Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ
Государственное образовательное учреждение ВПО
Северо-Осетинская государственная
медицинская академия
Кафедра ортопедической стоматологии
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ.
Методические рекомендации к практическим занятиям для студентв
3 курс 6 семестр
Владикавказ, 2007
Утверждено на заседании ЦКМС ГОУ ВПО СОГМА
протокол № 5 от 15.03.05
Методические рекомендации составлены с учетом профессиональной подготовки будущих врачей – стоматологов. Отражены вопросы патологии зубных рядов, дефекты зубных рядов, и современные методы ортопедического лечения с использованием несъемных и съемных конструкций протезов.
Составители: зав. кафедрой, к. м.н.,
к. м.н., доцент
к. м.н., доцент
к. м.н., ассистент
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Методические указания студентам
для семинарского занятия №1
1. Тема занятия:
Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Одонтопародонтограмма. Формулирование диагноза. Заполнение историй болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов; конструкции промежуточной части (тела) мостовидного протеза. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование двух зубов под штампованные металлические (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паяного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка.
2. Цель занятия:
Изучить изменения в зубочелюстной системе, обусловленные частичной потерей зубов;
Определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубочелюстной системы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях.
Показать тесную взаимосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалектическое единство формы и функции на клинических примерах.
Студент должен знать:
1) изменения в зубочелюстной системе в результате частичной потери зубов.
2) компенсаторные возможности зубочелюстной системы.
3) факторы, усугубляющие проявление изменений в ЗЧС, обусловленные частичной потери зубов.
Студент должен уметь:
1) провести обследование пациента с частичной вторичной адентией.
2) поставить диагноз, составить план лечения.
3) определить класс дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.
Студент должен ознакомиться:
1) классификацией дефектов зубных рядов по Кеннеди.
2) классификацией дефектов зубных рядов по Гаврилову.
3) клиническими проявлениями вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами разрушения твердых тканей зубов.
2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?
3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.
4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Ведущие симптомы клиники частичной потери зубов.
2. Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов).
3. Понятие о функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубочелюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.
4. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.
5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:
а) терапевтическая;
б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);
в) ортодонтическая.
Практическая работа:
Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной потерей зубов.
Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.
6. Краткое содержание занятия:
Ассистент демонстрирует на пациенте: осмотр лица, визуальный анализ открывания рта, движений нижней челюсти, осмотр мягких тканей полости рта, языка, слизистой оболочки.
Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной деятельности жевательного аппарата.
Среди этиологических факторов, вызывающих частичную адентию, необходимо выделять врождённые (первичные) и приобретённые (вторичные).
Причинами первичной частичной адентии являются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов.
Наиболее распространенными причинами частичной вторичной адентии чаще всего являются: кариес и его осложнения - пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппарата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.
Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием последнего – изменением функции жевания. Единая в морфофункциональном отношении зубочелюстная система распадается при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены антагонистов) и групп зубов. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения.
Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:
1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);
2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);
3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;
4) вторичная деформация прикуса;
5) снижение высоты нижнего отдела лица;
6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;
7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.
Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.
Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классификации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является локализация дефекта.
По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса:
I - зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами;
II - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами;
III - зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе;
IV - включенные дефекты переднего отдела зубной дуги.
Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.
Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:
1 - односторонние концевые и двусторонние дефекты;
2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;
3 - комбинированные;
4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.
В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.
Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функциональном отношении.
Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.
При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается по межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю нагрузку и оказывается в состоянии значительного функционального напряжения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусывание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зубов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-нижнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекватная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной перегрузке зубов.
Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключается в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пределах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизнедеятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормальная жевательная нагрузка, называется физиологической.
Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической. Различают первичную и вторичную травматическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и т. д. При вторичной травматической окклюзии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в результате дистрофии пародонта (пародонтоз).
Способности пародонта приспосабливаться к повышению функциональной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или резервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, явлениях гиперцементоза и т. д.
Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если причина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сделано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия альвеолярного отростка и травматическая окклюзия).
В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.
В участке зубочелюстной системы, где имеются зубы, лишенные антагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная перестройка, вызванная выключением части зубов из функции.
Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:
1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее и двустороннее);
2) их дистальное или мезиальное перемещение;
3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;
4) поворот по оси;
5) комбинированное перемещение.
Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.
Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблюдал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.
В 1880 году в эксперименте на морских свинках обнаружил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смещении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзионной поверхности.
Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешенные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от соседних зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности ее) находится в замкнутой цепи сил. Эту цепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одного зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в области дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.
