Сахарный диабет 1 типа

Интенсивная терапия диабета и офтальмохирургия при сахарном диабете 1 типа

Исследовательская группа DCCT/EDIC

Журнал: N Engl J Med

Год: 2015 / Месяц: апрель

Том: 372

Страницы: 1722-1733

DOI: 10.1056/NEJMoa1409463

РЕЗЮМЕ

Актуальность

В исследовании по контролю диабета и его осложнений (DCCT, The Diabetes Control and Complications Trial) показан положительный эффект интенсивного контроля гликемии на протяжении 6,5 лет в отношении развития ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Методы

В период с 1983 по 1989 год 1441 пациент с сахарным диабетом 1 типа в ходе исследования DCCT случайным образом был распределен в две группы: первая группа получала интенсивную терапию диабета, вторая группа традиционную терапию, направленную на профилактику симптомов гипергликемии. Пациенты проходили лечение и наблюдение до 1993 года. Далее 1375 этих пациентов продолжили участие в наблюдательном исследовании Эпидемиология интервенций и осложнений при сахарном диабете (EDIC). Ежегодно регистрировались сведения о проведенных офтальмохирургических вмешательствах по сообщениям от пациентов. Мы оценили влияние интенсивной терапии в сравнении с традиционной терапией на частоту и стоимость офтальмохирургических вмешательств в ходе этих двух исследований.

Результаты

Средняя продолжительность наблюдения составила 23 года, за это время было выполнено 130 офтальмологических операций у 63 пациентов из 711, получавших интенсивную терапию (8,9%) и 189 офтальмологических операций у 98 из 730 пациентов, получавших традиционную терапию (13,4%) (P<0,001). После выравнивания исходных факторов в исследовании DCCT, установлено, что интенсивная терапия приводила к снижению риска каких либо офтальмохирургических вмешательств, связанных с сахарным диабетом до 48% (95% доверительный интервал [ДИ],; P<0,001) и снижению риска всех офтальмологических операций до 37% (95% ДИ,; P=0,01). Сорока двум пациентам, получавшим интенсивную терапию, и 61 пациенту, получавшему традиционную терапию, была проведена экстракция катаракты (скорректированное уменьшение риска при интенсивной терапии составило 48%; 95% ДИ 23-65; P=0,002); 29 пациентам, получавшим интенсивную терапию, и 50 пациентам, получавшим традиционную терапию, выполнили витрэктомию, операцию по поводу отслойки сетчатки или оба оперативных вмешательства (скорректированное уменьшение риска при интенсивной терапии составило 45%; 95% ДИ 12-66; P=0,01). Стоимость хирургических вмешательств в группе пациентов, получавших интенсивную терапию, была на 32% ниже. Положительное влияние интенсивной терапии было полностью нивелировано после введения поправки на средний уровень гликированного гемоглобина в течение всего периода наблюдения.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Выводы

Интенсивная терапия у пациентов с сахарным диабетом 1 типа связана со значимым уменьшением долгосрочного риска офтальмохирургических вмешательств. (Спонсировано Национальным институтом изучения сахарного диабета, заболеваний пищеварительного тракта и почек и другими организациями; номера DCCT/EDIC ClinicalTrials. gov NCT00360893 и NCT00360815.)

КОММЕНТАРИИ

Ретинопатия является частым микрососудистым осложнением сахарного диабета 1 типа и основной причиной потери зрения во всем мире.

В крупномасштабном исследовании продемонстрировано положительное влияние интенсивной терапии сахарного диабета в отношении значимого уменьшения риска осложнений ретинопатии.

