Вопросник – для индивидуальных предпринимателей, а также физических лиц, занимающихся в индивидуальном порядке частной практикой

ПРИЛОЖЕНИЕ 16

к программе идентификации, клиентов, представителя клиента

установления и идентификации выгодоприобретателей, бене-

фициарного владельца

ВОПРОСНИК –ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, А ТАКЖЕ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ В ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ

Уважаемые господа, АКБ «Мосуралбанк» большое внимание повышению качества обслуживания клиентов и желает соответствовать Вашим ожиданиям и требованиям, которые Вы предъявляете, обратившись к нам.

В целях наиболее качественного обслуживания в нашем Банке предлагаем Вам ответить на следующие вопросы.

Фамилия, имя и (если имеется) отчество _______________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________________

Гражданство (подданство) ___________________________________________________________

Место жительства (регистрации) ______________________________________________________

Сведения о лице, открывающем счет для ИП, физического лица (вносящем вклад в пользу физического лица) _____________________________________________________________________________________________

(в случае открытия счета (внесения вклада) не самим ИП, физическим лицом)

Выгодоприобретатель (лицо, которое, не являясь непосредственно участником операции (сделки) получает выгоду от ее проведения, в частности на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, а также платежей за третьих лиц)_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________

(сведения представляются в форме Анкеты выгодоприобретателя)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации _____________________________________________________________________________________________

(для иностранных граждан и лиц без гражданства): вид на жительство; разрешение на временное проживание; виза; иной документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в Российской Федерации

Вид предпринимательской деятельности ________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________________________

Являетесь ли в настоящий момент (либо ранее являлись) публичным должностным лицом

Да Нет

Являетесь ли супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей и нисходящей линии (родителем или ребенком, дедушкой, бабушкой или внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой, усыновителем или усыновленным, либо действуете от имени публичного должностного лица

Да Нет

Номера контактных телефонов и факсов, адрес электронной почты __________________________________________________________________________________________

Занимаете ли Вы: государственную должность РФ? должность члена Совета директоров Центрального банка РФ? должность федеральной государственной службы, назначение/освобождение на которою осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ? должность в Центральном банке РФ, государственной корпорации и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечни должностей, определяемые Президентом РФ?

¨ да ¨ нет ¨ да ¨ нет ¨ да ¨ нет ¨ да ¨ нет

Какие виды банковских услуг Вы хотели бы получить?

q  прием средств в рублях и в иностранной валюте во вклады

q  операции по покупке/продаже иностранной валюты

q  выполнение переводов за границу по поручению физических лиц без открытия счета

q  выполнение переводов на территории РФ по поручению физических лиц без открытия счета

q  депозитарные услуги

q  брокерские услуги на рынке ценных бумаг

q  выдача банковских карт и ведение спецкартсчетов

q  прием на инкассо чеков (в том числе дорожных чеков) в иностранной валюте и выплата возмещения по данным чекам

q  кредитование

q  операции с ценными бумагами АКБ «Мосуралбанк» ЗАО

q  обслуживание по системе дистанционного обслуживания

q  инкассация выручки

q  прием платежей для зачисления на счета организаций

q  операции с драгоценными металлами

q  аренда индивидуальных банковских сейфов

q  информационные и консультационные услуги

q  другие (укажите)_______________________________________________________________

Укажите в каком объеме Вы планируете совершать свои операции?*

Частота операций	Объем операций
Ежедневно	q  До ____________/____________в день (рубли) (инвалюта)
Еженедельно	q  До ____________/____________в неделю (рубли) (инвалюта)
В месяц	q  До ____________/____________в месяц (рубли) (инвалюта)
В квартал	q  До ____________/____________в квартал (рубли) (инвалюта)
В год	q  До ____________/____________в год (рубли) (инвалюта)

____________________________

* Заполняются все колонки

Планируете ли Вы совершать операции к выгоде других лиц, действуя в качестве агента на основании агентского договора, комиссионера на основании договора комиссии, поверенного на основании договора поручения, доверительного управляющего на основании договора доверительного управления имуществом? *   Да Нет

Сообщаем, что по состоянию на «___» ____________ 20__ года выгодоприобретателей не имеем.

В случае появления выгодоприобретателей обязуемся в течение 5 рабочих дней представить в АКБ «Мосуралбанк» (ЗАО) всю необходимую информацию.

____________________________

* В случае положительного ответа сведения о Выгодоприобретателе представляются в виде соответствующей Анкеты Выгодоприобретателя.

Планируете ли Вы осуществление переводов на счета лиц-нерезидентов, не являющихся резидентами республик Беларусь / Казахстан, по заключенным с ними контрактам, по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов республик Беларусь / Казахстан, осуществляется с территории указанных республик, с предоставлением в качестве подтверждающих документов товарно-сопроводительных документов, оформленных грузоотправителями указанных республик?