(1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции организма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что физиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.
По Катцу устойчивость зубочелюстной системы находится в зависимости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубочелюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организма определяют изменения в зубочелюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.
(1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишенных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жевательного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного напряжения окружающей его ткани.
Клиническая картина зубочелюстных деформаций.
Жалобы больных носят различный характер. Зависят они от топографии дефекта, количества отсутствующих зубов, возраста и пола пациента.
Особенность изучаемой нозологической формы заключается в том, что она никогда не сопровождается чувством боли. При отсутствии резцов и клыков преобладают жалобы на эстетический дефект, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность полноценного откусывания пищи. Если отсутствуют жевательные зубы, пациенты жалуются на нарушение акта жевания (затруднённое пережёвывание пищи).
При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Отсутствие резов и клыков на верхней челюсти проявляется симптомом «западения» верхней губы. При значительном отсутствии зубов отмечается «западение» мягких тканей щёк и губ.
Зубочелюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонистов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именуется феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.
Различают 2 клинические формы вертикального вторичного перемещения зубов при потере антагонистов (-Маркосян, ). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изменения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для потери зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнажении корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 группа, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем половины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 группа, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярного отростка.
Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при потере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при кариесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.
(1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происходящих в зубочелюстной системе при потере зубов. В результате исследований обнаружены следующие нарушения:
а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;
б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;
в) в периодонте - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;
г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.
Исследования 1-ой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.
На основании морфологических данных сделано заключение, что в основе наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.
Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматолога-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, подлежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть использованы для фиксации протезов.
Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плоский лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.
Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы - это позволяет уменьшить базис протеза. Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).
На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).
Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.
Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.
Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.
В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тканях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).
Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зубов и зубных рядов: восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с помощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).
ЛДС. Клиника частичной потери зубов:
Симптомы клиники частичной потери зубов | Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди | Классификация дефектов зубных рядов Гаврилова |
а) появление дефектов б) функциональная группа зубов в) нефункциональная группа зубов г) травматическая окклюзия д) феномен Попова-Годона е) снижение высоты прикуса ж) нарушение жевания, дикции, эстетики з) нарушение деятельности ВНЧС | 1 класс - двусторонние концевые дефекты 2 класс - односторонние концевые дефекты 3 класс - включенные дефекты в боковом отделе 4 класс - включенные дефекты в переднем отделе | 1 группа - концевые дефекты 2 группа - включенные дефекты 3 группа - комбинированные дефекты 4 группа - дефекты при одиночно сохранившихся зубах |
7. Ситуационные задачи:
1. При обследовании полости рта у больного определяется
0000001|0000000
0000300|0000000
причем имеющиеся зубы имеют подвижность I степени.
Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечения.
2. У больного имеются дефекты зубных рядов. Зубная формула
87654321|12345078
00054321|12345000
Отмечается подвижность 5411 зубов I степени и II степени.
Поставьте диагноз. План лечения.
3. У больного дефект зубного ряда на нижней челюсти. Зубная формула
7654321|1234567
7654321|1234007
Определяется подвижность зуба II степени и атрофия лунки корня на 1\4 корня.
Поставьте диагноз. План лечения.
4. Больной имеет дефект зубного ряда. Зубная формула
7604321|1234507
7054321|1234567
При осмотре полости рта обнаружен наклон 11 зуба в оральную сторону, 27 - в медиальную, а также зубоальвеолярное удлинение, незначительно нарушающее окклюзионную плоскость.
Поставьте диагноз.
8. Задание на дом:
1. Написать классификацию дефектов зубных рядов по Кеннеди, Гаврилову.
2. Проработать литературу по темам 1-2.
9. Литература:
1. Курс лекций.
2. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология.
3. . Ортопедическая стоматология.
4. Ортопедическая стоматология.
5. Механизм развития и способы устранения зубочелюстных деформаций.
6. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.
7. Лекции.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №2
1. Тема занятия:
Специальные методы подготовки полости рта к протезированию.
2. Цель занятия:
Изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методики устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.
Студент должен знать:
1) специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).
2) специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.
3) специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию.
Студент должен уметь:
1) провести обследование пациента с вторичной частичной адентией.
2) поставить диагноз, составить план лечения.
3) при необходимости назначить проведение специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. В чем заключается санация полости рта?
2. Назовите клинические формы феномена Попова-Годона.
3. Каковы показания к удалению одиночно стоящих зубов
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов).
2. Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.
