица 4.
Характеристика цитограммы отпечатков слизистой оболочки при остром воспалении желчного пузыря
Клеточные элементы | Время наблюдения, сутки | |||||||
1 - 2 сутки | 3 – 4 сутки | 5 – 6 сутки | 7 – 8 сутки | |||||
Контр-я группа (n=24) | Основн. группа (n=27) | Контр-я группа (n=25) | Основн. группа (n=28) | Контр-я группа (n=20) | Основн. группа (n=26) | Контр-я группа (n=23) | Основн. группа (n=21) | |
Число лейкоцитов в поле зрения | 87,5± 2,7 | 91,3± 2,2 | 94,6± 1,5 | 98,8±1,3* | 64,8±2,1 | 73,1±1,8 *** | 31,8±2,2 | 42,9±1,1*** |
фон | детрит | детрит | ||||||
Деструкция лейкоцитов, % | 96,3± 3,2 | 94,3± 3,7 | 81,2±1,6 | 75,4±1,4** | 62,1±1,5 | 54,7±1,2 *** | 38,9±2,9 | 29,8±2,1** |
Микрофлора: | ||||||||
Активность фагоцитоза: | ||||||||
Завершенный | -- | -- | -- | + | -- | + | + | + |
Незавершенный | _ | _ | + | + | + | + | + | + |
извращенный | + | + | + | + | + | + | + | + |
Внеклеточное расположение | + | + | + | + | + | + | _ | _ |
Клеточный состав, % | ||||||||
Нейтрофилы | 93,1 ±2,5 | 94,6± 2,8 | 85,7±1,6 | 85,5±1,9 | 76,1±2,4 | 70,8±1,7 ** | 59,9±1,9 | 51,7±1,1*** |
Эозинофилы | _ | 0,5± 0,03 | 0,9±0,3 | 0,2±0,06 | 0,2±0,07 | _ | 0,2±0,04 | 0,13±0,05 |
Лимфоциты | 3,5± 0,05 | 2,9± 0,08 | 1,5±0,06 | 1,8±0,1 ** | 1,7±0,15 | 2,2±0,14 ** | 3,2±0,22 | 4,3±0,21*** |
Моноциты | _ | _ | 0,5±0,12 | 0,4±0,07 | 0,5±0,08 | 0,8±0,11 * | 0,4±0,06 | 0,7±0,11* |
Полибласты | 1,4 ± 0,07 | 1,5± 0,3 | 6,3±0,2 | 7,6±0,5 * | 11,2±1,1 | 14,6±1,0 * | 17,3±0,8 | 19,0±0,1* |
Макрофаги | 0,13 ±0,09 | - | 3,2±0,1 | 3,8±0,17** | 7,3±0,12 | 8,7±0,4 ** | 9,7±0,9 | 13,1±0,5*** |
Фибробласты | _ | _ | _ | 0,5±0,12 | 2,0±0,07 | 2,4±0,1 ** | 8,1±0,07 | 9,5±0,5** |
Многоядерные клетки | _ | 0,015 | _ | _ | _ | - | 0,4±0,04 | 0,3±0,05 |
Плазматические клетки | _ | - | 0,5±0,2 | 0,2±0,05 | 0,5±0,1 | _ | 0,3±0,04 | 0,4±0,07 |
Эндотелий | -- | 0,06 | 0,9±0,3 | - | 0,4±0,1 | 0,5±0,2 | 0,4±0,1 | 0,6±0,2 |
эпителий | _ | _ | единичный | единичный | Группа клеток | Группа клеток | Пласт клеток | Пласт клеток |
*р<0,05, **р<0,01, *** р<0,001 – степень статистической достоверности различий показателя.
Таблица 5.
Виды оперативного вмешательства после неэффективной комплексной терапии на фоне ЧЧХЦС
Вид оперативного вмешательства | Группа наблюдения | ||
Всего операций | Основная n=122 | Контрольная n=118 | |
традиционная холецистэктомия | 16 | 4 | 12 |
Холецистэктомия из минидоступа | 26 | 9 | 17 |
лапароскопическая холецистэктомия | 14 | 6 | 8 |
В том числе: + наружное дренирование желчных путей | 32 | 10 | 22 |
В том числе: холецистэктомия + холедоходуоденоанастомоза | 9 | 3 | 6 |
Всего холецистэктомий | 56 | 19 | 37* |
*р <0,005 - статистическая достоверность показателей в группах сравнения.
