Внедорожное ориентирование

«Лесная АВАНТЮРА 2013»

I этап Кубка Клубов по внедорожному автомобильному спорту

«PROдвижение 4х4» 2013 года

Заполняется секретариатом

стартовый номер

зачетная группа

команда

АП пройдена

ТИ пройдена

заполняется участником

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

ВОДИТЕЛЬ

ШТУРМАН

Второй штурман

ФАМИЛИЯ

ИМЯ

ОТЧЕСТВО

ГОРОД (СТРАНА)

ДАТА РОЖДЕНИЯ

КАТЕГОРИЯ И НОМЕР ВОДИТЕЛЬСКОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ

МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН

ДЛЯ СВЯЗИ ВО ВРЕМЯ СОРЕВНОВАНИЙ

КОНТАКТНОЕ ЛИЦО В СЛУЧАЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ФИО, ТЕЛЕФОН)

Подписав эту заявку, члены экипажа признают и обязуются выполнять все требования регламента соревнования, а также ПРИНИМАЮТ НА СЕБЯ ВСЕ РИСКИ И ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВОЗМОЖНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ СВОЕГО УЧАСТИЯ В СОРЕВНОВАНИИ, ПРИ ЭТОМ ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ НЕСЕТ ВСЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ВСЕХ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖА И НАХОДЯЩИХСЯ В САЛОНЕ АВТОМОБИЛЯ ПАССАЖИРОВ, и признают за организатором права на использование всех фото-, видео- материалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.

ПОДПИСЬ

АВТОМОБИЛЬ

ФИО, ТЕЛЕФОН ВЛАДЕЛЬЦА

МАРКА / МОДЕЛЬ

ГОС, НОМЕР

Настоящим подтверждаю, что указанные в Заявочной форме сведения верны и заявленный автомобиль соответствует требованиям безопасности ГИБДД.

ПИЛОТ ______________________(___________________________)

Буксир.

стропа

Проушины

Световые приборы

аптечка

Огнетушитель

Сенд-траки

Кол-во

Короз.

стропа

шлемы

крепление АКБ

Заявочный взнос оплачен в размере __________р.

Заявочный взнос принял «___»_________2013г ____________ /_____________/

Экологический сбор в размере ________ р.

Принят Оргкомитетом «___»_____________2013г. ____________ /_______________/

Возвращен «___»_____________2013г. _____________/______________/