3. Специальные ортодонтические методы подготовки полости рта к протезированию:
а) зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения:
б) морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономаревой.
4. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.
5. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, се методика.
Практическая работа:
Демонстрация ассистентом больных с частичной потерей зубов, нуждающихся в подготовке полости рта к протезированию (терапевтической, хирургической или ортопедической). Самостоятельная работа студентов прием тематических больных.
6. Краткое содержание занятия:
Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к ортопедическому лечению, преследуют следующие цели:
а) облегчение проведения процедур, связанных с протезированием;
б) ликвидация нарушений окклюзионной поверхности;
в) создание условий для рационального протезирования (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).
Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий. К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:
а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей в процессе подготовки чубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);
б) при выраженном наклоне зуба:
в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.
К терапевтическим мероприятиям относится также замена металлической (амальгамовой) пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.
Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:
а) удаление экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней), которые мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении, оказываемом протезом:
б) резекция альвеолярного отростка при его гипертрофии (если она препятствует протезированию);
в) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез):
г) удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня);
д) имплантация.
В участке зубочелюстной системы, где часть зубов лишена антагонистов, происходят значительные изменения, вызванные выключением части зубов из функции (феномен Попова-Годона). Наиболее типичными являются: вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, дистальное или метальное перемещение, наклон в сторону дефекта или в язычно-щечном направлении, поворот по оси, комбинированное перемещение.
Вторичные деформации прикуса приводят к нарушению окклюзионной плоскости, уменьшению межальвеолярного пространства в области деформации, иногда к нарушению движений нижней челюсти
В зависимости от клиники намечается соответствующий план лечения.
Деформации зубных рядов, образующиеся после частичной потери зубов, определяют необходимость проведения предварительной подготовки полости рта. Она направлена на выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, восстановление высоты нижнего отдела лица, для возможности проведения в последующем рационального зубного протезирования.
Вторичные деформации прикуса устраняют путем:
1) укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов;
2) перемещения зубов в вертикальном направлении с помощью специальных лечебных аппаратов (ортодонтический метод)
3) удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод);
4) восстановления высоты нижнего отдела лица.
Выбор метода зависит от вида деформации, состояния пародонта сместившихся зубов (функциональной ценности зуба), возраста больного и его общего состояния.
Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов производят с сохранением (при отсутствии болезненности) или удалением пульпы (при снятии значительного слоя твердых тканей зуба). Зубы после их укорочения покрывают искусственными коронками.
Однако более приемлем ортодонтический метод исправления окклюзионных нарушений, так как при этом не только сохраняются зубы, но и производится перестройка альвеолярного отростка и окклюзионных взаимоотношений (метод ). При этом исходят из положения о том, что смещение зуба есть результат перестройки костной ткани альвеолярного отростка вследствие отсутствия функции: значит, при восстановлении функции жевания возможна и обратная перестройка, приводящая к правильному положению зуба. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте с лечебными протезами, получает повышенную нагрузку, благодаря чему происходит морфологическая перестройка альвеолярного отростка, одновременно с этим перемешаются и зубы.
Ортодонтическая подготовка полости рта к протежированию показана при 1-ой клинической форме феномена Попова-Годона. Для этой цели применяют лечебный аппарат с накусочной площадкой. Он может быть съемным и несъемным. Первый представляет собой пластиночный протез с кламмерным креплением (опорно-удерживающий кламмер). Искусственные зубы ставят так, чтобы в контакте с ними находились лишь смещенные зубы. Щель между остальными зубами должна составлять около 2 мм. Лечебная пластинка должна быть хорошо припасована, не должна балансировать Форма окклюзионной поверхности, степень смешения зубов и контакт их с накусочной площадкой регулируются врачом. Необходимо два раза в месяц контролировать соотношение зубных рядов и корригировать высоту накусочной площадки, используя быстротвердеющую пластмассу.
Действие лечебной пластинки продолжается до тех пор, пока зубы-антагонисты не вступят в контакт. Если окклюзионная поверхность зубных рядов еще недостаточно выровнена (не полностью устранено смещение чубов), то вновь на накусочную площадку наращивают слой пластмассы толщиной 1-2 мм, производя при этом разобщение зубов-антагонистов. Окклюзионное соотношение зубов регулируется, таким образом, до тех пор, пока смешение зубов полностью или частично не ликвидируется и не появится возможность для выбора рациональной конструкции постоянного зубного протеза. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный или сочетанный дефекты) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протез.
