АКТ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГРАЖДАНИНА

Раздел 1. Автобиографические данные клиента

1.1. Фамилия _______________________________________________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________________________________________________

Отчество____________________________________________________________________________________________________

Пол мужской женский

Дата рождения______________________________________________________________________________________________

1.2. Домашний адрес, ________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

№ телефона________________________________________________________________________________________________

1.3. Инвалидность (группа)__________________________________________________________________________________________

1.4. Наличие индивидуальной программы реабилитации инвалида да/нет

1.5. № пенсионного удостоверения_____________________________________________________________________________

1.6. Вид пенсии:

по старости__________________________________________________________

по случаю потери кормильца __________________________________________

по инвалидности_____________________________________________________

социальная пенсия____________________________________________________

пенсия участника войны__________________________________________________

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

пенсия инвалида войны__________________________________________________

пенсия членов семей погибших военнослужащих___________

пенсия по выслуге лет______________________________________________________________________

ведомственная пенсия_________________________________

Категория	Серия, №	Дата	Кем выдано
Ветеран труда
Труженик тыла
реабилитированный
Пострадавший от политических репрессий
Участник ВOB
Инвалид ВОВ
Вдова участника ВОВ
Другое

Раздел 2. Состояние здоровья

2.1. Основное заболевание ___________________________________________ ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2.2. Выявленные проблемы и риски ___________________________________________

________________________________________________________________________

Раздел 3. Социализация

3.1. Принимает ли клиент участие в чем-либо из перечисленного:

посещение социально-реабилитационного отделения_________________________________

посещение родственников________________________________________________________

встреча с друзьями_______________________________________________________________

общение по телефону____________________________________________________________

написание и получение писем_____________________________________________________

другое__________________________________________________________________________

3.2. Сохранил ли связь (в каком-либо виде) со своей прежней профессиональной деятельностью:

в значительной степени_______________________

крайне незначительно________________________

нет_________________________________________

Раздел 4. Семейное положение

4.1. Состав семьи:

одинокий

одиноко проживающий, одинокая супружеская пара

одиноко проживающая супружеская пара

проживает с родственниками, обеспечивающими/не обеспечивающими уход (нужное подчеркнуть)

Другое ___________________________________________________________

4.2. Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

Дополнительная информация _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Сведения о детях (других близких родственниках), не проживающих совместно с клиентом:

Родственники (Степень родства, Социальная категория) ________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., адрес, телефон при возможности)

виды помощи, периодичность_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Соседи___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О., адрес, телефон при возможности)

виды помощи, периодичность_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Установлено опекунство_____________________________________________________________________________________ __

4.4. Выявленные проблемы и риски______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Раздел 5. Среда проживания

5.1. Какие услуги имеются в районе проживания или рядом с ним и расстояние до них (варианты расстояния: до 1 км, 1-3 км, 3-5 км, свыше 5 км):

Магазин_______________________________ Поликлиника, медпункт_____________________________________________

Аптека________________________________ Почта___________________________________________________

5.2. Жилищные условия:

отдельная квартира (указать количество комнат)_____________ ____________________________________

комната в коммунальной квартире (указать количество соседей)___________________________

комната в общежитии_____________________________________________________________

частный дом_______________________________________________________________________

комната гостиничного типа_________________________________________________________

снимает жилое помещение_________________________________________________________

Другое_______________________________________________________________________________________________ _______

5.3. На каком этаже проживает________________________________

В доме имеется:

лифт да/нет

мусоропровод да/нет

Дополнительная информация_______________________________________________________

5.4. Доступ к жилью:

металлическая дверь______________________________________________________________

кодовый замок____________________________________________________________________

наличие собаки (во дворе, квартире)__________________________________________________

наличие перил на лестнице_________________________________________________________

дополнительная информация_________________________________________________________________________________ ___

5.5. Испытывает ли клиент трудности в манипуляции со следующими предметами:

с дверными ручками______________________________________________________________

при закрывании и открывании двери___________________________________________________________________________ __

с выключателями___________________________________________________________________________________________ ___

с кранами_________________________________________________________________________________________________ ___

с регуляторами электрических (газовых) печей __________________________________________________________________ ___

со штепселями____________________________________________________________________________________________ ____

прочее____________________________________________________________________________________________________ ___

5.6. Имеет ли клиент доступ к телефону: да/нет

Если нет, то может ли он воспользоваться телефонной связью соседей? да/нет

5.7. Слышит ли клиент звонок (стук) в дверь: да/нет

5.8. Наличие коммунальных удобств: холодная вода, горячая вода, канализация, отопление: центральное, печное, газ

Дополнительная информация________________________________________________________________________________

5.9. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные

дополнительная информация _______________________________________________________

5.10 Состояние пожарной безопасности: удовлетворительное, неудовлетворительное, требуется осмотр инспектора. Вид плиты: газовая, электроплита, печное отопление

дополнительная информация _______________________________________________________

Раздел 6. Способность к самообслуживанию

6.1. Использование индивидуальных вспомогательных средств/технических средств реабилитации:

Коляска Костыли Трость Очки Слуховой аппарат (другое) ______________________________________________

6.2. Есть ли у клиента трудности в осуществлении личного ухода? Да /Нет

Если да, перечислите основные проблемы:

№ п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1	Встать с постели, лечь
2	Одеться/раздеться
3	Персональный туалет:
	Причесывание
Бритье
Умывание
Выполнение гигиены полости рта
4	Принятие ванны, душа
5	Мытье дома
	Мытье в бане
6	Пользование кухонным инвентарем
7	Приготовление пищи
8	Мытье посуды
9	Пользование туалетом (биотуалетом)
10	Пользование судном

Возможность самостоятельного передвижения:

№ п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1.	Внутри помещения
2	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На общественном транспорте
7.	На личном транспорте

Дополнительная информация. ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Возможность перемещения с помощью коляски:

№ п/п	Вид деятельности	Выполняет самостоятельно	Выполняет с трудом	Выполняет с посторонней помощью
1.	Из коляски в кровать
	Из кровати в коляску
2	При пользовании туалетом
	При пользовании душем (ванной)
3	По дому
	К столу
4.	При выезде на улицу

Испытывает ли клиент трудности при выполнении домашних обязанностей?

№ п/п	Вид деятельности	Нет	С трудом, в чем заключаются трудности	С посторонней помощью
1	Доставка в дом дров, угля
2	Доставка воды
3.	Стирка
4.	Уборка квартиры
5.	Подготовка бани
6.	Денежные расчеты
7	Закупка продуктов

6.3. нуждаемость в услугах социального работника ________ да/ нет, сиделки ________ да/ нет

Раздел 7. Вредные привычки

7.1. Имеет ли место злоупотребление алкоголем да/нет

7.2. Отношение к курению табака: курит да/нет

7.3. Дополнительная информация ______________________________________________________

Раздел 8. Организация досуга

8.1. Как организовано свободное время клиента:

спокойный отдых (хобби, ремесло, чтение)_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

активный отдых (прогулки, спортивные занятия, клубы по интересам, посещение церкви, участие в общественных мероприятиях, посещение театра, музеев, прочее)__________________________________________________________

8.2. Забота о животных_______________________________________________________________

8.3. Комнатные растения_____________________________________________________________

8.4. Работа на приусадебном участке___________________________________________________

8.5. Дополнительная информация_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

( подпись) (расшифровка подписи)