A-
B-
C- ОПН, указанная без описания
D- C - 03: Токсическая и лекарственная нефропатия
E- F - 05: Стандартный гемодиализ
Экстракорпоральные методы лечения отравления литием: систематический обзор и рекомендации Рабочей группы EXTRIP
Brian S. Decker, David S. Goldfarb, Paul I. Dargan, Marjorie Friesen, Sophie Gosselin, et al on behalf of the EXTRIP Workgroup
Корреспонденцию направлять: Dr. Marc Ghannoum, Department of Nephrology, Verdun Hospital, 4000 Lasalle Boulevard, Verdun, QC H4G2A3, Canada. Email: *****@***com
Журнал: CJASN
Год: 2015 / Месяц: Май
Том: 10
Стр.: 875-887
РЕЗЮМЕ
Для разработки основанных на доказательствах рекомендаций по применению экстракорпоральных методов лечения отравлений была создана Рабочая группа EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning – Экстракорпоральная терапия отравлений). Ниже представлены рекомендации Рабочей группы EXTRIP по лечению отравления литием. Обнаруженные в результате систематического поиска литературы клинические и токсикокинетические данные были извлечены и обобщены в соответствии с заранее установленным форматом. Для достижения консенсуса членов Рабочей группы по вынесенным на голосование положениям использовался двухэтапный модифицированный «дельфийский метод». Метод RAND/UCLA (RAND/UCLA Appropriateness Method) использовали для количественной характеристики разногласий, анонимные голоса были собраны и обсуждены в личном порядке. Второе голосование проводилось для определения окончательных формулировок рекомендаций. В общей сложности критериям включения соответствовали 166 публикаций, большинство из которых представляли собой сообщения об отдельных случаях, что обусловило очень низкое качество доказательности всех положений рекомендаций. Общее число больных, включенных в обзор, составило 418 человек, из них у 228 данные были доступны для извлечения.
Рабочая группа пришла к заключению, что литий диализируется (уровень доказательности А), и сформулировали следующие рекомендации: проведение экстракорпоральной терапии рекомендуется при тяжелом отравлении литием (1D). Проведение экстракорпоральной терапии рекомендуется при нарушении функции почек и [Li+] > 4,0 мэкв/л или при наличии угнетения сознания, судорог или угрожающих жизни аритмий, независимо от [Li+] (1D). Проведение экстракорпоральной терапии предлагается, если [Li+] > 5,0 мэкв/л, имеется выраженное нарушение сознания или ожидаемое время снижения [Li+] до уровня < 1,0 мэкв/л составляет > 36 часов (2D). Экстракорпоральную терапию следует продолжать до наступления явного клинического улучшения или достижения [Li+] < 1,0 мэкв/л (1D). Экстракорпоральную терапию следует проводить в течение как минимум 6 часов при трудностях с определением [Li+] (1D). Гемодиализ – предпочтительный вид экстракорпоральной терапии (1D), приемлемой альтернативой является продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) (1D). Рабочая группа поддерживает проведение экстракорпоральной терапии при тяжелом отравлении литием. При принятии клинического решения о применении экстракорпоральных методов лечения необходимо учитывать [Li+], функцию почек, характер токсичности лития, клинический статус больного и доступность экстракорпоральных методов терапии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: передозировка, острый диализ, интоксикация, фармакокинетика
КОММЕНТАРИИ
Рабочая группа EXTRIP состоит из международных экспертов, основная миссия которых заключается в разработке основанных на доказательствах рекомендаций по применению экстракорпоральных методов лечения отравлений.
Литий был первым препаратом с доказанной эффективностью при лечении маниакальной фазы биполярного расстройства и остается средством, предохраняющим от депрессии и мании, а также снижающим риск суицида. Положительные клинические свойства лития, тем не менее, необходимо рассматривать в аспекте его профиля серьезных неблагоприятных эффектов и чрезвычайно узкого терапевтического индекса.
Литий представляет собой небольшой (молекулярная масса 7 Да) одновалентный катион со свойствами, подобными свойствам натрия. Литий назначают либо в виде цитрата лития (жидкая лекарственная форма), либо в виде карбоната лития (твердая лекарственная форма). После приема внутрь в терапевтических целях препараты лития с немедленным высвобождением практически полностью всасываются, время достижения пиковой концентрации [Li+] в сыворотке крови составляет от 30 минут до 2 часов, в то время как при приеме препаратов замедленного высвобождения пиковая концентрация [Li+] достигается обычно через 4-5 часов. При передозировке может наблюдаться замедление всасывания в желудке и образование нерастворимых агрегатов (особенно при приеме карбоната лития – наименее растворимой соли лития), создающих «резервуар» лития для продолжительного всасывания.
