ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ОТ ПАЦИЕНТОВ МЕДИЦИНСКИМ РАБОТНИКАМ
Риск заражения медицинского персонала от пациентов не одинаков при различных инфекциях. По степени риска заражения медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности и необходимости проведения тех или иных профилактических мероприятий представляется возможным схематически разделить все инфекции на следующие группы:
1. Особо опасные инфекции, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для медицинского персонала.
2. Особо опасные инфекции, представляющие значительную опасность для медицинского персонала.
3. Особо опасные инфекции, не представляющие существенной эпидемиологической опасности для медицинского персонала.
4. Инфекции, представляющие значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала при заражении через кровь.
5. Инфекции, представляющие эпидемиологическую опасность для медицинских работников.
6. Инфекции с высокой опасностью заражения в микробиологических лабораториях (имеют вакцины для профилактики).
7. Инфекции, при которых медицинским работникам показана экстренная профилактика (превентивное лечение) химиопрепаратами при реальной опасности заражения от больных.
1. Особо опасные инфекции, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для медицинского персонала
Самая высокая опасность заражения наблюдается при легочной форме чумы. В Росси при всех 12 природных очагах случаи чумы у людей отсутствует в течение многих лет, но, поскольку природные очаги отличаются стойкостью и эпизоотический процесс в них продолжается, настороженность должна сохраняться. Возможен занос инфекции и из – за рубежа. При бубонной форме чумы (до вскрытия бубона) медицинский персонал, оказывающий помощь больному, практически не может заразиться. Но так как в любой момент бубонная форма может осложниться пневмонией, все меры предосторожности должны соблюдаться так, как если бы у больного уже отмечались явления чумной пневмонии, при которой инфекция распространяется по законам, характерным для инфекций дыхательных путей.
При легочной форме чумы в силу мелкой дисперсности аэрозоля инфекция быстро распространяется и возможность заражения персонала, ухаживающего за больным, очень велика.
Высокую эпидемиологическую опасность для окружающих представляют также больные геморрагическими лихорадками (ГЛ), особенно Эбола, Марбург, Ласса, опасна и ГЛ Конго-Крым. В Судане во время вспышки ГЛ Эбола в госпитале из 230 медицинских работников заболели 76, погибли 41. В 1995 г. в Заире лихорадкой Ласса заразились 3 операционных сестры и 2 анестезиолога и несколько палатных сестер.
Инфекции, представляющие высокую эпидемиологическую опасность для медицинского персонала, и меры профилактики.
Инфекции | Механизм передачи | Меры профилактики | Меры экстренной профилактики |
1 | 2 | 3 | 4 |
Чума Легочная форма Бубонная форма Септическая форма | воздушно-капельный Черная кровь, содержимое вскрывшегося бубона через кровь | Индивидуальная защита: второй халат, резиновые перчатки, бахилы, маски с очками-консервами, косынка. Работа в противочумном костюме 1-го типа. | Экстренная профилактика антибиотиками при уходе ха больными, вне зависимости от аварийных ситуаций |
ГЛ Конго-Крым ГЛ Ласса ГЛ Марбург ГЛ Эбола | Через кровь, при попадании ее на слизистые оболочки рта, носа, глаз, поврежденные кожные покровы | Второй халат, резиновые перчатки, маски с очками-консервами, бахил. Противочумный костюм 1-го типа. | Меры химиопрофилактики не разработаны. Для экстренной профилактики ГЛ Эбола получен гетерологичный иммуноглобулин |
При появлении в лечебном учреждении случая чумы, геморрагической лихорадки Ласса, Марбург, Эбола на госпиталь накладывается карантин. Больных нельзя вывозить за пределы пораженной зоны.
2. Особо опасная инфекция, представляющая значительную опасность для медицинского персонала
Холера отнесена в России к особо опасным инфекциям, риск заражения персонала значителен, потому все разработанные меры индивидуальной защиты следует соблюдать строго.
Особо опасная инфекция, представляющая значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала, и меры профилактики
Инфекция | Механизм передачи | Меры профилактики | Меры экстренной профилактики при аварийных ситуациях |
1 | 2 | 3 | 4 |
Холера | Фекально-оральный | Перчатки для среднего и младшего персонала, младшему персоналу желательно надевать фартук. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических требований. В приемном покое при приеме больных со рвотой желательно надеть маску. Работа в противочумном костюме 3-го типа. | Экстренная профилактика антибиотиками |
3. Особо опасные инфекции, не представляющие эпидемиологической опасности для медицинского персонала
В нашей стране к особо опасным инфекциям отнесен ряд инфекционных болезней, которыми человек естественных условиях заражается только от животных. Работа с возбудителями этих инфекций в лабораториях требует особых условий, специального режима.
