Регистрационная карточка

КОНФИДЕНЦИАЛЬНО. Заполняется лично кандидатом. ПРОСЬБА ЗАПОЛНЯТЬ РАЗБОРЧИВЫМ ПОЧЕРКОМ.

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА № _____________________.

Персональные данные

ФОТО

Фамилия:

Персональный ИНН:

(не обязательно) .

Имя:

Паспортные данные:

Дата выдачи:

Отчество:

Кем выдан:

Дата рождения:

Серия:

Номер:

Домашний адрес:

Образование:

Наименование учебного заведения:

данные об организации

Краткое наименование организации:

Должность:

Полное наименование организации:

Юридический адрес:

Почтовый адрес:

ИНН организации:

ОКПО:

ОГРН:

КПП:

ОКВЭД:

Телефон (с кодом):

Электронная почта:

Укажите методы, уровни и объекты контроля в соответствии с ПБ 03-440-02:
Аттест. (А), Продл. (П), Расшир. (Р)
Метод НК
Уровень квалификации
Объекты контроля
Трудовой стаж

Удостоверение по Правилам Безопасности:

Требуется

+

по п. п.

1;2;6

Не требуется

Действующие уд. по методам НК:		Дата:
Подпись кандидата:		Дата:
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АТТЕСТАЦИИ:
Удостоверение №:	09-10-	Дата выдачи:		Дата окончания:
Удостоверение по ПБ №:	09-10-	Дата выдачи:		Дата окончания:

Статус удостоверения: Первичная выдача Расширение Продление