В основной группе гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 5 (2,8%) пациентов, что на 5,8% меньше, чем в контрольной группе пациентов - [24 (8,6%)].
Летальных случаев в основной группе больных не было, в контрольной группе один оперированный больной умер от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности.
Средние сроки лечения у пациентов в основной группе был на 5,9 дней меньше (р<0,01), чем в группе сравнения и составили 16,8 ± 3 к/дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре у больных контрольной группы составила 22,7 ± 4 к/дня.
Таким образом, в группе больных, получавших споробактерин, при наличии декомпрессивной ЧЧХЦС, достоверно снизились показания к хирургическому лечению острого холецистита, сокращены сроки пребывания больных в круглосуточном стационаре.
Оценка значения ЧЧХЦС в комплексном лечении острого холецистита.
Исследование проведено среди больных, входящих в контрольную группу, разделенные на 1 и 2 подгруппы. Данным пациентам выполнена операция холецистэктомия после безуспешного консервативного лечения с применением антибиотиков. Первую подгруппу составили 73 больных (табл.6), у которых в процессе комплексного лечения наблюдалась отрицательная динамика или «застывшая» картина эхосимптомов острого холецистита в сочетании с клиническими, клинико-лабораторными и биохимическими показателями. Во второй подгруппе 37 пациентам, которым после неэффективной комплексной терапии на фоне ЧЧХЦС, операция холецистэктомия была выполнена на 3—5 сутки.
Течение послеоперационного периода оценивалось на основании субъективных и объективных показателей, как и в предыдущих исследованиях. У пациентов второй подгруппы содержание мочевины снижалось более быстрыми темпами - на 3 - 7 сутки, чем в первой подгруппе (р<0,05). Как следствие имевшего места дренирования желчного
Таблица 6.
Оперативные вмешательства, проведенные после неэффективной комплексной терапии на фоне применения антибиотиков
Вид оперативного вмешательства | Группа наблюдения | ||
Всего операций | 1 подгруппа | 2 подгруппа | |
традиционная холецистэктомия | 37 | 25 | 12 |
холецистэктомия из минидоступа | 50 | 33 | 17 |
лапароскопическая холецистэктомия | 23 | 15 | 8 |
В том числе: + наружное дренирование желчных путей | 63 | 41 | 22 |
В том числе: холецистэктомия + холедоходуоденонастомоз | 9 | 5 | 6 |
Всего холецистэктомий | 110 | 73 | 37* |
*р <0,005 - статистическая достоверность показателей в группах сравнения.
пузыря (ЧЧХЦС), нормализация билирубина во второй подгруппе происходила в ранние сроки (на сутки, р<0,001). Нормализация ЛИИ во второй подгруппе происходит с заметным отличием на 2 - 7 сутки после операции (р<0,05) (табл. 7). Показатель ИРО на 4-9 сутки также достоверно выше аналогичного критерия (р<0,05), чем в первой подгруппе и свидетельствует о более раннем восстановлении резистентности организма пациентов, оперированных после ЧЧХЦС. Уровень ИСЛК восстанавливался во второй подгруппе в ранние сроки с существенным отличием на 6 - 7 сутки (р<0,05).
Средние сроки лечения у пациентов с предварительной ЧЧХЦС и холецистэктомией был на 7,2±0,8 койко/дней меньше (р<0,01), чем у больных с холецистэктомией. То есть, отличия клинических проявлений, динамики лабораторных показателей в группах сравнения обусловлены ранее проводимым «щадящим» методом декомпрессии желчного пузыря (ЧЧХЦС).
В первой подгруппе умерло 4 пациента (1 пациент умер от инсульта, 1- от полиорганной недостаточности и 2 – от инфаркта миокарда и пневмонии), летальность составила 5,47 %. Во второй подгруппе больных один оперированный больной умер от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность составила 2,7%.
В первой подгруппе умерло 4 пациента (1 пациент умер от инсульта, 1- от полиорганной недостаточности и 2 – от инфаркта миокарда и пневмонии), летальность составила 5,47 %. Во второй подгруппе больных один оперированный больной умер от прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности. Летальность составила 2,7%.
Таблица 7.