Но пациент в стационаре не представляет эпидемиологической опасности для медицинского персонала, человек от человека не заражается. Назовем основные из них: сибирская язва, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, бруцеллез, туляремия, бешенство, лептоспироз.
Не представляют эпидемиологической опасности для медицинского персонала больные лихорадкой КУ (описаны казуистически редкие случаи заражения в мировой литературе), столбняком, псевдотуберкулезом, клещевым энцефалитом, боррелиозом. Не наблюдается случаев заражения человека от человека и при сапронозе – легионеллезе.
4. Инфекции, представляющие значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала при заражении через кровь
Медицинский персонал подвергается риску заражения через кровь при более чем 30 инфекциях. Среди них особое место занимают вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Каждого больного гипотетически следует считать потенциально опасным в отношении кровяных инфекций, и при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями персоналу следует использовать средства индивидуальной защиты.
ВИЧ-инфекция как ВБИ встречается нечасто. В мире известно около 100 профессиональных заражений. Это объясняется невысокой устойчивостью вируса вне организма человека. Но ВИЧ-инфекция может быть отнесена к числу инфекций, представляющих значительную эпидемиологическую опасность для медицинского персонала, так как в случае эффективного заражения в современных условиях она неизлечима.
О мерах профилактики гепатитов и ВИЧ-инфеции будет подробнее рассказано во второй главе.
5. Инфекции, в отношениях которых персонал должен быть защищен вакцинацией
К инфекциям, представляющим эпидемиологическую опасность для медицинских работников, относится ряд инфекций, прививки против которых предусмотрены национальным прививочным календарем.
С детства каждый человек должен быть привит против туберкулеза, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита в сроки, определенные календарем профилактических прививок. Прививочным календарем предусмотрены также прививки против краснухи и гепатита В.
Проведенные прививки создают защиту от инфекции, но, поскольку иммунитет против дифтерии столбняка ограничен во времени, рекомендуется всех взрослых, в первую очередь медицинских работников, прививать каждые 10 лет АДС-М или АД-М вакцинами.
При отсутствии у медицинского работника сведений о прививках (или перенесенном заболевании) против кори, паротита, дифтерии, гепатита В, краснухи проводятся прививки. Альтернативой является скрининг сыворотки на наличие антител (антитоксина) и решение вопроса о прививках на основе полученных данных.
Целесообразно особо остановиться на специфической профилактике ГВ – прививках рекомбинантной дрожжевой вакциной и пассивной профилактике иммуноглобулином.
К числу инфекций, представляющих опасность для медицинских работников, особенно молодых женщин, относится краснуха, вирус которой обладает тератогенным действием.
Прививки против краснухи проводятся в 90% индустриальных стран в 28% развивающихся стран. В России производство краснушной вакцины налаживается.
В экономически развитых странах прививают обычно тривакциной MMR против краснухи, паротита и кори. В России тривакцина в промышленном масштабе еще не производится.
В ряде стран прививают медицинских работников вакциной против ветряной оспы. В нашей стране вакцина не выпускается.
6. Инфекция с высокой степенью опасности заражения в микробиологических лабораториях
Работник микробиологических лабораторий подвергаются повышенной опасности заражения в процессе профессиональной деятельности. Поэтому очень важна культура работы, соблюдение режима работы, правил личной гигиены. Нельзя забывать о такой «детали», как необходимость при приходе на работу снимать домашнюю одежду и заменять ее спецодеждой.
При ряде инфекций в арсенал средства профилактики входит вакцинация.
В нашей стране прививаются работники лабораторий, часто работающие с брюшнотифозными бактериями. На территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом прививаются также работники инфекционных больниц (кишечные отделения). Работников микробиологических лабораторий, часто имеющих дело с S. typhi, прививают в США. В России прививки проводятся спиртовой вакциной, вакциной «Вианвак », отвечающей требованиям ВОЗ и ВИ – полисахаридной вакцины; вводятся они парентерально. В США для иммунизации используют вакцину, инактивированную фенолом, или капсульный полисахарид для парентерального введения, а также живую вакцину Ту21а для введения регos.
Вакциной против гепатита А прививают лиц, работающих с инфицированными тамаринами и культурами ткани.
