Допустить к участию в конкурсе Зачислен на 1 курс

Протокол № «______ »__________ 2015г Приказ № «_____» ____________2015г

Ректор ГБОУ ВПО Амурская ГМА Ректор ГБОУ ВПО Амурская ГМА

_________________ __________________

Ректору ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России

От: Гражданство:___________________________

Фамилия ____________________________ Документ, удостоверяющий личность,

Имя ________________________________ _______________________________________

Отчество ____________________________ ________________ № ____________________

Дата рождения _______________________ Когда и кем выдан « »_________________

Место рождения______________________ _______________________________________

____________________________________ _______________________________________

Сведения о ранее выданном паспорте: серия _________№ ________________________________

Отношусь к лицам, , постоянно проживающим в Крыму:

Нет o Да o

Окончил в _________ году ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(среднюю школу №», учреждение профессионального образования, другое.)

Аттестат/диплом Серия ________ № _________________________ рег. № ____________________

____________________________________________________________________________________

(Выдан когда, кем)

Зарегистрирован по адресу (с указанием индекса _________________________________________

_____________________________________________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Проживаю по адресу___________________________________________________________________

Телефон (с указанием кода)_____________________________________________________________

контактный телефон, эл почта___________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на обучение по специальности: o 1. лечебное дело,

o 2. педиатрия, приоритетность поступления на обучение по специальности ___________________ по очной форме обучения на места, финансируемые из федерального бюджета, на места с полным возмещением затрат (нужное подчеркнуть).

В качестве вступительных испытаний прошу принять результаты ЕГЭ

Предмет

Свидетельство ЕГЭ

Год

Балл

Номер свидетельства

Контроль ФИС

Химия

Биология

Русский язык

Прошу допустить меня к сдаче вступительных испытаний проводимых вузом самостоятельно по следующим предметам:__________________________________________________________________

Прошу создать для меня особые условия на экзамене: _______________________________________

С правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний проводимых вузом самостоятельно ознакомлен(а)_________________ (подпись поступающего).

О себе сообщаю следующее:

В общежитии на время обучения: нуждаюсь, не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)

Изучал(а) иностранный язык ______________________ , в течении_______________________ лет

Имею в соответствии с законодательством Российской Федерации особое право при приеме на обучение, __________________________________________________________________________________

без вступительных испытаний, в рамках выделенной квоты, преимущественное право при зачислении и т. д.. (указать)

Документы, подтверждающие особое право на поступление_________________________________

____________________________________________________________________________________

Имею договор о целевом обучении (квота целевого приема):

Да o, указать орган (организацию) с которой заключен договор: _______________________________

___________________________________________________________________________________________________

Сведения о наличии индивидуальных достижений:

Нет o Да o

Перечень достижений

Документы, подтверждающие достижения

Наличие статуса:

- чемпиона и призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр;

- чемпиона мира, чемпиона Европы, победителя первенства мира, первенства Европы по видам спорта, включенным в программы Олимпийских игр, Паралимпийских игр и Сурдлимпийских игр;

- наличие серебряного и (или) золотого значка, полученного за результаты сдачи норм физкультурного комплекса "Готов к труду и обороне"

Наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием;

Наличие диплома победителя регионального (III) этапа всеРоссийской олимпиады школьников по химии и биологии.

Наличие диплома призера регионального (III) этапа всеРоссийской олимпиады школьников по химии и биологии

Победитель Первой олимпиады по практическим медицинским навыкам среди учащихся общеобразовательных учреждений Амурской области

Призер Первой олимпиады по практическим медицинским навыкам среди учащихся общеобразовательных учреждений Амурской области

Сведения о членах семьи

МАТЬ (МУЖ, ЖЕНА)

ОТЕЦ(СЫН, ДОЧЬ)

Фамилия

Имя

Отчество

Проживает

Место работы

Должность

Контактные телефоны

(для иногородних - с кодом населенного пункта)

В случае не поступления на обучение прошу оригиналы моих документов вернуть следующим образом:________________________________________________________________________________________________________________________________________ (если по почте, указать адрес с ндексом).

Я ознакомлен, что при зачислении на обучение по каким-либо условиям поступления я исключаюсь из конкурсных списков, поступление в соответствии с которыми является для меня менее приоритетным в соответствии с данным заявлением о приеме

___________________ (подпись поступающего).

Я ознакомлен с тем, что я вправе подать заявление об отказе от участия в конкурсе по одному из приоритетов и (или) изменении приоритетности не позднее установленных дат завершения представления оригинала документа установленного образца на соответствующих этапах зачисления _______________________ (подпись поступающего).

Личной подписью заверяю следующие факты:

С копией лицензии на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздрава России, Правилами приема, (в том числе через информационные системы общего пользования) ознакомлен(а)

______________________ (подпись поступающего).

С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение ознакомлен(а) ______________________________ (подпись поступающего).

С датами завершения представления оригинала документа установленного образца на каждом этапе зачисления на места в рамках контрольных цифр, а также с датами завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг; ознакомлен(а) ________________ (подпись поступающего).

(лица, поступающие по целевому направлению, предъявляют оригиналы указанных документов в день подачи документов)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

_______________ (подпись поступающего).

Я информирован(а) об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления:

____________________ (подпись поступающего).

Не имею диплома о высшем образовании (диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра) _____________ (подпись поступающего).

Подтверждаю подачу заявления не более чем в пять вузов ____________(подпись поступающего).

Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в данную организацию высшего образования ____________________ (подпись поступающего).

Дата заполнения заявления __________________________