Клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом

На правах рукописи

МАКСИМОВА МАРИЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СЕРОРЕЗИСТЕНТНЫМ СИФИЛИСОМ

14.00.11 – кожные и венерические болезни

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

(ММА им. )

Доктор медицинских наук, профессор

(Российский Государственный Медицинский Университет)

Ведущее научное учреждение:

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 17 » сентября 2007 года на заседании диссертационного Совета К 208.072.03 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан « 4 » июля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в сдерживании распространения ИППП, уровень заболеваемости, особенно среди молодых людей, остается высоким, что крайне негативно сказывается на репродуктивном здоровье населения в целом (, , 2005; , 2006).

В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм инфекции, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (, , 2004, и соавт., 2006, и соавт., 2007, Fabiano P Leal et al., 2006).

Одним из важных вопросов современной сифилидологии является проблема серорезистентности (СР) (, , 2005, и соавт., 2006).

Среди причин сохранения положительных серологических реакций после лечения сифилиса является наличие в организме бледной трепонемы (БТ) в различных формах (L-формы, цисты покоя, полимембранные фагосомы) (, 1984); формирование, так называемых “антиидиотипических антител” – вторичных антител, которые образуются в ответ на появление противотрепонемных антител (, 1996, , 2003); наличие у части пациентов с серорезистентностью так называемого анифосфолипидного синдрома (, 2004, А, и соавт., 2005, Jolanta B Weglowska et al., 2006); генетическая предрасположенность (, 1992). Иные “причины”: позднее начало лечения, характер терапии, наличие сопутствующей патологии (туберкулез, гепатиты, алкоголизм, наркомания), возраст, следует считать факторами, влияющими на развитие и формирование серорезистентности (, , 2003).

Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма, роль которого при сифилисе активно изучается (, 2000, , 2002, , 2005, , 2005).

Поиск новых методов лечения с использованием как специфических, так и не специфических препаратов у пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса продолжается (, 1988г., , 2005г).

Углубленное изучение в течение последних лет иммунного статуса выявило различные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета при различных формах сифилиса, в том числе и при серорезистентности, что является важной теоретической предпосылкой для применения иммуномодуляторов в лечении данного заболевания (, , 2005г.)

В качестве иммуномодулятора нами был использован Изопринозин, активно применяемый в дерматовенерологической практике в последние годы.

В настоящее время проблема серорезистентности после лечения сифилиса является одной из наиболее сложной и актуальной. В связи с этим, изучение различных аспектов данной проблемы, в том числе и иммунологических, имеет важное значение, так как количество пациентов с серорезистентностью значительно, при любом, используемом в настоящее время, методе лечения.

Цель исследования

Провести клинико-диагностическое обследование и лечение больных серорезистентным сифилисом на основе изучения факторов иммунной системы – продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови и уровня провоспалительных/регуляторных цитокинов.

Задачи исследования:

1.  Изучить продукцию активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакции спонтанной и ФМА-стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции у пациентов с серорезистентностью до и после проведения комплексной терапии.

2.  Изучить продукцию провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-6) и регуляторного цитокина (IL-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностью.

3.  Провести сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически-ложноположительными реакциями.

4.  Провести оценку эффективности лечения Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином у пациентов с серорезистентностью при сравнении с больными скрытым ранним сифилисом.

5.  Разработать практические рекомендации по использованию Цефтриаксона в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином в лечение пациентов с серорезистентностью.

Научная новизна работы.

Впервые проведено детальное изучение продукции активных форм кислорода методом хемилюминесценции с использованием, как изолированных нейтрофилов, так и цельной крови у пациентов с серорезистентностью.

Впервые выявлен дисбаланс продукции медиаторов воспалительного/иммунного ответа, проявляющейся в повышении концентрации провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-6) и снижении концентрации регуляторного цитокина (IL-10) в сыворотках крови пациентов с серорезистентностью.