При нарушении окклюзионной поверхности в области включенного дефекта исправить положение 1-2 чубов можно с помощью мостовидного протеза. Опорные зубы препарированию в этом случае не подвергаются. Тело мостовидного протеза представляет собой фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляются пластмассовые зубы. Повышение высоты нижнего отдела лица производится на промежуточной части протеза. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом, конструкция которого выбирается в зависимости от показаний. До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, так как возможен рецидив.
Для ускорения перемещения зубов (ортодонтическое лечение в среднем составляет 3-4 месяца) предложен аппаратурно-хирургический метод лечения. Суть последнего состоит в декортикации или компактостсотомии альвеолярного отростка в области перемещаемых чубов, т. е. механическом ослаблении костной ткани альвеолярного отростка. После операции накладывают протез. Этим сокращается срок лечения. Противопоказаниями для кортикотомии являются II клиническая форма зубочелюстной деформации, заболевания пародонта.
Удаление сместившихся зубов показано при патологической подвижности их, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хроническом периодонтите, разрушенной коронке, значительном вертикальном перемещении зуба, при большом наклоне зуба в сторону дефекта, в преклонном возрасте, при общих хронических заболеваниях сердечно-сосудистой, нервной системы.
При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка, кроме удаления расположенных в нем зубов, прибегают к экономной резекции альвеолярного отростка (альвеолотомии).
В 1955 г. Рубинов разработал учение о функциональных звеньях жевательной системы, а в 1962 г. дополнил его сведениями о рефлексах жевательной системы.
делит жевательный аппарат на два звена: фронтальный и боковой отделы. В этих участках при одном и том же тонусе жевательных мышц развивается неодинаковое давление при жевании. В жевательное звено включаются следующие части:
а) опорная (пародонт);
б) моторная (мускулатура):
в) нервно-регулирующая;
г) соответствующие зоны васкуляризации и иннервации.
В жевательном звене происходит координированное взаимодействие всех частей.
Рефлексы, возникающие в области зубочелюстной системы в процессе жевания:
а) периодонто-мускулярный;
б) гингиво-мускулярный;
в) миотатический;
г) взаимосочетанные.
Периодонто-мускулярный рефлекс проявляется во время жевания естественными зубами, при этом сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется чувствительностью рецепторов периодонта.
Гингиво-мускулярный рефлекс осуществляется после потери зубов, при пользовании съемными протезами, когда сила сокращения жевательной мускулатуры регулируется рецепторами слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые участки альвеолярного отростка
Миотатический рефлекс проявляется при функциональных состояниях, связанных с растяжением жевательной мускулатуры. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся в жевательных мышцах и сухожилиях.
Взаимосочетанныс рефлексы проявляются, например, при пользовании бюгельными протезами
, описавший схему функционального жевательного аппарата и установивший периодонто-мускулярный и гингиво-мускулярный рефлексы, не учел пародонто-мускулярно-артикуляционный (суставной) рефлекс. В этом звене в физиологической норме наиболее реактивным является рецепторный аппарат пародонта и связок ВНЧС.
Импульсы по II и III ветвям тройничного нерва поступают в чувствительные ядра продолговатого мозга. Оттуда в чувствительные ядра зрительного бугра и далее в чувствительную зону переднего полушарии коры головного мозга. Там они переключаются с чувствительных на двигательные ядра и по нервным центробежным путям возвращаются к жевательным мышцам, вызывая реакцию сокращения. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягивается жевательная мускулатура. Постепенно вырабатывается новая длина мышечного волокна в состоянии физиологического покоя. В этом состоит сущность функциональной предварительной перестройки миотатического рефлекса.
Методика. На верхнюю челюсть изготавливается съемная пластинка с накусочной площадкой во фронтальном отделе, где имеет место смыкание зубов (в боковых отделах - дезокклюзия) У больных, пользующихся съемными протезами, можно повысить высоту нижнего отдела лица на старых протезах. Все давление переносится на передние зубы, где величина жевательного давления в 2-2.5 раза меньше по сравнению с областью жевательных зубов (сила сжатия в области передних зубов - 30 кг, а в области моляров - 80 кг), поэтому субъективных расстройств в процессе перестройки рефлекса не наступает. Пластинкой пользуются постоянно.
Во время перестройки тонус мышц резко возрастает (в течение 2 недель), затем постепенно уменьшается. Следует вновь повысить высоту нижнего отдела лица - это метод последовательной дезокклюзии. Перестройка миотатического рефлекса происходит в среднем в течение 4-6 недель.
