Диагностика и лечение бронхиальной астмы в общей врачебной практике (стр. 3 )

Очень важно во время визита к врачу проверить у пациента правильность техники ингаляции. Часто неэффективность терапии бывает связана с этим. Распространенными ошибками при выполнении дыхательного маневра являются: ингаляция препарата в конце вдоха, неплотный обхват мундштука, попытка принять сразу две или три разовые дозы препарата во время одного вдоха.

Эффективно понизить дозу ИГКС можно при одновременном использовании β2-агонистов длительного действия или при переходе на аналогичный комбинированный препарат, сочетающий ИГКС и пролонгированный селективный бронхолитик (таблица 7).

Таблица 6

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Препарат	Форма выпуска	Среднесуточные дозы (мкг/сут), кратность применения в сутки
Легкая персистирующая БА (низкие дозы)	БА персистирующая средней степени тяжести (средние дозы)	БА персистирующая тяжелая (высокие дозы)
1	2	3	4	5
Беклометазона дипропионат	Аэрозоль 100 мкг/доза (200 доз)	200–500 мкг, 2–5 доз в день	500–1000 мкг, 5–10 доз в день	1000–2000 мкг, 10–20 доз в день
Аэрозоль 250 мкг/доза (200 доз)	250–500 мкг, 1–2 дозы в день	500–1000, мкг 2–4 дозы в день	1000–2000 мкг, 4–8 доз в день
Будесонид	пор/ для ингаляций 100 мкг /доза и 200 мкг/доза 200 доз) (турбухалер)	200–400 мкг, 1–2 дозы в день	400–800 мкг, 2–4 дозы в день	800–2000 мкг, 4–8 доз в день
Флютиказона пропионат	Аэрозоль 50 мкг (60 доз)	100–250 мкг, 2–5 доз в день	250–500 мкг, 5–10 доз в день	Применение при данной степени тяжести нерационально
Аэрозоль 125 мкг (60 доз)	100–250 мкг, 1–2 дозы в день	250–500 мкг, 2–4 дозы в день	500–1000 мкг, 4–8 доз в день,
Аэрозоль 250 мкг (60 доз)	100–250 мкг, 1 доза в день	250–500 мкг, 1–2 дозы в день	500–1000 мкг, 2–4 дозы в день
Мометазона фуроат	пор/ для ингаляций 200 мкг /400 мкг доза (60 доз)	200 – 400 мкг – по 1 дозе на ночь	>400 – 800 мкг По 1-2 дозы в 2 раза в день	>800мкг по 2 дозы 2 раза в день
Циклесонид	80 / 160 мкг / доза	80 -160 мкг – по 1 дозе на ночь	160-320 мкг – по 1 дозе 2 раза в день	>320 – 1280 – по 2 дозы 2 раза в день

Таблица 7

Комбинированные противовоспалительные препараты

Комбинация препаратов	Форма выпуска	Среднесуточные дозы (мкг/сут) /кратность применения в сутки
Легкая персистирующая БА	БА персистирующая средней степени тяжести	БА персистирующая тяжелая
Флютиказон + сальметерол	аэр. д/инг. мкг /25 мкг/доза (120 доз)	Применение не показано	250–500 мкг, 2 дозы в день	> 500 мкг в сутки, 2 -4 дозы в день,
Пор. д/инг. мкг /50 мкг/доза (мультидиск- 60 доз)	Применение нерационально	250–500 мкг, 1–2 дозы в день,	500 мкг, 2–4 дозы в день,
Будесонид + формотерол	Порош. д/инг. мкг/12 мкг/доза 60 доз (аэролайзер)	Применение нерационально	400–800 мкг 2–4 дозы в день, на 1 месяц 1–2 упаковки	800 мкг и более, 4–8 доз в день, на 1 месяц не менее 2 упаковок
Порош. д/инг. 80 мкг/4,5 мкг (60 доз)	80–160 мкг, 1–2 дозы в день	320–640 мкг, 4–8 доз в день, на 1 месяц 1–2 флакона	Применение нерационально
Порош. д/инг. 160 мкг / 4,5 мкг/доза (60 и 120 доз)	Применение нерационально	320–640 мкг, 2–4 дозы в день, на 1 месяц 1–2 флакона	640 мкг и более 4–8 вдохов в день, на 1 месяц не менее 2 флаконов
Беклометазон + формотерол	аэр. д/инг. 100/6 мкг/доза (120 доз)	100–200 мкг, 1–2 дозы в день	200–400 мкг, 2–4 дозы в день	> 400 мкг Более 4 доз в день
Мометазон + формотерол	аэр. д/инг. 50 , 100, 200/5 мкг/доза	100–200 мкг, 1–2 дозы в день	200–400 мкг, 2–4 дозы в день	> 800 мкг Более 4 доз в день