Впервые показано, что определенное восстановление уровня активных форм кислорода и баланса цитокинов связано с положительной динамикой серологических реакций.

Впервые проведен сравнительный анализ иммунного статуса у пациентов с серорезистентностью, больных скрытым ранним сифилисом и у пациентов с биологически ложноположительными реакциями.

Впервые разработана и внедрена новая методика лечения Цефтриаксоном в сочетании с Изопринозином, позволяющая улучшить прогноз течения заболевания и динамику нетрепонемных тестов у пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

Практическая значимость:

На основании изучения факторов врожденного и адаптивного иммунитета у пациентов с серорезистентностью разработан и обоснован комплексный подход к лечению серорезистентного сифилиса с использованием Цефтриаксона и иммуномодулятора Изопринозина.

Эффективность лечения подтверждена серологическими и иммунологическими исследованиями. Контроль за проводимой терапией можно осуществлять как с помощью непосредственного определения титров реагинов в реакциях МР/RPR, так и коэффициента позитивности в реакции ИФА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Установлено снижение продукции активных форм кислорода и дисбаланс системы цитокинов у пациентов с серорезистентностью.

2.  Комплексная терапия, сочетающая Цефтриаксон и Изопринозин, может быть рекомендована для лечения пациентов с серорезистентностью и больных скрытым ранним сифилисом.

3.  Комплексная терапия приводит к нормализации показателей иммунного статуса и положительной динамике нетрепонемных тестов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях на базе НИИ им. (Москва, 2004, 2006гг); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора (Москва, 2005, 2006гг).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в лечебную и лабораторную практику кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кожно-венерологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, кожно-венерологического диспансера №14 Управления здравоохранения . Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 159 отечественных и 39 зарубежных источников. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и содержит 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 83 пациента. Из них 42 человека с серорезистентностью после лечения сифилиса. 21 пациент с диагнозом скрытый ранний сифилис и 20 пациентов с биологически-ложноположительными реакциями.

Критерии включения в исследование пациентов с СР:

а) Стойкие положительные результаты комплекса серологических реакций после лечения сифилиса в течение не менее 1,5 лет.

б) Отсутствие четырехкратного снижения титра антител, определяемого по реакции микропреципитации (МР) с кардиолипиновым антигеном или в тесте быстрых плазменных реагинов (RPR) в течение года клинико-серологического контроля.

Критерии включения в исследование больных СС и пациентов с БЛПР:

а) Отсутствие в анамнезе указаний на наличие в течение последних 2 лет эрозивно-язвенных высыпаний на гениталиях, сыпи на коже туловища, выпадения волос.

б) Отсутствие в анамнезе указаний на прием антибиотиков по поводу гонореи и других заболеваний.

В исследование не включались: больные, имеющие в анамнезе аллергическую реакцию на препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда; беременные и кормящие женщины.

Обследование включало:

1. Серологические методы: реакция микропреципитации (МР) или тест быстрых плазменных реагинов (RPR) с кардиолипиновым антигеном, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), ставилась в двух модификациях: РИФ 200 и РИФ-абс, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА). Постановка серореакций выполнялась в соответствии с приказом № 87 от 26.03.2001. После проведенного комбинированного лечения проводился клинико-серологический контроль сразу после окончания терапии, затем через 3, 6, 12, 18, 24 месяцев.

2. Иммунологические методы исследования:

Иммунологические исследования проводились совместно с кафедрой иммунологии Российского Государственного Медицинского Университета.

При изучении цитокинового профиля сывороток были использованы иммуноферментные тест-системы, выпускаемые фирмой Biosource (Бельгия): микропланшеты, покрытые антителами к исследуемой структуре цитокина. Результаты представлены в единицах оптической плотности и концентрации исследуемого цитокина в пг/мл.

