ГОСТ Р 50680-94 (Форма обязательная)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
Руководитель предприятия
__________________________
(организации заказчика)
АКТ
испытания автоматической установки водяного пожаротушения
Город ______________ “___”________ 200__ г.
Наименование объекта _________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии, в составе:
1. От предприятия______________________________________________________________
(наименование предприятия)
_____________________________________________________________________________
(Ф., и., о., должность)
2. От специализированной организации ___________________________________________
(наименование предприятия)
_____________________________________________________________________________
(Ф., и., о., должность)
3. От пожарной охраны _____________________не требуется______________________
(Ф., и., о., должность)
произвели испытания установки пожаротушения.
Комиссия произвела испытания в ________________________________________________
(наименование защищаемых помещений,
_____________________________________________________________________________
секций установки подвергнутых испытанию)
_____________________________________________________________________________
Имитация очага пожара в виде поднесенного к извещателю зажженного факела была выполнена в контрольных точках ________________________________________________
(указать каких)
Испытания проведены в соответствии с требованиями ГОСТ Р и программы применительно к проекту _______________________________________________________
(указать шифр нормативной документации)
Результаты испытаний сведены в таблицу.
4. Заключение комиссии________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.1 Основные технические параметры установки:
интенсивность орошения;
время срабатывания;
объем сигнализации в режиме ожидания и пожаротушения соответствуют, не соответствуют ________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать шифр нормативной документации,
_____________________________________________________________________________
утвержденной в установленном порядке)
4.2 Установка подлежит:
дальнейшей эксплуатации, доработке, ремонту _____________________________________
(указать какому нужное подчеркнуть)
списанию.
ЧЛЕНЫ КОМИССИИ:
Представитель предприятия _____________________________________________________
(Личная подпись) (Расшифровка подписи)
Представитель специализированной организации___________________________________
(Личная подпись) (Расшифровка подписи)
Представитель пожарной охраны __________________не требуется________________
(Личная подпись) (Расшифровка подписи)
Таблица А1 — Результаты испытаний
Номер испытания | Наименование защищаемого помещения | Номер выбранного участка установки | Время вскрытия спринклера (извещателя) | Время появления воды из оросителя | Время срабатывания установки | Продолжительность действия установки t, с | Объем воды в поддоне gпод, л | Интенсивность орошения в контрольных точках I, л/см2 |
ВСН 25-09.67-85 (Форма рекомендуемая)
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись
_______________________________
представителя руководства организации-заказчика)
"___" ______________ 200__ г.
АКТ
ПРИЕМКИ УСТАНОВКИ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
Город ______________________ "____"_______________200__ г.
Комиссия, назначенная _____________________________________________________
(наименование документа, номер и дата)
_____________________________________________________________________________
(наименование организации-заказчика, застройщика)
в составе:
председателя – представителя заказчика (застройщика)
_____________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
членов комиссии - представителей:
1. Ген. подрядчика______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
2. Монтажной организации______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
3. Пуско – наладочной организации_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
4. Строительного контроля застройщика или заказчика______________________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя, отчество представителя)
5. Строительного контроля лица осуществляющего строительство_____________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя, отчество представителя)
6. Эксплуатирующей организации________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
провела проверку выполненных работ и установила:
Монтажной и пуско-наладочной организациями предъявлена к приемке установка_______
_____________________________________________________________________________
(наименование установки)
смонтированная в______________________________________________________________
(наименование объекта и адрес его месторасположения)
по проекту____________________________________________________________________
(шифр проекта)
разработанному________________________________________________________________
(наименование проектной организации, номер лицензии)
Монтажные работы выполнены__________________________________________________
(наименование монтажной организации, номер лицензии)
с "____"_____________ 200__ г. по "____"____________ 200__ г.
Пуско-наладочные работы выполнены
_____________________________________________________________________________
(наименование пуско-наладочной организации, номер лицензии)
с "____"____________200___ г. по "____"____________200___ г.
Выявленные в процессе комплексного опробования дефекты и недоделки устранены _____________________________________________________________________________
(при необходимости указать в приложении к настоящему акту)
Заключение комиссии
Установку_______________________________________________________________
(наименование установки)
прошедшую комплексное опробование, включая пуско-наладочные работы, считать принятой в эксплуатацию с "_____"__________ 200__ г. с оценкой качества выполненных работ_________________________________________________________________________
(отлично, хорошо, удовлетворительно)
Перечень прилагаемой к акту документации:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель - заказчик________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
члены комиссии - представители:
ген. подрядчика ________________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
монтажной организации_________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
пуско–наладочной организации__________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
строительного контроля застройщика или заказчика_________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
строительного контроля лица осуществляющего строительство_______________________
(Личная подпись,
_____________________________________________________________________________
расшифровка подписи, печать)
эксплуатирующей организации___________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
ВСН 25-09.67-85 (Форма рекомендуемая)
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись
__________________________
руководителя организации заказчика)
"___" _____________ 200 __ г.
АКТ
ПРОВЕДЕНИЯ КОМПЛЕКСНЫХ ИСПЫТАНИЙ АВТОМАТИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ ПОЖАРОТУШЕНИЯ
Город _____________ "____"_____________200___ г.
Объект и адрес его месторасположения ____________________________________
Рабочая комиссия в составе:
1. Заказчика___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
2. Ген. подрядчика______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
3. Монтажной организации______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
4. Пуско–наладочной организации________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
5. Строительного контроля застройщика или заказчика______________________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя, отчество представителя)
6. Строительного контроля лица осуществляющего строительство_____________________
(фамилия,
_____________________________________________________________________________
имя, отчество представителя)
7. Эксплуатирующей организации________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр установки _____________________________________________________
(наименование)
смонтированной в соответствии с проектом________________________________________
(обозначение проекта,
_____________________________________________________________________________
полное наименование проектной организации и номер лицензии)
Осмотром установлено, что установка_______________________________________
(наименование)
смонтирована полностью в соответствии с проектом и "Правилами производства и приемки работ. Автоматические установки пожаротушения". Для проверки работоспособности смонтированной установки комиссия произвела комплексное опробование___________________________________________________________________
(наименование защищаемых помещений,
_____________________________________________________________________________
секций установки, подвергнутых испытанию)
_____________________________________________________________________________
Искусственные очаги пожара размером ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
с горючим материалом _________________________________________________________
были установлены в____________________________________________________________
(места установки очагов пожара)
_____________________________________________________________________________
В результате испытания установлено
Секция | Защищаемое помещение | Время возникновения очага пожара, ч-мин | Время вскрытия спринклерного оросителя (извещателя), ч-мин | Время появления воды (пены, газа), ч-мин | Полное тушение очага пожара, ч-мин | Примечание |
Представители:
заказчика_____________________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
ген. подрядчика ________________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
монтажной организации_________________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
пуско–наладочной организации__________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
строительного контроля застройщика или заказчика_________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
строительного контроля лица осуществляющего строительство_______________________
(Личная подпись,
_____________________________________________________________________________
расшифровка подписи, печать)
эксплуатирующей организации___________________________________________________
(Личная подпись, расшифровка подписи, печать)