Сравнительный анализ динамики показателей ЛИИ, ИРО и ИСЛК при комплексной, традиционной терапии острого холецистита (М±m)
Показатели | Группы больных | Сроки наблюдения, сутки | |||||
1 | 2-3 | 4-5 | 6-7 | 8-9 | 10-13 | ||
Лейкоцитарный индекс интоксикации | 1подгруппа (n=73) | 3,97± 0,4 | 5,78 ± 0,27 | 5,54 ± 0,4 | 4,63 ± 0,48 | 3,04 ± 0,34 | 2,3± 1,2 |
2 подгруппа (n=37) | 4,2± 0,5 | 4,39 ± 0,4 ** | 4,45 ± 0,19 * | 3,59± 0,07 * | 2,53 ± 0,09 | 2,17± 0.18 | |
Индекс резистентности организма | 1подгруппа (n=73) | 53,2± 3,9 | 48,24± 8,7 | 47,41 ± 3,31 | 66,12± 2,32 | 97,1± 11,7 | 36,53± 5,9 |
2 подгруппа (n=37) | 52,67± 3,1 | 54,21± 5,8 | 61,58± 6,1* | 79,93± 5,73* | 128,5± 6,4* | 73,4± 17,6 | |
Индекс сдвига лейкоцитов крови | 1подгруппа (n=73) | 4,38± 0,41 | 4,41 ± 0,52 | 4,47± 0,35 | 3,64± 0,3 | 2,91± 0,29 | 3,1 ± 0,27 |
2 подгруппа (n=37) | 4,12 ± 0,62 | 4,27± 0,31 | 3,97± 0,86 | 2,91± 0,1* | 2,54± 0,15 | 2,57 ± 0,16 |
*р<0,05, **р<0,01– степень статистической достоверности различий в подгруппах
ВЫВОДЫ
1. Клиническое применение препарата споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста оказывает выраженное положительное влияние на течение воспалительного процесса в желчном пузыре, обеспечивает раннее снижение эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации достигает физиологический уровень на 8-9 сутки, индекс резистентности организма восстанавливается на 2-3 сутки, индекс сдвига лейкоцитов крови – на 4-5 сутки), снижает в 3,1 раза процент послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания в круглосуточном стационаре на 5,9±1,0 койко / дней, что в итоге обеспечивает более эффективное лечение в сравнении с антибиотикотерапией.
2. Комплексное лечение острого холецистита, включающее споробактерин и декомпрессию желчного пузыря посредством чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем является высокоэффективным лечебным методом у больных пожилого и старческого возраста, достоверно снижает показания к оперативному лечению с 31,3% до 15,5%. Применение декомпрессии в группе пациентов, получающих антибиотики, уменьшает летальность с 5,47% до 2,7%, сокращает сроки пребывания в круглосуточном стационаре на 7,2±0,8 койко/ дней.
3. Сравнительное цитологическое исследование отпечатков слизистой стенки желчного пузыря в ходе комплексного лечения острого холецистита позволяет выделить морфологические отличия при применении споробактерина по сравнению с антибиотиками: активность фагоцитоза, регенерация лимфоцитов, моноцитов, полибластов, макрофагов и фибробластов в стенке желчного пузыря повышаются в 1,1-1,3 раза на 3-8 сутки лечения.
4. Пероральное применение споробактерина хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста, не вызывает каких-либо осложнений.
Практические рекомендации
1. Выбор тактики лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста должен осуществляться дифференцировано с учетом клинической картины заболевания, оценки течения воспалительного процесса и эндотоксикоза, резистентности и реактивности организма больных с помощью критериев: лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса резистентности организма, индекса сдвига лейкоцитов крови, а также ультразвуковых исследований в режиме реального времени.
2. Устранение внутрипузырной гипертензии желчного пузыря путем выполнения чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем является высокоэффективным способом повышения концентрации антибактериального препарата в стенке желчного пузыря и позволяет осуществить новый способ контроля течения воспалительного процесса посредством исследования цитологических отпечатков с внутренней стенки желчного пузыря.
3. Применение перорально споробактерина в составе комплексной терапии острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста через 6 часов по 15 капель (5 млрд. микробных тел) с первого дня лечения и последующие 5-6 суток по 15 млрд. микробных тел в сутки подавляет развитие хирургической инфекции, сокращает сроки лечения и частоту гнойно-воспалительных осложнений при хирургических вмешательствах.
