УТВЕРЖДАЮ _____________________ №_____ от «___» ___________20___г. |
Регламент процесса
«Экстренное поступление пациентов в приемное отделение (как должно быть)»
1. Общие положения
1.1. Настоящий регламент устанавливает порядок выполнения процесса «Экстренное поступление пациентов в приемное отделение (как должно быть)». Требования настоящего регламента распространяются на все операции, выполняемые в ходе процесса, а также на взаимодействия с другими процессами организации, внешними поставщиками и потребителями
1.2. Термины и сокращения, принятые в настоящем регламенте:
- Приемное отделение (ПО)
- Отделение стационара (ОС)
- Скорая медицинская помощь (СМП) – вид медицинской помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
- Кабинет экстренного приемного отделения (КЭПП) – Кабинет приемного отделения, в котором осуществляется прием экстренных пациентов.
- Медицинская карта стационарного больного (МКСБ) – медицинский документ, который составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Первичная медицинская документация, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в специализированной медицинской организации, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.
- Медицинская карта осмотра больного в приемном отделении (МКОБПО) – документальное оформление результатов обследования больного в приемном отделении; формулировка и обоснование диагноза.
- Региональный сегмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (РС ЕГИСЗ) – Медицинская информационная система на базе SAP, эксплуатируемая в медицинских организациях Тюменской области
- Региональный сегмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (РС ЕГИСЗ) – Медицинская информационная система на базе SAP, эксплуатируемая в медицинских организациях Тюменской области
- Электронная подпись (ЭП)
2. Графическая диаграмма (Activity Diagram)
3. Операции
№ п/п | Наименование операции | Роль |
1 | Регистрация факта приема пациента в стат. талоне СМП Пациент доставляется в приемное отделение на каталке/кресле, либо самостоятельно (при этом отказ от других средств передвижения фиксируется в стат. талоне СМП, с подписью пациента). Врач приемного отделения ставит подпись, подтверждающую личный прием пациента, в карте вызова скорой помощи. Фельдшер СМП передает врачу стат. талон. В дальнейшем, в стат. талоне фиксируются замечания по оказанию экстренной помощи пациенту, диагноз лечащего врача стационара. По факту выписки пациента из стационара заполненный стат. талон передается обратно в СМП (II часть); сопроводительный лист (I часть) прикрепляется к истории болезни пациента. | Врач КЭПП |
2 | Оформление в РС ЕГИСЗ информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и согласия на обработку персональных данных Осуществляется в соответствии с требованиями федерального законодательства. Согласие дается пациентом (либо его родственником) с подписью на бланке стандартного образца. Документ визируется врачом приемного отделения. Если пациент, в силу тяжести состояния, не может поставить подпись, вместо него в документе расписываются два врача экстренного отделения и ставится пометка о состоянии пациента. Предварительно должна быть осуществлена запись персональных данных пациента в системе. Документ формируется автоматически из системы медсестрой, подписывается врачом и пациентом. После этого документ помещается в МКСБ. Документы: - Согласие субъекта персональных данных, обратившегося в медицинскую организацию, на обработку его персональных данных. Приложение к приказу департамента здравоохранения Тюменской области от "07"г. № 000ое - Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (в соответствии с Федеральным Законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 01.01.2001 г. ) | Врач КЭПП |
3 | Проверка документов пациента Перечень документов при поступлении: Паспорт, полис ОМС, СНИЛС (в экстренных ситуация прием и осмотр производится без каких-либо документов). После получения документов от пациента медсестра осуществляет поиск пациента в РС ЕГИСЗ. В случае отсутствия данных о пациенте, добавляется новая запись о пациенте с внесением данных из документов пациента. По существующим в РС ЕГИСЗ пациентам производится актуализация данных. Копии документов не снимаются. | Медсестра КЭПП |
4 | Осмотр пациента, оформление в РС ЕГИСЗ медицинской карты осмотра больного в приемном отделении Полный осмотр пациента (включая АД, ЧСС, PO2) осуществляется врачом приемного отделения сразу же после поступления пациента. Результаты осмотра и проведенных обследований фиксируются в МКОБПО в электронном виде. Документы: - Медицинская карта осмотра больного в приемном отделении | Врач КЭПП |