В клинике судят о перестройке по ощущениям больного (чувство комфорта возникает у больного с пластинкой во рту, без нее - чувство неудобства).
ЛДС. Подготовка полости рта к протезированию:
Терапевтическая | Сошлифовывание твердых тканей зубов Депульпирование Депульпирование + сошлифовывание Лечение кариеса и его осложнений Снятие зубных отложений: замена амальгамовых пломб |
Хирургическая | Удаление корней зубов, не используемых при протезировании Удаление зубов при обнажении корней на 1\3 и более Удаление зубов при значительном смещении Удаление зуба + резекция альвеолярного отростка - имплантация - пластика альвеолярного гребня |
Ортодонтическая | Несъемный протез с фасонным литьем Съемный протез с опорно-удерживающими кламмерами - морфологическая перестройка для устранения феномена Попова-Годона Накусочная пластинка Катца для перестройки миотатического рефлекса по Рубинову |
7. Ситуационные задачи:
1. У больного 72 лет имеется частичная потеря зубов. Зубная формула
700432110034567
000432112300000
На нижней челюсти 43 и 33 зубы имеют подвижность I степени. Отмечается вертикальное смещение 26 и 27 зубов с обнажением корней на 1\3 без видимого увеличения альвеолярного отростка.
Поставьте диагноз и укажите план лечения.
8. Задание на дом:
1. Написать принципы проведения специальных мероприятий по подготовке полости рта к протезированию.
2. Проработать литературу по темам 2-3.
9. Литература:
1. Курс лекций.
2. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология
3. . Ортопедическая стоматология
4. Руководство по ортопедической стоматологии.
5. Ортопедическая стоматология.
6 Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных деформаций.
7. Рубинов II. C. Физиологические основы стоматологии.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №3
1. Тема занятия:
Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками. Клинико-лабораторные этапы. Технологические приемы при изготовлении штампованных паянных мостовидных протезов. Припасовка искусственных коронок во рту пациента. Требования к правильно изготовленным и припасованным коронкам. Снятие рабочего слепка, подбор цвета при наличии комбинированных конструкций. Повторное определение центральной окклюзии.
2. Цель занятия:
Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления штампованно-паяных мостовидных протезов.
Студент должен знать:
1) понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.
2) особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.
3) требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.
Студент должен уметь:
1) определять центральную окклюзию при изготовлении мостовидного протеза.
Студент должен ознакомиться:
1) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.
2) с клинико-лабораторными этапами изготовления мостовидного протеза с фасетками.
3) с возможными ошибками, их устранением.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Понятие о мостовидных протезах, их составные элементы.
2. Показания к изготовлению мостовидных протезов.
3. Клинико-биологическое обоснование выбора конструкции мостовидного протеза.
4. Одонтопародонтограмма.
5. Виды мостовидных протезов, их конструктивные элементы.
6. Особенности препарирования опорных чубов под мостовидные протезы.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.
2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.
5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.
6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.
7. Возможные ошибки и их устранение.
8. Фиксация работы на цемент.
6. Краткое содержание занятия:
Мостовидный протез — это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенных по обе стороны дефекта зубного ряда
В каждом мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами мостовидного протеза, при помощи которых он крепится на естественных кубах, могут служить штампованные коронки, полу коронки, вкладки, штифтовые зубы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть стандартным или изготавливается по предварительно созданной восковой модели, имеющей преимущества, так как при моделировании учитываются индивидуальные особенности дефекта. В зависимости от расположения мостовидного протеза в полости рта промежуточная часть может быть или металлической, или комбинированной с пластмассой (фасетки).
Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются полные штампованные коронки, начинают с сепарации апроксимальных поверхностей сепарационными дисками или тонкими алмазными пламевидными борами, если препарирование проводится на турбинной бормашине. Другие поверхности зуба препарируются карборундовыми камнями или цилиндрическими алмазными головками. Каждый препарированный зуб должен иметь форму цилиндра с диаметром, равным диаметру шейки зуба. Препарированием добиваются параллельного расположения опорных чубов относительно друг друга. По жевательной поверхности снимают ткани на толщину металлической коронки, т. е. 0.3 мм., сохраняя анатомическую форму зуба. Это расстояние определяют по отношению к зубам-антагонистам в состоянии прикуса. Затем получают оттиски с челюстей.
В лаборатории по представленным врачом-ортопедом рабочему и вспомогательному оттискам на опорные тубы изготавливают штампованные коронки. Причем коронки должны отвечать всем требованиям, предъявляемым к штампованным коронкам: сохранение анатомической формы опорного зуба, выраженный экватор, коронка должна погружаться под десну на 0.2-0.3 мм, не повышать высоту нижнего отдела лица, плотно охватывать шейку зуба, восстанавливать контактные пункты.