В специализированных лабораториях нашей страны, имеющих дело с возбудителями особо опасных инфекций (чума, туляремия, сибирская язва, бруцеллез и др.), персонал подвергается соответствующим прививкам. Хорошо отработан и представлен в соответствующих документах режим работы в этих лабораториях.
7. Инфекции, при которых медицинским работникам показана экстренная профилактика (превентивное лечение) химиопрепаратами при реальной опасности заражения от больных
Экстренная профилактика (превентивное лечение) имеет целью прервать инфекционный процесс на раннем этапе, в инкубационном периоде, до появления симптомов болезни. Она показана при таких инфекциях, как чума, холера, ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз, когда риск заражения медперсонала высок.
Следует помнить о том, что профилактика ВБИ медицинского персонала – это не только сохранение здоровья тех, кто дарует жизнь другим, это профилактика ВБИ у пациентов.
Антисептика.
Термин антисептика (греч. анти - против; сепсис – гниение) впервые был применен ан. ученым Прингл в 1750 году для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот.
В 19 веке этот термин распространился на мероприятия, проводимые для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран.
История антисептики уходит далеко в прошлое, к периоду собирательства, когда человек путем проб и ошибок находил съедобные растения, обнаруживал лечебный или токсический эффект некоторых из них. Отбору таких растений способствовали наблюдения за травоядными животными, заболев, они начинали, есть определенные виды трав, которые в обычных условиях не употребляли. В народной медицине для целей антисептики использовали мирру, ромашку, полынь, тимьян, розу, алоэ, мед, уголь, сахар, керосин, морскую соль, ладан, серу, медный купорос. С развитием органической и неорганической химии перечень антимикробных препаратов пополнился.
1786 г.- налажено производство калия гипохлорида
1798 г.- хлорной извести;
1811 г. – был открыт йод. Для обработки ран впервые был применен—1885 г
Для хирургической антисептики—1888 г.
1818 г. – синтезирована перекись водорода
1822 г. – натрий гипохлорид
1863г - карболовая кислота
1867 г. – формальдегид
1874 г. - салициловая кислота
1882 г.- перманганат калия
1885 г.- формалин
Современную историю антисептики связывают с именами Игната Земмельвейса и английского хирурга Джорджа Листера. Они научно обосновали, разработали и внедрили антисептику в практику как метод лечения и предупреждения развития нагноительных процессов и сепсиса. В 1847 году Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и давала высокую смертность, вызывается трупным ядом, передаваемая в родильных домах с помощью рук медицинского персонала. В Венской больнице он ввел обязательную и тщательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и смертность от родильной горячки в больнице в результате этой меры резко сократилась, в то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне. Его смерть затормозила внедрение этого метода в широкую практику.
В 1867 г. в английском журнале бала опубликована статья Листера
« Антисептический принцип в хирургической практике». Основываясь на
исследованиях Луи Пастера о содержании в воздухе мельчайших организмов - возбудителей септических процессов. Листер сообщал, что разработал способ уничтожения микроорганизмов в ране и во всех вещах, с которыми соприкасается рана. В качестве такого противомикробного вещества он использовал раствор карболовой кислоты, который вносил в рану. В последующем карболовой кислотой он обрабатывал здоровую кожу, окружающую раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух операционной. Для проверки эффективности метода антисептической обработки первоначально была выбрана группа больных с открытыми переломами, которые обычно заканчивались ампутацией конечности или смертью пострадавшего. Успех превзошел все ожидания.
Антисептический принцип Листера был принят на вооружение большинством хирургических клиник Европы. Так Земмельвейс и Листер стали родоначальниками антисептики. Одновременно с ними или даже раньше химические вещества в целях профилактики и лечения ран применяли и другие врачи. Так, например в Кавказскую экспедицию 1847 году и в Крымскую войну 1853-1856 г. г. для профилактики нагноения и лечения ран широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, серебра нитрат. Листеровский антисептический метод профилактики нагноения и лечения гнойных ран быстро получил признание. Однако по мере распространения выявились и его недостатки, прежде всего – выраженное местное и общее токсическое действие карболовой кислоты на организм больных и медперсонала ( карболизм).
Это обстоятельство, а также развитие научных представлений о возбудителях нагноений, путях их распространения в госпиталях, о чувствительности микробов к различным повреждающим факторам, учение Мечникова о фагоцитозе привели к широкой критике антисептики и формированию нового медицинского учения об асептике
Понятие об антисептике.
Листер и его современники под антисептикой понимали меры по уничтожению с помощью химических веществ возбудителей гнойных процессов в ране и во всех объектах внешней и внутренней среды, которые соприкасаются с раной.