Ингаляционные β2-агони­сты длительного действия не устраняют воспаление в дыхательных путях, но препятствуют его нарастанию, а также обеспечивают длительную защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции, уменьшают потребность в применении ИГКС и бронхолитиках короткого действия. Назначать их следует до повышения доз ИГКС в тех случаях, когда стандартные дозы не позволяют достичь контроля БА. Чаще всего комбинированная терапия проводится при среднетяжелой стадии бронхиальной астмы. Монотерапия β2-агони­стами длительного действия запрещена у больных с БА.

Пока в клинической практике широко применяются только два β2-агони­ста длительного действия, отличающиеся друг от друга, – это сальметерол и формотерол. Следует отметить, что и сальметерол, и формотерол проявляют свойства пролонгированных β2-агонистов только в виде ингаляционных препаратов, чем объясняется небольшое количество побочных эффектов, т. к. проглоченная фракция, не обладая пролонгированным действием, быстро инактивируется. Для формотерола характерно сочетание фармакологических свойств: быстрое начало действия (в течение 1–3 минут), продолжительность эффекта (в течение 12 часов), высокий профиль безопасности. Формотерол не противодействует β2-агонистам короткого действия и не оказывает существенного влияния на их эффекты, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно - и короткодействующих адреномиметиков.

Как было отмечено, формотерол действует так же быстро на β2-рецепторы бронхов, как и сальбутамол. Поэтому комбинированные препараты, содержащие в своем составе формотерол, можно использовать для купирования приступов астмы. Эта идея была положена в концепцию SMART, заключающейся в том, что больной, получающий фиксированную комбинацию будесонида/формотерола 160/4,5 мг в базисной терапии по 1 ингаляции утром и вечером, купирует очередной приступ астмы ингаляцией этого препарата (уровень доказательности А). Комбинированные препараты, содержащие флютиказон/сальметерол, применяются только в фиксированной дозировке, так как сальметерол обладает очень высокой липофильностью, что не позволяет ему быстро взаимодействовать с β2-рецепторами бронхов, как формотеролу.

Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст) оказывают ингибирующее действие на рецепторы цистеиниловых лейкотриенов 1 –го субтипа. Многочисленные клинические исследования показали, что эти препараты обладают противовспалительным эффектом в дыхательных путях благодаря блокаде рецепторов цистеиниловых лейкотриенов как у эозинофилов, так и у нейтрофилов. Монтелукаст и зафирлукаст обладают способностью уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней и тяжелой степени тяжести. Особенно хороший ответ на лечение антилейкотриеновыми препаратами был получен при лечении пациентов с аспироновой бронхиальной астмой при полипозных риносинуситах. Помимо противоспалительного действия был выявлен слабый бронхорасширяющий эффект этой группы препаратов, уменьшающий силу симптомов астмы, особенно кашля.

В России накоплен хороший опыт базисного лечения тяжелой аллергической бронхиальной астмы с помощью моноклональных антител – омализумаба. В настоящее время имеются убедительные сведения, что этот препарат обладает высокой противовоспалительной активностью, которая способствует успешному контролю симптомов БА и снижению и даже отмене доз как системных, так и ингаляционных глюкокортикостероидов. Многочисленные клинические исследования показали, что прямое вмешательство в IgE-зависимые реакции приводит к уменьшению или исчезновению аллергических симптомов. Омализумаб направлен на снижение уровней IgE и достижение контроля БА. Препарат связывает циркулирующий IgE в том же месте, что и высокоаффинный рецептор, блокируя связывание IgE с тучными клетками и базофилами. Препарат назначается после консультации пульмонолога и исследования уровня IgE в крови.

Для достижения максимального эффекта от назначаемого препарата необходимо тщательно подобрать способ его доставки, учитывая функциональное состояние легких и индивидуальные особенности пациента.

Введение лекарственного препарата через ингаляционное устройство обеспечивает его попадание непосредственно в бронхиальное дерево, благодаря чему клинический эффект наступает быстрее и с применением минимальных доз.

Выделяется 5 шагов в изменении объема базисной терапии: от применения только лишь короткодействующих β2-агонистов (шаг 1) до использования высоких доз ИГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (шаг 5) (таблица 8). Следует сразу заметить, что применение β2-агониста короткого действия должно использоваться на каждой терапии пациента (уровень доказательности А).