5 | Оформление пациента на госпитализацию в РС ЕГИСЗ (МКСБ), выдача браслета со штрихкодом случая обращения, при возможности фотографирование пациента Браслеты со штрих-кодом печатаются заранее и поступают на хранение в ПО. При оформлении пациента на госпитализацию в РС ЕГИСЗ очередной браслет выдается пациенту (крепится на руке), штрих-код считывается сканером и привязывается к случаю обращения пациента за стационарной медицинской помощью. В РС ЕГИСЗ в МКСБ фиксируется канал поступления, номер бригады, кем направлен, персональные данные пациента и направительный диагноз. Данные о пациенте автоматически фиксируются в электронном журнале учета приема больных и отказов в госпитализации в РС ЕГИСЗ. Формируется лицевая часть МКСБ, включающая персональные данные пациента. Впоследствии в нее вкладываются документы, которые должны существовать на бумажном носителе (например, информированное согласие с подписью пациента). При заведении пациента, система автоматически присваивает ему уникальный идентификационный номер, который используется в дальнейшем для идентификации пациента. Также отдельный идентификационный номер выделяется для текущего случая лечения пациента в стационаре (фактически, уникальный идентификатор МКСБ – штрих код браслета). Все дальнейшие медицинские процедуры и манипуляции с пациентом регистрируются в ИС в контексте идентификатора пациента и идентификатора случая. Документы: - Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации - Медицинская карта стационарного больного - Справочник кодов видов работ для медсестер приемного отделения | Медсестра КЭПП |
6 | Динамическое наблюдение пациента, назначение инструментальных и лабораторных обследований, медикаментозной терапии в РС ЕГИСЗ На основании осмотра врач формирует в РС ЕГИСЗ лист врачебных назначений путем выбора из справочников необходимых видов лабораторных, диагностических исследований, медикаментозной терапии, оформления запроса на осмотр пациента врачом-специалистом другого отделения. Назначения подписываются ЭП. Вся информация в форме «Лист врачебных назначений» доступна для медсестры – для выполнения соответствующих процедур. Медсестра может самостоятельно оформить напралвния на основании листа врачебных назначений в РС ЕГИСЗ. Выполнение назначений осуществляется только после проставления ЭП врача в РС ЕГИСЗ Идентификация пациента при выполнении любых процедур будет производится посредством считывания штрих-кода браслета пациента или лицевой части МКСБ. Более подробно будет описано в отдельных подпроцессах. Документы: - Лист врачебных назначений | Врач КЭПП |
7 | Оформление направлений на лабораторные обследования вне приемного отделения Осуществляется на основании предварительно сформированного в РС ЕГИСЗ листа назначений. По факту проведения обследований результаты попадают в электронную медицинскую карту пациента. Подпроцессы: - Проведение лабораторных исследований крови пациентов в ЦКДЛ (как должно быть) | Медсестра КЭПП |
8 | Оформление направлений на осмотр и консультацию специалистами других отделений в приемном отделении Осуществляется на основании предварительно сформированного в РС ЕГИСЗ листа назначений. Факт консультации специалиста фиксируется в листе назначений. Заполняется карта наблюдений в приемном отделении (жалобы, анамнез, объективные данные, диагноз) Подпроцессы: - Осмотр пациента врачом-специалистом другого отделения (как должно быть) | Медсестра КЭПП |
9 | Оформление направлений на инструментальные обследования вне приемного отделения Осуществляется на основании предварительно сформированного в РС ЕГИСЗ листа назначений. По факту проведения обследований результаты попадают в электронную медицинскую карту пациента. Для проведения определенных обследований с транспортировкой пациента в соответствующее отделение: - Rg, КТ, МСКТ – рентген-отделение; - УЗИ (+ допплер), ЭхоКГ – отдел функциональной диагностики. Подпроцессы: - Проведение диагностического обследования (как должно быть) | Медсестра КЭПП |
10 | Подписание ЭП в РС ЕГИСЗ направлений на лабораторные, инструментальные обследования, осмотр и консультации специалистами других отделений | Врач КЭПП |
11 | Проведение инструментальных обследований в приемном отделении Осуществляется на основании предварительно сформированного в РС ЕГИСЗ листа назначений. По факту проведения обследований результаты попадают в электронную медицинскую карту пациента. Документы: - Электрокардиографическое исследование. | Врач КЭПП |
12 | Проведение медикаментозной терапии Осуществляется на основании предварительно сформированного в РС ЕГИСЗ листа назначений. По каждому факту приема пациентом лекарственного препарата/проведенной инъекции, медсестра ставит отметку в РС ЕГИСЗ. Подпроцессы: - Проведение медикаментозной терапии (как должно быть) - Проведение медикаментозной терапии в палате реанимации (как должно быть) | Медсестра КЭПП |
13 | Забор материалов в общую/экспресс лабораторию, получение результатов анализов из лаборатории | Медсестра КЭПП |