Литий широко распределяется по всему организму и не связывается с белками сыворотки. Литий не подвергается метаболизму, свободно фильтруется клубочками и полностью экскретируется в мочу. Конечный период полувыведения лития широко варьирует и зависит от возраста пациента, функции почек и длительности приема лития. Как правило, период полувыведения лития составляет 12-27 часов, но может увеличиваться до 58 часов у пожилых лиц или пациентов, длительно принимающих препараты лития.
Острое отравление литием наблюдается у больных, которые раньше не принимали препараты лития, а также при передозировке препарата. Острое отравление литием на фоне хронического происходит у пациентов, у которых литий уже присутствует в организме в определенной концентрации (на фоне поддерживающей терапии), при приеме дополнительной большой дозы лития. Хроническое отравление литием возникает у больных, находящихся на поддерживающей терапии литием, после недавнего повышения дозы препарата, при наличии сниженной функции почек или в результате лекарственного взаимодействия, приводящего к нарушению выведения.
Терапевтическая равновесная концентрация [Li+] составляет 0,6-1,2 мэкв/л (8,13,21,26,27). Как правило, отравление литием легкой степени наблюдается при равновесной концентрации [Li+], равной 1,5-2,5 мэкв/л, умеренной степени – при равновесной концентрации [Li+], равной 2,5-3,5 мэкв/л, а отравление тяжелой степени возникает, когда равновесная концентрация [Li+] > 3,5 мэкв/л.
Отравление литием легкой степени обычно проявляется сонливостью, тошнотой, рвотой, тремором, гиперрефлексией, возбуждением, мышечной слабостью и атаксией. Более выраженные симптомы включают ступор, ригидность, гипертонию и гипотензию. В наиболее тяжелых случаях наступает кома, судороги, миоклонус и острая сердечно-легочная недостаточность.
Синдром необратимой вызванной литием нейротоксичности (SILENT – syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity) представляет собой неврологические нарушения, возникающие при отравлении литием. У больных наблюдаются хронические преимущественно мозжечковые нарушения, сохраняющиеся даже после отмены препарата и снижения концентрации до терапевтического уровня или значений ниже порога определения. Клинические проявления синдрома необратимой вызванной литием нейротоксичности включают тремор, экстрапирамидные расстройства, нарушения походки, нистагм, дизартрию и когнитивные нарушения.
Лечение больных с тяжелым отравлением литием начинается с поддерживающих мероприятий, в том числе прекращения приема препаратов лития и внутривенной гидратации изотоническим раствором. Активированный уголь не показан к применению при остром отравлении, поскольку не связывает литий.
Благодаря благоприятным фармакокинетическим свойствам препарата, наиболее эффективным описанным вмешательством для удаления из организма лития при отравлении является интермиттирующий гемодиализ (ИГД), в настоящее время его предлагают использовать при тяжелом отравлении.
Показания к экстракорпоральным методам лечения
Экстракорпоральные методы лечения рекомендуются при наличии любого из следующих состояний (1D):
(1) Нарушение функции почек и [Li+] > 4,0 мэкв/л.
(2) Угнетение сознания, судороги или угрожающие жизни аритмии независимо от [Li+].
Экстракорпоральные методы лечения предлагаются при наличии любого из следующих состояний (2D):
(3) [Li+] > 5,0 мэкв/л.
(4) Выраженное нарушение сознания.
(5) Ожидаемое время, необходимое для снижения [Li+] до уровня <1,0 мэкв/л, составляет > 36 часов.
Прекращение экстракорпоральной терапии рекомендуется (1D):
(1) Если [Li+] < 1,0 мэкв/л или наступило клиническое улучшение.
(2) После проведения экстракорпоральной терапии в течение не менее 6 часов (при трудностях с определением [Li+]).
Выбор метода экстракорпоральной терапии
(1) Интермиттирующий ГД – предпочтительный метод экстракорпоральной терапии при отравлении литием (1D).
(2) ПЗПТ – приемлемая альтернатива при недоступности интермиттирующего ГД (1D).
(3) После проведения интермиттирующего ГД в начале лечения для дополнительного удаления лития в равной степени подходят как ПЗПТ, так и интермиттирующий ГД (1D).
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