Таблица 8

Шаги увеличения или уменьшения объема терапии, контролирующей течение заболевания

Фармако- терапия	Шаги увеличения или уменьшения объема терапии
1	2	3	4	5
Симптоматичекая терапия	β2-агонисты короткого действия
Препараты контролирующей терапии	Нет	Выбрать один из препаратов	Выбрать один из препаратов	Добавить 1 или больше из препаратов	Добавить 1 или оба из препаратов
ИГКС низкие дозы	ИГКС низкие дозы + ДДБА*	Средние-высокие дозы ИГКС + ДДБА	ГКС внутрь
Антилейко- триеновые п-ты	Средние-высокие дозы ИГКС	Антилейко- триеновые п-ты	Анти-IgE
	ИГКС низкие дозы + теофиллин (или анти-LT)	Теофиллин

* ДДБА –β2-агонист длительного действия.

При увеличении объема терапии:

- на второй ступени при любом возрасте рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности А) (Таблица 7). При нежелании пациентов принимать ИГКС, при сочетании БА и аллергического ринита альтернативными препаратами являются антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности А);

- при неэффективности терапии на второй ступени и ежедневных приступах астмы терапия проводится в соответствии с третьей ступенью. Рекомендуется назначать комбинацию ИГКС в низкой дозе с ингаляционным b2-агонистом длительного действия в виде фиксированной комбинации. Благодаря аддитивному эффекту комбинированной терапии пациентам обычно оказывается достаточно назначения низких доз ингаляционного глюкокортикостероида; увеличение дозы ИГКС требуется только пациентам, у которых контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии (уровень доказательности А);

- альтернативой применения комбинированных препаратов ДДБА и ИГКС в низких дозах является увеличение ИГКС до средних доз (Таблица 8) или комбинация ИГКС низких доз с антилейкотриеновыми препаратами (уровень доказательности А). Вместо антилейкотриеновых препаратов могут быть использованы теофиллины замедленного высвобождения (уровень доказательности В);

- при неэффективности терапии на 3 ступени дальнейшая коррекция лечения должна быть оценена только после консультации пульмонолога. Пробная терапии высокими дозами должна быть не более 3-6 месяцев, так как имеется высокий риск побочных эффектов;

- кратность назначения ИГКС при средних и высоких дозах должна быть 2 раза в сутки (уровень доказательности А).

При снижении объема терапии:

– у больных, получающих только ингаляционные ГКС (средние и высокие дозы), дозу препарата можно снижать в 2 раза каждые 3- 4 месяца (уровень доказательности В);

– если у больных, получающих низкие дозы ингаляционных ГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания, можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (из возможных препаратов только будесонид, мометазона фуроат, циклесонид доказали эту эффективность);

– у больных, получающих ингаляционные ГКС и β2-агонисты длительного действия, доза ИГКС снижается на 50 %, доза β2-агониста длительного действия остается прежней. В дальнейшем, при сохранении контроля, переходят на низкую дозу ИГКС и отменяют бронхолитик продленного действия;

– базисную терапию можно отменить полностью, если больной получает минимальную дозу препарата при удовлетворительном контроле на протяжении года.

10.2. Особенности ведения бронхиальной астмы при беременности.

Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности. На фоне беременности БА может протекать как с улучшением, так и с ухудшением, которое в основном связано с прерыванием лечения заболевания с момента наступления гестации у женщины. Врач первичного звена должен знать, что лечение женщины, страдающей астмой, при наступлении беременности не должно ничем отличаться от терапии заболевания вне гестационного периода.

Терапия проводится ингаляционными антиастматическими препаратами в соответствии со степенью тяжести и уровнем контроля заболевания независимо от сроков гестации.

Консультация пульмонолога проводится при наступлении беременности в ходе постановки на учет в женской консультации, в 20 и в 32 недели.

Беременные, страдающие бронхиальной астмой и получавшие антиастматическую терапию, хорошо контролируют заболевание и имеют минимум осложнений беременности и родов, в отличие от тех, кто эту терапию не получал.

11. ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Под обострением БА понимается быстрое значительное ухудшение состояния больного и полное отсутствие контроля над астмой в течение недели.

Бронхиальная астма по клинике характеризуется развитием приступов удушья, сильного кашля, иногда до рвоты, что требует немедленное медикаментозное вмешательство. Обычно пациенты самостоятельно купируют такие приступы бронхолитиками короткого действия. Но иногда, это сделать эффективно не удается. Развиваются астматическое состояние и астматический статус, требующие оказания неотложной медицинской помощи.