Био» г. Москва, Электролитный проезд дом 3 стр. 12
Информированное согласие владельца животного
на прием животного в стационар
г. Москва “ ” 201 г.
Предварительный диагноз (показание для помещения животного в стационар): __________________________________________________________________________________________
Лечащий ветеринарный врач: ________________________________________________________________
(Ф. И.О. подпись)
Я, владелец животного (представитель владельца), ФИО____________________________________________________, госпитализируя свое животное: вид __________________________________ пол ______________________ возраст _______________________ кличка ____________________________________________ номер карты ____________________ в стационар Ветеринарного центра Шанс Био» даю свое добровольное согласие на (ненужное зачеркнуть):
1. Пребывание моего животного в стационаре ветеринарного центра Шанс Био на определенное время, установленное лечащим врачом
2. Проведение моему животному назначенных лечащим врачом необходимых лечебных процедур (капельные инфузии, инъекции, гемотрансфузию и др)., отмеченных в листе назначений.
3. Проведение моему животному необходимых диагностических процедур и лабораторных исследований, направленных на уточнение диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии, а также выявления динамики состояния в период стационарного лечения.
4. Проведение моему животному хирургической операции или иных манипуляций под общей анестезией, а именно _______________________________________________________________________________
5. Содержание животного без дополнительных процедур и манипуляций на период моего отсутствия.
7. Кормление и содержание.
Я предоставляю корм для кормления моего животного ____________________________________________________________________________________________
Я не предоставляю корм для кормления моего животного. Рекомендуемые корма для моего животного ___________________________________________________________________________________________
Я хочу сообщить Вам дополнительные сведения о привычках и характере моего животного:
особенности характера_____________________________ доброжелательность к _________________ может проявить агрессию к___________________ не любит оставаться один, тогда он _______________ любит, когда _______________ индивидуальные особенности (нужна любимая игрушка, боится грозы и громких звуков, и т..д)__________________________________________________________________________________ особенности кормления (предпочитает сухой или влажный корм) __________________________________________________________________________ гигиена туалета и предпочитаемый вид наполнителя _______________________________________________________________
Я буду доступен по этим номерам телефона: Телефон мобильный №1: Телефон мобильный №2: |
Я, ФИО_______________________________________________________________________полностью информирован врачом Био_________________________________________________________ о сути и целях указанных мною выше лечебных или диагностических процедур, возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать, вплоть до летального исхода, а также альтернативе предлагаемому лечению и возможности вообще отказаться от лечения.
7. Сумма оплата за услуги стационара и лечебных и диагностических процедур формируется, основываясь на действующем Прейскуранте услуг Био».
8. Оплата будет произведена путем 100% предоплаты за сутки, следующие с момента помещения животного в стационар.
Полный расчет за пребывание животного в стационаре и оказанные ему услуги производится перед выпиской животного из стационара. В случае неполной оплаты за услуги животное может быть удержано в стационаре (за счет владельца) до полного погашения задолженности.
9. Я информирован(а) о предполагаемом последующем лечении и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
10. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезии /интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие запланированный характер действий или требующие дополнительных мероприятий или изменения тактики лечения.
В таком случае (ненужное зачеркнуть):
Я прошу позвонить мне по телефону, чтобы я мог принять решение.
Если я буду недоступен по указанным телефонам:
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть. Подпись: _____________________
Я СОГЛАСЕН на выполнение этих добавочных действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере _____________________________ руб. Подпись: _________________
11. Информирование о состоянии здоровья моего животного (ненужное зачеркнуть):
Я хочу получать информацию о состоянии здоровья моего животного _____________ раз(а) в день. Мне удобно позвонить в это время_____________________
Я не хочу получать информацию о состоянии здоровья моего животного, при необходимости я сам(а) позвоню в ветеринарную клинику
12. В случае появления у моего животного признаков агрессии прошу незамедлительно сообщить мне по телефону и я приеду, чтобы забрать его в течение _____________________ часов.
13. Я информирован о том, что пребывание животного в стационаре сопровождается определенной стрессовой ситуацией, т. к. стационар не является для животного привычной обстановкой и лечебные процедуры, длительное отсутствие хозяев может вызвать состояние грусти, тревоги, что снижает общую иммунную систему. Поэтому после пребывания в стационаре возможны обострения хронических заболеваний различной этиологии (хр. бактериальные инфекции вызываемые условно-патогенной микрофлорой, хр. инфекционные заболевания не относящиеся к особо опасным инфекциям, нарушения гормонального статуса и др.) у животного, ранее не проявляющихся клинически, т. е. на момент помещения животного в стационар.
14. Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что сделанное моему животному даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.
15. Я понимаю, что должен оплатить все лечебные мероприятия независимо от получения или неполучения желаемого результата, если отсутствие этого результата не вызвано виной врачей.
16. В случае неблагоприятного исхода лечебных процедур, операции, гемотрансфузии и др. я не буду иметь никаких материальных или иных претензий к врачам, проводившим лечение моего животного, а также к остальному персоналу и руководству ветеринарного центра Био».
Дата: «___» _____________20__ года Владелец животного (представитель) подпись _______________
время: _________ ч __________ мин
Данное информированное согласие является Стандартной операционной процедурой Био», сертифицированной по стандартам ГОСТ ИСО 9001-2011 и основным документом, разрешающим проведение переливания крови или компонентов донорской крови животному, и может быть представлено в судебных органах при возникновении спорных вопросов. Данное информированное согласие является собственностью Био».