Исследование по контролю диабета и его осложнений (DCCT) – это исследование длительностью 6,5 лет интенсивной терапии, направленной на достижение максимально возможного безопасного уровня гликемии, близкого к уровню гликемии при отсутствии сахарного диабета, в сравнении с традиционной терапией. Ранее было установлено 76% снижение числа случаев вновь выявленной ретинопатии и 52% снижение случаев прогрессирования ретинопатии. Поддержание максимально безопасного уровня гликемии, близкого к уровню гликемии при отсутствии сахарного диабета, являлось основной терапевтической целью у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Сахарный диабет может приводить к потере зрения за счет развития таких угрожающих зрению состояний, как тяжелая ретинопатия, катаракта и глаукома. Проведение офтальмологического хирургического вмешательства может сохранить зрение или предотвратить его потерю у пациентов с данными состояниями. Однако, хирургическое вмешательство может сопровождаться повышенным уровнем заболеваемости и соответствующими социально-экономическими затратами и затратами со стороны здравоохранения.

В данном длительном исследовании (до 27 лет, средняя продолжительность наблюдения составила 23 года), единственном имеющимся по данной патологии, авторы сообщают частоту и стоимость офтальмохирургических вмешательств у пациентов, получавших интенсивную и традиционную терапию.

Хирургическими вмешательствами, связанными с сахарным диабетом, считались экстракция катаракты; витректомия и хирургическое вмешательство по поводу отслойки сетчатки, или обе эти операции (эти две операции часто выполняются вместе); хирургическое вмешательство по поводу глаукомы (включая лазерную хирургию, фильтрующие операции, циклокриотерапию и другие оперативные вмешательства, направленные на снижение внутриглазного давления); хирургические вмешательства на роговице и хрусталике (включая трансплантацию роговицы и заднюю капсулотомию с использованием лазера на алюмоиттриевом гранате); или энуклеация.

Наблюдение за пациентами включало оценку критериев диабетической нефропатии:

1) нарушение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл в минуту на 1,73 м2 площади поверхности тела во время двух или более последовательных визитов,

2) микроальбуминурия (скорость экскреции альбумина ≥30 мг за 24 часа во время двух или более последовательных визитов),

3) или макроальбуминурия (скорость экскреции альбумина ≥300 мг за 24 часа).

Всего от 161 пациента получены сообщения о 319 офтальмохирургических вмешательствах, связанных с сахарным диабетом.

Шестидесяти трем пациентам, ранее получавшим интенсивную терапию, и 98 пациентам, ранее получавшим традиционную терапию, было проведено не менее 1 офтальмологического хирургического вмешательства из-за осложнений сахарного диабета (3,95 операций в сравнении с 6,24 операциями на 1000 пациенто-лет), что соответствовало снижению риска на 48% (95% доверительный интервал [ДИ] 29-63; P<0,001 в группе, получавшей интенсивную терапию). 20-летняя кумулятивная частота случаев офтальмохирургических вмешательств по поводу осложнений сахарного диабета составила 5,9% в группе пациентов, получавших интенсивную терапию, и 9,8% в группе пациентов, получавших традиционную терапию.

Различия в средних уровнях гликированного гемоглобина во время исследования фактически свидетельствуют о всех преимуществах интенсивной терапии.

Развитие клинически значимого макулярного отека, нефропатии, нейропатии и гипертонии, а также прием ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы были значимо связаны с риском хирургических вмешательств.

В соответствии с американскими стандартами проводили медико-экономическое исследование. Стоимость экстракции катаракты, витректомии и хирургическог вмешательства по поводу глаукомы с поправкой на инфляцию была на 32% ниже в группе пациентов, получавших интенсивную терапию, по сравнению с группой пациентов, получавших традиционную терапию.

Таким образом, интенсивная терапия инсулином в ходе DCCT исследования сопровождалась значимым уменьшением долгосрочного риска офтальмохирургических вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 1 типа. Уменьшение уровня гликированного гемоглобина объясняет все преимущества интенсивной терапии в сравнении с традиционной терапией. Данные результаты подчеркивают важность раннего и интенсивного контроля сахарного диабета. Интенсивная терапия сахарного диабета обладает способностью значимо снижать заболеваемость, социально-экономическую нагрузку и нагрузку на здравоохранение на проведение офтальмологических хирургических вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Жак Шанар (Pr. Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии