Эффективность комплексной реабилитации больных хронической сердечной недостаточностью (стр. 1 )

На правах рукописи

ОСТРОУШКО Надежда Игоревна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 27 апреля 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме (, 2008; ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) − один из наиболее распространенных и тяжелых синдромов в клинике внутренних болезней, финальная стадия большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН неуклонно возрастает с возрастом: от 1% у лиц в возрасте 50-59 лет до 10% – в возрасте 80-89 лет ( и соавт., 2002; и соавт., 2004; Cowie M. R. et al., 2002). С появлением ХСН резко ухудшаются качество жизни и работоспособность пациентов. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность – 62% среди мужчин и 43% среди женщин (RemmeW. J. et al., 2001; Hunt S. A. et al., 2005).

В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних наряду с коррекцией образа жизни, физической, психической и социальной реабилитацией все большее значение приобретает ведение пациентов в амбулаторных условиях по программе «Школы для больных ХСН» ( и соавт., 2006). Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают различия между обучаемыми лицами по социально-демографическим, клиническим и психологическим характеристикам.

Таким образом, учитывая вышесказанное, представляется актуальной проблема разработки образовательных программ для больных ХСН с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса, применением немедикаментозных методов воздействия (диетотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, физических тренировок, психосоциальной реабилитации и др.).

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 год «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указа МЗ РФ от 01.01.2001.

Цель диссертационной работы − изучить влияние комплексной программы реабилитации в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на клиническое течение и психологический статус больных ХСН на начальных стадиях заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и проанализировать клиническое течение ХСН в зависимости от типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса;

2) оценить влияние психологических, социально-демографических, поведенческих и соматических факторов на клиническое течение ХСН;

3) изучить возможности повышения эффективности образовательных программ у больных ХСН в зависимости от степени тяжести заболевания и психологических факторов;

4) проанализировать динамику клинических показателей у больных ХСН наначальных стадиях заболевания, получавших в комплексной терапии НИЛИ и оценить отдалённые результаты лечения.

Научная новизна

1.  Выявлены основные факторы, определяющие эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, обучавшихся в школе для больных ХСН;

2.  Предложена обучающая программа с включением психологической и физической реабилитации для больных ХСН на начальных стадиях заболевания, позволяющая повысить эффективность лечебной профилактических мероприятий при данном заболевании;

3.  Доказана эффективность влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на клиническое течение ХСН на начальных стадиях заболевания в течение 1 года наблюдения.

Практическая значимость

В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии НИЛИ ХСН на ранних стадиях. В работе показаны основные направления совершенствования образовательных программ при ХСН. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность обучения больных ХСН методике самоведения и самоконтроля как за счет снижения сроков госпитализаций в кардиологических стационарах г. Воронежа, так и за счет изменения типа отношения к болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  У больных ХСН I стадии клиническое течение ХСН (ФК заболевания, показатели теста с шестиминутной ходьбой) и клиническое течение АГ (уровень АД, приверженность к терапии) зависит от психологических характеристик пациентов (уровня личностной и ситуативной тревожности), типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса.

2.  Включение в комплексную терапию ХСН на ранних стадиях заболеваниях на амбулаторно-поликлиническом этапе низкоинтенсивного лазерного излучения способствует снижению функционального класса ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам и фракции выброса левого желудочка, снижению толщины задней стенки левого желудочка, снижению уровня ситуативной тревожности и уровня психосоциального стресса.

3.  В комплексную реабилитационную программу для больных с ХСН I стадии необходимо включать психологические методы коррекции и курсовую терапию НИЛИ по предложенной методике.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №1», а так же в клинический, научно-педагогический и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. .

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 271 наименований (163 отечественных, 108 зарубежных), основное содержание работы изложено на 154 страницах, содержит 109 таблиц и 56 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. (заведующий кафедрой – ), городской поликлиники № 1 (главный врач – ).

В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст – 65,4±0,4 года), наблюдавшихся у кардиолога в городской поликлинике № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ). Средняя длительность ХСН составила 2,11±0,09 года. Диагноз ХСН устанавливался на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (анализ жалоб больного, результаты объективного обследования и данных инструментальных исследований).Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста. I ФК ХСН был у 24 паицентов (16,67%), II ФК – ,33%).

Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ определяли на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), Российских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» второго пересмотра ВНОК (2004).

Критерии исключения из исследования:

1)  ревматические митральные и аортальные пороки сердца,

2)  гипертрофическая кардиомиопатия,

3)  сахарный диабет типа 2,

4)  постоянная форма фибрилляции предсердий,

5)  стабильная стенокардия IV ФК,