Определение продукции активных форм кислорода осуществлялось в образцах изолированных нейтрофилов и цельной крови, с учетом спонтанной и стимулированной люминол зависимой хемилюминесценции (ХЛ); в качестве стимулятора использовали форбол-12 меристат-13 ацетат (ФМА). ХЛ регистрировали на люменометре Wallah Oy 1251 (Финляндия) в режиме автоматического управления, контроль за условиями и процессом измерения, результаты выражали в mV/млн кл.

3. Методика лечения:

Методика лечения больных с серорезистентностью при сифилисе заключалась во внутримышечном введении Цефтриаксона (Мегион) компании «Биохеми» (Австрия) в дозировке 1,0г 1 раз в день, в течение 10 дней в комбинации с иммунномодулятором Изопринозином фирмы «Биогал-тева фарма» (Израиль). Изопринозин принимали по 500мг. 2 раза в день, 10 дней.

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программного пакета Microsoft Exel с последующим определением критерия Стьюдента. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика и общепринятая серодиагностика обследуемых групп:

Под нашим наблюдением находилось 83 пациента. Из них 42 человека с серорезистентностью после лечения сифилиса. 21 пациент с диагнозом скрытый ранний сифилис и 20 пациентов с БЛПР.

Характеристика пациентов с серорезистентностью.

Среди 42 пациентов с серологической резистентностью, находившихся под наблюдением, было%) женщин и%) мужчин в возрасте от 21 до 60 лет. Распределение больных с СР по возрасту и полу (рис.1.)

По исходным диагнозам больные распределялись следующим образом: первичный серопозитивный сифилис зарегистрирован у 1 пациента (1 женщина), вторичный свежий сифилис у 2 пациентов (2 женщины), вторичный рецидивный сифилис у 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин), скрытый ранний сифилис у 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин).

Среди обследуемых преобладала группа пациентов с длительностью заболевания от 1,5 до 3 лет (47%), от 3 до 5 лет (42 %), а от 5 до 7 лет (11%). Исходя из этого, следует, что преобладали пациенты с давностью заболевания от 1,5 до 3 лет – 47%, однако обращает внимание и высокий процент в группе от 3 до 5 лет – 42%.

Все пациенты получали специфическое лечение в соответствии с установленным первичным диагнозом по утвержденным инструкциям МЗ РФ для лечения сифилиса.

В связи с отсутствием негативации КСР, часть наших пациентов получали дополнительное лечение после основного курса, данные представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Распределение пациентов по дополнительно полученной терапии.

При назначении дополнительной терапии%) пациентам была произведена замена антибактериального препарата,%) пациентам в качестве дополнительной терапии был оставлен препарат, который использовался при первичном лечении в той же курсовой дозе. 2 (7%) пациентам назначался циклоферон, витаминотерапия.

После проведения дополнительного курса лечения ни у одного больного не было отмечено тенденция к негативации серореакций.

Во время осмотра ни у одного из пациентов не обнаружено проявлений сифилиса на коже и слизистых. При обследовании специалистами клинических проявлений сифилиса не выявлено.

Из 42 наблюдаемых пациентов, у,4%) была выявлена сопутствующая патология. Обращает внимание количество пациентов, страдающих гинекологическими заболеваниями и ИППП –,3%) пациента, у,8%) хронический алкоголизм, у 6 (14,2%) отмечались заболевания сердечно-сосудистой системы. Заболевания желудочно-кишечного тракта имелось у 6 (14,2%) пациентов, заболевания щитовидной железы у 2 (4,7%). У 4 (9,5%) пациентов соматические заболевания не были выявлены.

В качестве нетрепонемных тестов до назначения комбинированного лечения использовались МР у%) пациентов и RPR у 8 (19%) пациентов. Результаты серологического обследования до назначения комбинированного лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты серологического обследования больных с СР.

Результаты серологических реакций	МР	RPR
резко-положительные	30	4
положительные	4	–
слабоположительные	-	4
Итого	34	8

Определение титра антител проводилось в положительных сыворотках крови при исследовании их в МР (RPR) с кардиолипиновым антигеном в разведениях от 1 : 128. Титры антител составляли от 1:2 до 1:32.