В последующем с введением в медицину понятий «стерилизация»,
« дезинфекция», «химиотерапия», « асептика» представления об антисептике претерпели существенные изменения. По - разному понимаемые в разных странах и разными специалистами. В результате этого имеют хождение самые противоречивые термины и их толкования.
В США под антисептикой понимают
метод подавления жизнедеятельности потенциально патогенных микробов на поврежденных и неповрежденных коже и слизистых оболочках с помощью химических веществ.
В Германии, Австрии для противомикробных мероприятий на коже и слизистых используют две термина.
Мероприятия, направленные на подавление жизнедеятельности микробов на поврежденных коже и слизистых обозначается термином антисептика, а антимикробная обработка рук хирурга и операционного поля - термин дезинфекция кожи и рук.
Среди европейских ученных распространена более широкая трактовка термина
« антисептика» - это дезинфекция отдельных тканей человека и животных нетоксическими химическими веществами. Так
Венгерский ученый Лошонци- считает, что
антисептика это способ химического обеззараживания, который достигается уничтожением или существенным снижением количества микробов в живых организмах, ране и полостях тела.
Определение антисептики в России еще более противоречиво.
Одни сужают понятие антисептики до уничтожения микробов в ране и окружающей его области, другие распространяют его на весь организм, третьи на весь организм и объекты внешней среды т. е и на те области, которые определяются, как дезинфекция и стерилизация.
В БМЭ указывается, что
антисептика это способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов, соприкасающиеся с ними, операционного поля, рук хирургов и воздействия на инфекцию в организме больного.
Учитывая, что правильное толкование и применение термина
« антисептика» имеет не только научное значение, но и оказывает существенное влияние на медицинскую практику в 1989 г. международная группа специалистов выступила с предложением об унификации и разграничения терминов антисептика и дезинфекция. В основу разграничения должна быть положена область применения.
Исходя из этого
антисептику определяют как совокупность способов уничтожения или подавления жизнедеятельности потенциально опасных для здоровья человека и животных микроорганизмов в ранах, на коже, слизистых оболочках и в полостях в целях лечения и предупреждения развития инфекционных процессов.
На этом принципе основаны современные высокоэффективные физические и химические способы предупреждения инфицирования ран и лечения гнойных ран ( хирургическая обработка, пульсирующая струя, ультразвуковая обработка. проточное дренирование, применение сорбентов)
В настоящее время «антисептика» это одновременно и область науки и учение о способах, средствах, условиях, механизмах подавления жизнедеятельности микроорганизмов на поверхностях, и полостях животного организма, включая человека.
Виды антисептики:
1. Физическая – состоит из создания условий, неблагоприятных для жизнедеятельности микробов. Для этой цели производят наружное дренирование инфицированной раны при помощи тампонов и дренажей
( пластиковые, резиновые, стеклянные трубочки), а также воздействуют на рану различными физическими методами: высушиванием, тепловыми и световыми процедурами, ультрафиолетовое облучение
.
2. Механическая антисептика заключается в первичной хирургической обработке раны: иссечение краев и дна раны, удаление нежизненноспособных тканей и инородных тел. А также промывание ран и полостей антисептическими растворами.
3. Химическая антисептика- это применение различных химических веществ с бактерицидным или бактериостатическим действием. В группу химических антисептиков входят препараты применяемые для обеззараживания рук, операционного поля, инструментов. Действие антисептиков должно быть безопасным для макроорганизма и его клеток и губительным для микроорганизмов.
4.Биологическая антисептика направлена на повышение защитных сил организма, а также на создание условий, неблагоприятных для развития в ране микроорганизмов. Биологическая антисептика подразделяется на две основные группы: антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами и бактериофаги в виде сывороток.
Асептика.
Асептика- комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Это ряд последовательно проводимых мероприятий по стерилизации белья, одежды, инструментов, перевязочного материала, воздуха в операционной, перевязочных, по подготовке рук персонала, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в операционную рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что соприкасается с раной. Основное правило асептики - все, что касается с раной, должно быть стерильно.
Асептику предложил немецкий хирург Бергман - 1878г на 9 конгрессе хирургов в Берлине. Он предложил физические методы обеззараживания: кипячение, обжигание, автоклавирование.
Вопросами асептики занимались Кох - 1878 г. ; Шиммельбуш - 1892 г.
Первоначально асептика возникла, как альтернатива антисептике. Но последующее развитие и того и другого показало, что
асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга – это единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.
