Письменное согласие гражданина Российской Федерации . на его назначение членом участковой комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Письменное согласие гражданина Российской Федерации
на его назначение членом участковой комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий,
на обработку его персональных данных

В
	(наименование территориальной избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации
	(фамилия, имя, отчество)
	,
предложенного
	(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,		,
	(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой комиссии с правом решающего голоса избирательного участка,
участка референдума №		.
	(подпись)		(дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий
	(наименование территориальной избирательной комиссии)
	(подпись)		(дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие
избирательной комиссии Тамбовской области и
(наименование территориальной избирательной комиссии)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года «О персональных данных». Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
	(подпись)		(дата)
С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», законов Тамбовской области, регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения:	«		»		19		года.
Место рождения:
	.
Имею гражданство Российской Федерации, вид документа:
	.
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
Место работы:
	(наименование основного места работы или службы, должность, при их
отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
	.
Сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	.
Образование:
	(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
	.
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
Адрес места жительства:
	(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	.
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон:		.
	(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
	(подпись)		(дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
	(подпись)		(дата)