Результаты исследования РИБТ находились в пределах от 52% до 71%. При исследовании РИФ200 резко-положительные результаты были выявлены у 26 пациентов и у 16 пациентов – была положительной (3+). Показатели РИФ абс были резко-положительными у всех пациентов. Результаты РПГА резко-положительные у 36 пациентов и лишь у 6 – положительные (3+). При обследовании методом ИФА ни у одного из обследованных антитрепонемные IgM антитела не были обнаружены, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех пациентов, при этом коэффициент позитивности (КП) находился в пределах от 8,8 до 13,5.

Следовательно, у наблюдаемых пациентов до лечения цефтриаксоном в комбинации с изопринозином отмечалось длительное состояние серорезистентности с сохранением положительных результатов серологических реакций без тенденции к негативации.

Характеристика группы сравнения.

В качестве сравнения на основании архивных данных МГКВД №1, 14 была сформирована группа пациентов с серорезистентностью после лечения сифилиса (30 человек: 9 мужчин и 21 женщина), получавших в качестве дополнительной терапии Цефтриаксон по 1,0 г. внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Из неспецифической терапии в основном применялись метилурацил, поливитамины, циклоферон.

По исходным диагнозам больные распределялись следующим образом: вторичный свежий сифилис – 1 пациент (1 женщина), вторичный рецидивный сифилис – 5 пациентов (3 мужчин и 2 женщины), скрытый ранний сифилис – 24 пациента (18 женщин, 6 мужчин).

Давность заболевания составляла от 1,5 до 7 лет: от 1,5 до 3 лет – у%) пациентов, от 3 до 5 лет – у 9 (30%), и от 5 до 7 лет – у 2 (7%) пациентов. Все пациенты получали специфическое лечение в соответствии с установленным первичным диагнозом по утвержденным инструкциям МЗ РФ для лечения сифилиса.

Характеристика больных скрытым ранним сифилисом и биологически-ложноположительными реакциями.

Под нашим наблюдением находился 21 пациент со скрытым ранним сифилисом: 11 женщин и 10 мужчин в возрасте от 19 до 55 лет; и 20 пациентов с БЛПР: 17 женщин и 3 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет.

У больных скрытым ранним сифилисом и биологически-ложноположительными реакциями выявлена сопутствующая патология. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Сопутствующая патология у пациентов СС и БЛПР.

Заболевания	Кол-во пациентов
СС	БЛПР
Заболевания сердечно-сосудистой системы	3	5
Заболевания желудочно-кишечного тракта	7	3
Заболевания эндокринной системы	5	7
Туберкулез	2	-
Вирусный гепатит	-	1
Новообразования	-	2
Заболевания органов малого таза, ИППП	8	3
Хронический алкоголизм	6	1

У 4 пациентов скрытым ранним сифилисом и у 5 пациентов с БЛПР соматические заболевание не были выявлены.

До получения комбинированного лечения больные ранним скрытым сифилисом проходили серологическое обследование. Пациенты с БЛПР динамически наблюдались.

В качестве нетрепонемных тестов использовался RPR. Резко-положительные результаты у больных CC отмечены у 18 (%) пациентов, положительные – у 3 (%) пациентов. Титры антител составляли от 1: 4 до 1: 32. У всех пациентов с БЛПР наблюдались слабоположительные результаты. Титры антител составляли до 1: 2.

У больных скрытым ранним сифилисом при исследовании РИФ200 резко-положительные результаты были выявлены у 19 пациентов и у 2 пациентов – была положительной (3+). Показатели РИФабс были резко-положительными у всех пациентов. Результаты РПГА также были резко-положительные у всех пациентов.

При обследовании пациентов с БЛПР в реакции РИФ200 слабоположительные результаты выявлены у 6 пациентов, у 14 пациентов – были отрицательные. Показатели РИФабс: положительные у 15 пациентов и слабоположительные у 5 пациентов. Результаты РПГА - положительные у 2 пациентов и слабоположительные у 18 пациентов.

