СХЕМА места дорожно-транспортного происшествия
«____»________20___г. ___ час. ___ мин. ________________________________________
(дата составления) (время составления) (место составления)
Подпись водителя:____________ /_____________/ Подпись водителя:____________ /_____________/
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
Оборотная сторона
Условные обозначения:_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Водители со схемой согласны: 1.__________________________ 2._______________________
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
Понятые (при их наличии):
1. Фамилия _____________________Имя___________________Отчество__________________________
адрес проживания, телефон_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Подпись____________________
2. Фамилия _____________________Имя___________________Отчество__________________________
адрес проживания, телефон_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Подпись____________________
Претензий друг к другу по состоянию опьянения не имеем.
1.__________________________ 2._______________________
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________________________________
Заполняется если виновность не вызывает разногласия
Виновным в ДТП считаю водителя транспортного средства ______________ ____________ _____________
(подпись) (фамилия)
Виновником ДТП считаю себя _________________ ____________
(подпись) (фамилия)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заполняется если виновность вызывает разногласия
Виновность в ДТП вызывает разногласия 1.______________________ 2. ____________________
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
СХЕМА места дорожно-транспортного происшествия
« 15 » марта 2015 г. 14 час. 20 мин. г. Тюмень ул. Республики, в районе д.209
(дата составления) (время составления) (место составления)
 |
д. 209
 |
 |
 |
|
ул. Республики
асфальт сухой
сторона ул. Пермякова сторона ул. Воровского
3 4
13,0
| * | 2 | ||
1
1и2
2,0 1,9 1,9 2,0
 | |
5,0 1,8
Подпись водителя 1:____________ / / Подпись водителя 2:____________ / /
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
Оборотная сторона
Условные обозначения: 1. а/м ВАЗ-2107 г/н в721са72 2. а/м ВАЗ-2105 г/н С432ММ72,_______________________
1 и 2
– направление движения, 3 – следы юза длиной 2,0 м., 4 – место столкновения___________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Водители со схемой согласны: 1. 2.
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
Понятые (при их наличии):
1. Фамилия _____________________Имя___________________Отчество__________________________
адрес проживания, телефон_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Подпись____________________
2. Фамилия _____________________Имя___________________Отчество__________________________
адрес проживания, телефон_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________Подпись____________________
Претензий друг к другу по состоянию опьянения не имеем.
1. 2.
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
_________________________________________________________________________________________________
Заполняется если виновность не вызывает разногласия
Виновным в ДТП считаю водителя транспортного средства ____________
(подпись) (фамилия)
Виновником ДТП считаю себя _________________
(подпись) (фамилия)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заполняется если виновность вызывает разногласия
Виновность в ДТП вызывает разногласия 1. 2.
(подпись, фамилия, инициалы) (подпись, фамилия, инициалы)