4. Полученные результаты могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургии, а также при написании учебных пособий.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Никонов ультразвуковой диагностики в выборе тактики лечения острого холецистита // Актуальные проблемы хирургии: Сб. научных трудов, посвященный 10 – летию кафедры ФУВа ОГМА.- Оренбург, 1997. С. 51-52.
2. Никонов холецистит как проблема гериатрической хирургии // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: Сб. научных работ областной конференции хирургов (28 мая 2004г). – Оренбург, 2004. – С. 135-138.
3. Никонов технологии при оперативном лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом // Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения: Сб. научных работ областной конференции хирургов (28 мая 2004г.). – Оренбург, 2004. – С. 130-134.
4. Никонов желчнокаменной болезни в г. Новотроицке Оренбургской области // Актуальные проблемы хирургии: материалы V межобластной научно-практической конференции хирургов. – Казань– С.79-83.
5. , Никонов острым холециститом и прогноз до 2010 года (по Оренбургской области) // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа. – Оренбург, 2005. – Т. 1.- С..273-276.
6. , Слепых лечения больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2005. – Т. 2.- С.369-372.
7. , Слепых -динамическое УЗИ воспалительных изменений в желчном пузыре при холецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегиональной научно – практической конференции. - Екатеринбург, 2005. – С. 17.
8. , Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Эпидемиология, вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения // Последипломная подготовка специалистов здравоохранения первичного звена: сборник материалов заседания Координационного Совета по послевузовскому и дополнительному профессиональному образованию ПФО и лекций сотрудников ФППС ОрГМА. - Оренбург, 2006.- С.317-330.
9. , , Пятков степени эндотоксикоза и резистентности организма у пожилых больных с осложнениями желчнокаменной болезни // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. материалов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург.- 2006. – Т. 2.- С.547-552.
10. , Никонова ультрасоноскопии в диагностике и выборе способа лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы гепатологии: матер. межрегиональной науч.–практ. конф., посвящ. 75-летию со дня рожд. заслуж. деятеля науки РФ, Лауреата гос. премии РФ, чл-кор. РАМН, проф. .-Вятский мед. вестн..- Киров, 2006.-2.-С. 52-53.
11. , Никонова под контролем УЗИ – как метод лечения воспалительных заболеваний желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы гепатологии: матер. межрегион. науч.–практ. конф., посвящ. 75-летию со дня рожд. заслуж. деятеля науки РФ, Лауреата гос. премии РФ, чл-кор. РАМН, проф. .-Вятский мед. вестн..- Киров, 2006.-2.-С. 98-99.
12. , Никонова критерии в комплексном определении показаний к холецистостомии у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста // Ультразвуковая и функциональная диагностика, М, 2006; 3: с.143.
13. , Е. А Никонова, . Применение споробактерина в лечении больных острым холециститом у лиц пожилого и старческого возраста. // «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии»: Сб. докл. VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей. Бугуруслан, 26апреля 2006г.- Казань: знание», 2007.-184с. (84-88).
14. , Желчнокаменная болезнь и её осложнения. Эпидемиология, вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения. // Избранные вопросы врачебной практики: Сб. методич. трудов и лекций сотрудников ФППС ОрГМА для врачей первичного звена здравоохр.- Оренбург, 2007.- С. 346-356.
15. , , Профилактика гнойно-воспалительных осложнений в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: матер. V научно-практ конф. - Москва, 5-6 апреля 2007г. – М.: ГЕОС, 2007. – С.40.
16. Никонов желчнокаменной болезни в г. Новотроицке Оренбургской области // Актуальные вопросы хирургии: Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов – Казань, 2008.– С.130-136.
17. , Слепых лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии – 200С. 71-75.
Информационное письмо
Пункция и дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста от 01.01.2001г.
Рационализаторские предложения по теме диссертации.
1. Никонов определения регрессии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря на фоне декомпрессивной чрескожной чреспеченочной холецистостомии (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001г).
2. Никонов прогнозирования воспалительного процесса в стенке желчного пузыря при остром холецистите (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 000от г).
3. , Слепых извлечения материала для цитологического исследования (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001г).
4. , , Калужина отпечатка слизистой оболочки при остром воспалении желчного пузыря (Удостоверение ОрГМА на рационализаторское предложение № 000 от 01.01.2001г).