 

Да Нет

Планирует ли Вы осуществлять уплату налогов и других обязательных платежей в бюджетную систему РФ через счета в АКБ «Мосуралбанк» (ЗАО)? *

 

Да Нет

____________________________

* В случае отрицательного ответа укажите наименование кредитной организации, со счета в которой планируется осуществление данных платежей, а также номер счета и дату его открытия.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Планируется ли снятие наличных денежных средств?*

 

Да Нет

____________________________

* В случае положительного ответа укажите планируемый объем, в т. ч. на заработную плату. Заполняются все колонки

Объем операций

До _______________________в день, в т. ч. на З/П ________________ (рубли)

До _______________________в неделю, в т. ч. на З/П _____________ (рубли)

До _______________________в месяц, в т. ч. на З/П ______________ (рубли)

До _______________________в квартал, в т. ч. на З/П _____________ (рубли)

До _______________________в год, в т. ч. на З/П _________________ (рубли)

____________________________

* В случае отрицательного ответа укажите наименование кредитной организации, со счета в которой планируется осуществление данных платежей, а также номер счета и дату его открытия.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

В каких кредитных организациях вы имеете в наличии действующие счета?

Наименование Банка	БИК	Номер счета	Дата открытия

Имеете ли Вы торговые, производственные или складские помещения?

Да Нет

В случае положительного ответа, просим указать тип помещений

Торговые Складские Производственные

Данные помещения находятся:

в собственности или арендуются

Наличие информации о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации
официальный сайт	_____________________________________
периодические издания	_____________________________________
членство в союзах, ассоциациях, объединениях	_____________________________________
другое, указать	____________________________________
отсутствует	____________________________________
Лица, которые могут подтвердить сведения о деловой репутации кредитная организация в которой обслуживалась или обслуживается в настоящий момент) организация, либо контрагент с которым имеются длительные деловые отношения, при наличии расчетного счета в АКБ «Мосуралбанк» (ЗАО)	Укажите наименование организации и телефон представителя:
В случае наличия укажите информацию о претензиях налоговых органов, фактах приостановления операций по счетам, фактах изъятия документов органами внутренних дел, запросов со стороны правоохранительных органов, таможенных служб и т. д.	ДА _________ НЕТ
Укажите сведения о наличии в отношении Вас производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур ликвидации организации	ДА _________ НЕТ
В случае наличия укажите данные о Вашем рейтинге, опубликованном на сайтах национальных и международных рейтинговых агентств	ДА __________ НЕТ

Ваши основные (планируемые) контрагенты и партнеры по бизнесу?

Наименование	Место нахождения (страна, город)	Основные направления деятельности	Виды договоров (заключенных, планируемых к заключению)

Сведения о финансовом положении (показатели, характеризующие финансовое положение): (на последнюю отчетную дату): Дата __/__/____г. Режим налогообложения: общий специальный ( УСН ЕНДВ ЕСХН о разделе продукции )
Валюта баланса (стр. 1600,1700, ф.1)
Прибыль/убыток (стр.2400, ф.2) (Совокупный доход/расход за последний отчетный период(тыс. руб))
К данному вопроснику прилагаются копии документов: Бухгалтерский баланс на отчетную дату «___» ___________20__г.; Отчет о финансовых результатах на отчетную дату «___» ___________20__г.; Годовая (квартальная) налоговая декларация на отчетную дату «___» ___________20__г.; Указанные выше документы предоставлены с отметкой налогового органа об их принятии либо с приложением копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде); Аудиторское заключение на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждается достоверность финансовой отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству РФ по состоянию на «___» ___________20__г.; Справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговым органом на «___» ___________20__г. Бухгалтерская отчетность будет представлена в Банк в срок до «___» ___________20__г. (для вновь созданных лиц, у которых отчетный период на дату открытия счета не наступил)

Почему Вы выбрали АКБ «Мосуралбанк» ЗАО:

q  рекомендация знакомых

q  соответствие бизнеса АКБ «Мосуралбанк» деловым и финансовым стандартам

q  репутация и имидж АКБ «Мосуралбанк» российском рынке

q  приемлемые стоимостные условия услуг

q  сохранность собственных средств

q  наличие услуг, которых нет в других Банках

q  качество и культура обслуживания клиентов

q  удобное место расположения

q  наличие контрагентов, обслуживающихся в АКБ «Мосуралбанк» ЗАО

q  возможность эффективно управлять своими финансовыми средствами

q  своевременное исполнение обязательств АКБ «Мосуралбанк» своими клиентами

q  возможность установления долгосрочного сотрудничества с АКБ «Мосуралбанк» ЗАО

q  диверсификация своих рисков на Банки

q  другие (укажите) _________________________________________________________________

________________________

(подпись)

М. П. « ____ » ____________ 20 ___