При обследовании методом ИФА у больных скрытым ранним сифилисом IgM обнаружены у 4 пациентов, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех. КП составил от 6,8 до 10,3.

При обследовании методом ИФА пациентов с БЛПР у 13 человек были отрицательные результаты, и у 7 – положительные. При этом IgM не обнаружены, суммарные антитела (IgM+IgG) выявлены у всех. КП составил от 1,5 до 4,1.

Группа больных скрытым ранним сифилисом в качестве специфического лечения получала Цефтриаксон и иммуномодулятор Изопринозин по установленной схеме.

Иммунологические методы исследования

Оценка функциональной активности фагоцитарных клеток

а) Спонтанная продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови больных серорезистентным сифилисом (n=21) перед курсом комплексной терапии.

Практически у всех больных с СР показатели уровня активных форм кислорода в пробах изолированных нейтрофилов были ниже нормы и составили в среднем 298,6±92 mV/млн кл, p<0,05 по сравнению со здоровыми донорами 659,6±210 mV/млн кл; в пробах цельной крови показатели также были ниже нормы: 5,7±2,4 mV/млн кл, p<0,05 по сравнению со здоровыми донорами 14,4±3,12 mV/млн кл.

б) ФМА-стимулированная продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови больных с СР, обследованных перед курсом комплексной терапией.

У большинства обследованных больных показатели ФМА-стимулированной ХЛ изолированных нейтрофилов был снижен относительно нормы и составил 3818±1100 mV/млн кл, p<0,05; в пробах цельной крови показатели были также снижены 643±240 mV/млн кл. Данные представлены в таблице 3.

В сравнительном аспекте было проведено обследование больных скрытым сифилисом (СС, n=14). Данные по определению АФК в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови в реакциях спонтанной и ФМА-стимулированной ХЛ перед курсом терапии представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показатели функциональной активности фагоцитарных клеток больных СР и больных СС.

Показатели	n	Спонтанная ХЛ, mV/млн кл	ФМА-стимулированная ХЛ, mV/млн кл
Нейтрофилы	Цельная кровь	Нейтрофилы	Цельная кровь
Больные СР	21	298,6 ± 92	5,7 ± 2,4	3818 ± 1100	643 ± 240
Больные СС	14	1905 ± 700	12,8 ± 5	4838 ± 1100	869 ± 170
Здоровые доноры	20	659,6 ± 210	14,4 ± 3,12	6

Для объективной оценки иммунного статуса больных проводили сравнительный анализ с группой пациентов, у которых результаты оказались ложно-положительными (n=5). Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели продукции активных форм кислорода у пациентов с ложно-положительным ответом при серодиагностике

Диагноз	n	Продукция АФК в пробах изолированных нейтрофилов	Продукция АФК в пробах цельной крови
БЛПР	5	нормальный уровень	нормальный уровень
СР	21	ниже нормы	ниже нормы
СС	14	значительно превышает норму	достигает значений нормы

Сравнительный анализ результатов ХЛ после проводимой терапии у пациентов с серорезистентностью выявил следующее: повышение показателя спонтанной ХЛ в пробах изолированных нейтрофилов, который составил после лечения от 2103 до 4556 mV/млн кл; и в особой мере повышение уровня отмечено при ФМА-стимулированной ХЛ: 24460-54343 mV/млн кл. В результате комплексной терапии уровень спонтанной и ФМА-стимулированной ХЛ в пробах цельной крови у больных СС и СР достигал значений нормы;

Изучение концентрации цитокинов

Показатели концентрации цитокинов TNFa, IL-6, IL-10 в сыворотках пациентов с СР (n=25) и СС (n=21) обследованных до и после комплексной терапии представлены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели концентрации цитокинов TNFa, IL-6, IL-10 в сыворотках пациентов с СР и СС.