14 | Транспортировка пациента в отделение для проведения обследования | Медсестра КЭПП |
15 | Анализ результатов обследований, динамики объективного статуса, установка окончательного диагноза, определение показаний для экстренной госпитализации На основании анализа врач вносит в информационную систему запись результатов осмотра в виде отдельного документа. Документы: - Медицинская карта стационарного больного | Врач КЭПП |
16 | Оформление заключения врача приемного отделения Осуществляется в случаях: - отсутствия показаний для экстренной госпитализации; - необходимости перевода пациента в другой профильный стационар; - отказа пациента от госпитализации. Факт отправки пациента на амбулаторное лечение / в другой стационар фиксируется в сводке принятых пациентов за день (для отчетности). При необходимости перевода в другой профильный стационар происходит согласование о возможности перевода пациента (посредством телефонной связи), также происходит согласование с СМП о транспортировке пациента. Заключение заполняется в электронном виде в РС ЕГИСЗ. При необходимости производится его печать на бумажном носителе. Документы: - Отказ от госпитализации - Заключение | Врач КЭПП |
17 | Оформление информационного листа на лицо, допущенное в стационар по уходу за ребенком Если родителем были сданы не все обследования, то, после осмотра в экстренном приемном отделении, врач в информационном листе ставит отметку о том, что необходимо дообследование в отделении стационара. Документы: - Информационный лист на лицо, допущенное в стационар по уходу за ребенком. Приложение к приказу № 27 от 01.01.2001 г. | Врач КЭПП |
18 | Отправка запроса в отделение стационара на размещение пациента Производится по телефону с целью подтверждения госпитализации, уточнения наличия и расположения места. В рабочее время решение принимает заведующий отделением стационара, в дежурное время – постовая медсестра отделения. | Врач КЭПП |
19 | Определение палаты, места в отделении стационара для размещения пациента В РС ЕГИСЗ формируется учет койко-мест по отделениям. При помещении пациента в стационар, производится запись в системе об отделении, номере палаты и месте. | Медсестра ОС |
20 | Регистрация результатов обследований в РС ЕГИСЗ Результаты всех проведенных обследований должны быть зарегистрированы в РС ЕГИСЗ в рамках электронной МКСБ (текущего случая). Все выполненные операции с кодами работ автоматически регистрируются в электронном виде в «Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации», журналах статистического учета. Предполагается, что операция будет исключена из схемы процесса, т. к. все результаты обследований уже будут отражены в РС ЕГИСЗ и попадут в необходимые формы отчетности. Документы: - Журнал ежедневного учета для функциональной диагностики. | Медсестра КЭПП |
21 | Организация приема вещей и ценностей от пациента на хранение В случае, если пациента направляют в реанимацию вещи до госпитализации обязательно должны быть сданы на склад, либо забраны родственниками. В ином случае пациент может оставить вещи при себе. Подпроцессы: - Прием вещей и ценностей от пациента на хранение (как должно быть) | Медсестра КЭПП |
22 | Транспортировка пациента в отделение стационара, передача документов в стационар | Медсестра КЭПП |
23 | Регистрация решения о госпитализации пациента в РС ЕГИСЗ | Медсестра КЭПП |
4. Объекты
4.1. Входы процесса
№ п/п | Наименование объекта | Входящие процессы |
1 | Пациент доставлен в приемное отделение посредством СМП | |
2 | Перевод пациента из других медицинских организаций в экстренном порядке посредством СМП или ТЦМК | |
3 | Самообращение пациента | |
4 | Перевод пациента из консультативной поликлиники в рамках одной медицинской организации |
4.2. Выходы процесса
№ п/п | Наименование объекта (результата) | Исходящие процессы |
1 | Пациент экстренно направлен в ПРиИТ Пациент может быть доставлен в ПРиИТ из экстренного приемного отделения. | К УДАЛЕНИЮ Лечение пациента в палате реанимации и интенсивной терапии (как должно быть) |
2 | Пациент направлен на госпитализацию Пациент может быть направлен из приемного отделения, как планово, так и экстренно. | Лечение пациента в общей палате (как должно быть) |
3 | Пациент отправлен домой/отказ пациента от госпитализации | |
4 | Перевод в другой стационар | |
5 | Пациент экстренно направлен в реанимацию Пациент может быть доставлен в АРО №1 и АРО №2 из экстренного приемного отделения. | Лечение пациента в палате реанимации/ПРиИТ (как должно быть) |
6 | Пациент направлен на проведение оперативного вмешательства | |
7 | Факт госпитализации пациента автоматически зарегистрирован в единой системе коечного фонда (ресурс ТФОМС) |
5. Показатели эффективности
№ п/п | Показатель |
Владелец процесса:
Проекты по теме:
Основные порталы (построено редакторами)