Коронку накладывают на зуб без особого усилия и постепенно доводят до десневого края. Если коронка изготовлена длинной или широкой (свободной), что можно определить визуально, по резкому побледнению края, она укорачивается карборундовым камнем или специально предназначенными для этого ножницами под визуальным контролем. При укороченной или широкой коронке следует изготовить новую (перештамповать).
Если коронки соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним, снимают рабочий слепок для изготовления промежуточной части мостовидного протеза.
При наличии нескольких дефектов трудно сопоставить модели для моделирования промежуточной части мостовидного протеза. В этом случае определяют центральную окклюзию при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, затем модели складывают и загипсовывают в окклюдатор. Фиксация центральной окклюзии производится по-разному, что зависит от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения на челюсти.
При первом варианте (антагонирующих пар зубов много или не менее трех пар и расположены они в боковых и фронтальном участках зубного ряда) определить центральную окклюзию у больного не трудно. Полученные гипсовые модели устанавливают в центральную окклюзию на основе антагонирующих пар зубов. Для исключения при этом ошибок после припасовки опорных коронок врач выполняет следующую манипуляцию: из пластинки воска формирует валик длиной 4-5 см и толщиной 0.5-1 см и устанавливает его между зубными рядами в области препарированных зубов, после чего просит больного сомкнуть зубы, проверяя, чтобы зубные ряды сомкнулись в центральной окклюзии.
Прикусный валик, извлеченный из полости рта, устанавливают на модели, их складывают и достигают точного соотношения зубных рядов в центральной окклюзии.
При отсутствии необходимого количества пар антагонирующих зубов (менее трех пар - второй вариант) и если антагонирующие зубы отсутствуют (третий вариант), для установления центрального соотношения зубных рядов применяют изготовленные в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.
Промежуточная часть (тела) мостовидного протеза представляет собой блок искусственных зубов (изготавливается по предварительно созданной восковой модели), соединенных с опорными частями протеза (коронками) процессом паяния.
Тело протеза восстанавливает отсутствующие зубы на челюсти (восстанавливается дефект зубного ряда), а жевательное движение зубов-антагонистов (зубного ряда противоположной челюсти) воспринимается зубами, на которых находятся опорные элементы мостовидного протеза.
Моделировку тела мостовидного протеза производят в окклюдаторе или артикуляторе на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько выше и шире соседних зубов. Валик прикрепляют к модели и к коронкам с небной или язычной стороны расплавленным воском. Пока валик мягкий, смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов. Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы зуба. Жевательные поверхности искусственных зубов моделируют несколько уже, чем у естественных. Делается это для того, чтобы во время жевания на них падало меньше давления. Бугры должны быть смоделированы так, чтобы они не препятствовали жевательным движениям челюсти и тем самым не расшатывали опорные и антагонирующие зубы.
Моделирование промежуточной части мостовидного протеза, облицованного пластмассой, производится вначале так же, как и цельнометаллической. Потом осторожно шпателем (зуботехническим) вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе (не нарушая жевательную поверхность). В созданное углубление вводят восковые петли точно по центру каждого зуба. Созданное ложе в будущем явится местом для облицовки пластмассой. Смоделированное тело мостовидного протеза снимается с модели, срезаются излишки воска со стороны, обращенной в полость рта.
Восковая конструкция отливается из металла по общепринятой методике. В дальнейшем производится процесс паяния мостовидного протеза.
Паяние - процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления. Связующий сплав называется припоем. Перед спаиванием промежуточной части мостовидного протеза (тела) с коронками производят механическую очистку от окалины той части коронок, которая будет спаиваться с телом протеза, и устанавливают на модель тело мостовидного протеза. Промежуточную часть прочно скрепляют (склеивают) с коронками липким воском. Затем мостовидный протез осторожно снимают с модели и фиксируют в огнеупорной массе с таким расчетом, чтобы были открыты места спайки на внутренней поверхности. При паянии применяются различные флюсы, препятствующие образованию пленки окислов.
Окончательное изготовление мостовидного протеза с литой промежуточной частью заканчивается проведением отбеливания.
Прежде чем ввести протез в полость рта, его оценивают вне полости рта. Первоочередное внимание уделяют моделировке промежуточной части мостовидного протеза и качеству пайки опорной части протеза и его тела. Каждому искусственному зубу должна быть придана соответствующая анатомическая форма, причем с оральной стороны не должно быть резкого перехода от одного зуба к другому во избежание травмирования слизистой оболочки языка.