Диагноз	n	TNFa, пк/мл	IL-6, пк/мл	IL-10, пк/мл
до	после	до	после	до	после
Больные СР	25	38,5±11,5	32±2,2	21±9	13±6	1,3±1	5,5±1,5
Больные СС	21	108±72	34,4±19,7	17,5±1,5	9±3,1	–	–
Здоровые доноры	12	26±4,2	7±3,9	9±1,1

Следовательно, после проведенного лечения происходило восстановление баланса провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-6) регуляторного цитокина (IL-10).

Сравнительный анализ результатов

Лечение пациентов с серорезистентностью Цефтриаксоном в сочетании с иммунномодулятором Изопринозином привело к положительной динамике (полная негативация или тенденция к негативации) МР/RPR у 69% больных. Динамика РПГА была следующей: снижение позитивности отмечено у 3 пациентов через 12, 24 месяца. У всех остальных пациентов сохранялись резко позитивные значения. Положительная динамика РИФ установлена у 1 пациентки к 12 месяцам наблюдения (РИФ200 отрицательная, РИФабс 3+). У остальных динамика РИФ не отмечалась. Показатели РИБТ у всех больных СР были без динамики. По данным ИФА для выяснения динамики специфических антител и эффективности терапии у пациентов определялся коэффициент позитивности (КП). После проведенного лечения снижение КП определялось у%) пациента через 6 месяцев, у,8%) пациентов КП оставался без динамики, высокая степень активности КП сохранялась у 3 (7,1%) пациентов.

Ответ фагоцитарной системы на комплексное лечение проявился в усиление продукции показателей спонтанной и ФМА – стимулированной ХЛ, что связанно с положительной динамикой серологических реакций.

Изучение цитокинового профиля выявило: у пациентов с СР до лечения концентрация TNFα была повышена, после лечения уровень его снижался, в серологических реакциях отмечалась негативация.

У части больных с серорезистентностью до лечения выявлялась повышенная концентрация ИЛ-6 в сыворотках кров. После лечения уровень ИЛ-6 приходил к норме.

Повышение продукции ИЛ-10 после лечение свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

В группе сравнения после лечения Цефтриаксоном положительная динамика наблюдалась у,3%) пациентов (23,3% - полная негативация и 20% - снижение позитивности) и у,7%) пациентов без динамики. Показатели РИФ, РИБТ, РПГА, ИФА у всех пациентов с СР до и после лечения были без динамики.

За период КСК в течение 18-24 месяцев у 21 больного скрытым ранним сифилисом, негативация наступила у,3%) пациентов в сроки от 1 до 24 месяцев. У,7%) пациентов произошло снижение позитивности и титра антител в тесте быстрых плазменных реагинов (RPR). Без динамики не было ни одного пациента.

Пациенты (20 человек) с биологически-ложноположительными реакциями находились под наблюдением. У 5 (25%) – через год установились стойко отрицательные результаты в RPR, РИФ200, ИФА. У%) пациентов серологические реакции «колебались» от слабо-положительных до положительных значений с низкими титрами антител (до 1:2) и низкими показателями коэффициента позитивности (от 1,5 до 4,1).

ВЫВОДЫ

1.  Проведенное исследование выявило особенности иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом: снижение продукции активных форм кислорода нейтрофилами периферической крови, дисбаланс в системе цитокинов с преобладанием провоспалительных факторов, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции и целесообразности проведения коррекции с использованием антибактериальных средств и иммуномодуляторов.

2.  У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода в реакции спонтанной люминол зависимой ХЛ в пробах изолированных нейтрофилов и цельной крови соответственно: 298,2±92 mV/млн кл p<0.05 относительно здоровых доноров: 659±210 mV/млн кл; 5,7 ±2,4 mV/млн кл p<0.05 относительно здоровых доноров: 14,4±3,12 mV/млн кл.