Качество соединения тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами: При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронок. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной или небной стороны следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки.
Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после спаивания конструкции и припасовки в полости рта производится шлифовка и полировка протеза. Затем протез устанавливают на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза, после чего производят гипсовку протеза в кювету, выпаривают воск, формуют пластмассу ранее подобранного цвета по специальной расцветке для пластмассы, подвергают се полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя, чтобы фасетки не касались слизистой, во избежание пролежней.
Мостовидный протез должен быть хорошо отполирован. На грубой шероховатой поверхности процесс коррозии начинается раньше и протекает быстрее. Кроме того, должны отсутствовать поры и раковины в промежуточной части и припое.
После шлифовки и полировки удаляют остатки полировочной пасты, протез обрабатывается спиртом. Затем его припасовывают в полости рта. При этом отмечается, что наложение протеза может быть:
1) свободным;
2) затруднительным, что требует припасовки.
После наложения мостовидного протеза проверяется:
1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных чубов:
2) устойчивость мостовидного протеза на опорных зубах (не должно быть балансирования);
3) контакт искусственных чубов и коронок с зубами-антагонистами:
4) контакт искусственных коронок с соседними зубами;
5) если есть повышение высоты нижнего отдела лица, то необходимо выявить причину и устранить се.
Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
После того как протез наложен на опорные зубы, выверена окклюзия - как центральная, так и боковые и передние, протез можно зафиксировать на временный материал (водный дентин) на 1-2 дня для адаптации пациента к конструкции.
Протезирование заканчивают укреплением протеза на цемент (фосфат, висфат, адгезор, цинк-фосфатный, стеклоиономерный).
В полости рта опорные чубы обкладывают ватными тампонами для предотвращения попадания слюны. Перед фиксацией опорные чубы обрабатывают спиртом, высушивают воздухом. Протез также обрабатывают спиртом, эфиром.
Замешивают цемент, наполняют коронку наполовину, смазывая все внутренние поверхности. После наложения опорных коронок просят больного плотно сомкнуть зубы и проверяют плотность смыкания.
После затвердения цемента убирают ватные валики и удаляют излишки цемента.
ЛДС. Мостовидные протезы
с опорными штампованными коронками.
Клинико-лабораторные этапы изготовления:
Клинические этапы | Лабораторные этапы |
| Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков с челюстей для изготовления коронок. Определение центральной окклюзии. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей (с припасованными на опорных зубах коронками) для изготовления промежуточной части мостовидного протеза. Определение центральной окклюзии. Припасовка мостовидного протеза. Фиксация мостовидного протеза на постоянный цемент. | Получение моделей по оттискам. Изготовление воскового базиса с окклюзионным валиком. Изготовление опорных коронок мостовидного протеза. Моделирование (из воска) промежуточной части мостовидного протеза. Отливка промежуточной части мостовидного протеза. Процесс паяния (коронки спаиваются с промежуточной частью мостовидного протеза). Шлифовка и полировка мостовидного протеза. |
8. Задание на дом:
1. Написать клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.
2. Написать клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.
3. Проработать литературу по темам 3-4.
9. Литература:
1. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология
2. Бушан Л. Л, Каламкаров Л. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - 2-е изд., доп. – Кишинев 1983.
3. Ортопедическая стоматология / Под ред. 15.11. Копейкина. - М.: Медицина. 1988. с.
4. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - 3-е изд., исправл. и доп. - М.: Медицина. 1973.
5. Справочник по ортопедической стоматологии. - 2-е изд.,. исправл. и доп. - М.: Медицина. 1977.
8. , Гаврилов ЕЛ, Н, Ортопедическая стоматология. - СПб.: Комета. 1994.
Методические указания студентам
для семинарского занятия № 4
1. Тема занятия:
Ортопедическое лечение при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами. Клиническое обследование: объективные методы исследования. Снятие слепков альгинатными оттискными материалами: отливка диагностических моделей. Изучение моделей на параллелометре. Определение основных направляющих опорных зубов, имитация их препарирования на моделях.
2. Цель занятия:
Освоить клинические методы исследования данной патологии.
Студент должен знать:
1. показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.
2. объективные методы исследования.
3. методику снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.
Студент должен уметь:
1. изучать модели в параллелометре.
2. препарировать опорные зубы под литой мостовидный протез.