3.  У больных серорезистентным сифилисом снижена продукция активных форм кислорода, выявляемая в реакции ФМА-стимулированной ХЛ в пробах изолированных нейтрофилов - 3818±1100 mV/млн кл p<0.05 по сравнению со здоровыми донорами: 6000-9800 mV/млн кл; и в пробах цельной крови - 643 ±240 mV/млн кл p<0.05 по сравнению со здоровыми донорами: 910-1020 mV/млн кл.

4.  У больных серорезистентным сифилисом выявлен дисбаланс системы цитокинов: снижение в сыворотке уровня регуляторного цитокина IL-10 и повышение уровня провоспалительных цитокинов TNFα и IL-6, что свидетельствует о нарушении процесса иммунорегуляции.

5.  При сравнительном анализе иммунного статуса больных серорезистентным сифилисом и других групп пациентов наиболее выраженные нарушения отмечены у больных скрытым сифилисом: уровень спонтанной ХЛ нейтрофилов составил 1905 ± 700 mV/млн кл p<0.05 относительно здоровых доноров: 659±210 mV/млн кл; уровень ФМА-стимулированной ХЛ составил 4838 ± 1100 mV/млн кл относительно здоровых доноров: 6000-9800 mV/млн кл. У пациентов с БЛПР иммунологические показатели были близки к норме.

6.  Комплексная терапия (Цефтриаксон + Изопринозин) приводила к негативации исходно положительных серологических реакций у 45,2% пациентов с серорезистентностью.

Практические рекомендации

1.  Исследование факторов врожденного и адаптивного иммунитета является важным критерием для выбора оптимальной терапии пациентов с серорезистентностью.

2.  Применение Изопринозина в комплексной терапии позволяет добиться положительной динамики серологических реакций у 69% пациентов с серорезистентностью.

3.  Использование Цефтриаксона в сочетании с Изопринозином у больных скрытым ранним сифилисом может служить профилактикой развития серорезистентности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка иммунологической реактивности у больных ранним скрытым сифилисом // Сборник научных работ кафедры кожных и венерический болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ. Москва, 2004. С 7-8 (в соавторстве: , , ).

2. Место РИФ и РПГА в серологической диагностики сифилиса // Клиническая лабораторная диагностика. Москва, 2004, №9, с. 36 (в соавторстве: , , ).

3. Структура заболеваемости сифилисом на примере случайной выборки в г. Москве // Российский журнал кожных и венерических болезней. М.- 2004. -№6 - с. 58-60 (в соавторстве: , , ).

4. Нейросифилис у больной склеродермией // Российский журнал кожных и венерических болезней. М№2 - с. 52-54 (в соавторстве: , , ).

5. Особенности течения сифилиса в практике дерматовенеролога. // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии. М. – 2006, №1 – с. 97-98 (в соавторстве: ).

6. Факторы иммунорегуляции в оценке серорезистентности при сифилисе. // VI научно практическая конференция. Сборник тезисов М., 2006. - с.249-250 (в соавторстве: , , ).

7. Некоторые иммунные аспекты у больных серорезистентным сифилисом. // Материалы научно-практической конференции памяти профессора . Москва, 2006 (в соавторстве: , ).

Список сокращений

1.  СР – серологическая резистентность.

2.  СС – скрытый сифилис.

3.  БЛПР – биологически ложно-положительные реакции.

4.  МР – реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном.

5.  RPR – тест быстрых плазменных реагинов с кардиолипиновым антигеном (Rapid Plasma Reagins).

6.  РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем.

7.  РИФ – реакция иммунофлюоресценции.

8.  ИФА – иммуноферментный анализ.

9.  КП – коэффициент позитивности.

10.  ХЛ – хемилюминесценция.

11.  АФК – активные формы кислорода.

12.  ФМА – форбол-12 меристат-13 ацетат.

13.  КСК – клинико-серологический контроль.

14.  ИППП – инфекции, передаваемые половым путем.