Студент должен ознакомиться:
1. ортопедическим лечением при частичном отсутствии зубов цельнолитыми несъемными мостовидными протезами.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Понятие о мостовидных протезах с опорными штампованными коронками, их составные элементы.
2. Особенности препарирования опорных чубов под паяный мостовидный протез.
3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.
4. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с фасетками.
5. Требования к мостовидному протезу, припасованному в полости рта.
6. Определение центральной окклюзии при изготовлении мостовидного протеза.
7. Возможные ошибки и их устранение.
8. Фиксация работы на цемент.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.
2. Объективные методы исследования.
3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.
4. Изучение моделей в параллелометре.
5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.
6. Краткое содержание занятия:
Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие припоя, поломка протеза по линии пайки, почернение припоя и др. Разработаны Беспаечные методы изготовления мостовидных протезов.
Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготовления не исключают возможность деформации. С развитием технологии точного литья и появлением сплавов с малой усадкой, материалов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов получила свое практическое воплощение. Протезы можно изготавливать из сплавов золота, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра.
Показанием к протезированию цельнолитыми мостовидными протезами, помимо изученных, является восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица (например, при патологической стираемости твердых тканей зубов).
Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введения мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных чубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта. Больному делается снимок - ортопантомограмма.
Для изготовления диагностических моделей можно снять оттиски с челюстей альгинатными массами ("Ипин", "Стомальгин" и др.). На полученных моделях при их составлении намечается будущая конструкция литого мостовидного протеза. Производится имитация препарирования опорных зубов, отмечается наиболее рациональное снятие тканей зуба с учетом зон безопасности (по Аболмасову).
Препарирование зуба производят под анестезией с постоянным охлаждением водой. При подготовке окклюзионных поверхностей боковых зубов необходимо сохранять их анатомическую форму. Препарирование зубов под литые коронки проводится с уступом или без уступа. Уступ может быть различным: прямым, со скошенным краем, закругленным в форме выемки и в виде ската.
При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами используется методика так называемого двойного оттиска. Оттиск для изготовления протеза лучше проводить после ретракции десны с помощью хлопчатобумажных нитей или колец, смоченных в ретракционной жидкости.
Высокоточный оттиск можно получить, применяя силиконовые оттискные массы ("Оптосил", "Экзафлекс", "Спидекс" и др.). По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необходимости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными (провизорными) пластмассовыми коронками.
Так как литые цельнометаллические мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно изготавливать в боковых отделах полости рта. По желанию больного готовый мостовидный протез можно покрыть нитрид-титановым сплавом (методом напыления).
Во фронтальном отделе лучше изготавливать литые мостовидные протезы, облицованные пластмассой (металлопластмассовые) или керамикой (металлокерамические) - из эстетических соображений.
8. Задание на дом:
1. Написать показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.
2. Написать принципы препарирования опорных зубов под литой мостовидный протез.
3. Проработать литературу по темам 4-5.
9. Литература:
1. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология
2. Руководство по ортопедической стоматологии.
3. , Гаврилов ЕЛ, Н, Ортопедическая стоматология. - СПб.: Комета. 1994
4. Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с.
Методические указания студентам
для семинарского занятия № 5
1. Тема занятия:
Основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями. Формы уступа, его расположение, набор абразивных инструментов, последовательность применения. Защита десневого края при препарировании зуба с уступом.
2. Цель занятия:
Освоить принципы и методику препарирования.
Ознакомить студентов с методикой создания придесневого уступа.
Студент должен знать:
1. морфологию зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман".
2. основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.
Студент должен уметь:
1. защищать зубодесневую бороздку при препарировании зуба с уступом.
Студент должен ознакомиться:
1. С методикой создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.
2. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Показания к изготовлению цельнолитых мостовидных протезов.
2. Объективные методы исследования.
3. Методика снятия оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.
4. Изучение моделей в параллелометре.
5. Препарирование опорных зубов под литой мостовидный протез.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.
2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.
6. Краткое содержание занятия:
Особенностью препарирования зубов при изготовлении литых цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является то, что производится более значительное сошлифовывание твердых тканей зубов, чем при изготовлении штампованных коронок, т. е. не менее I мм со всех сторон. Это объясняется тем, что литая коронка толще штампованной. Для этого культе зуба придают слабоконусную форму и в пришеечной области формируют уступ. Препарирование должно быть программированным, т. е. снятие заданного количества твердых тканей необходимо проводить в соответствии с зонами безопасности (по ) под рентгенологическим контролем.
Сошлифовывание должно производиться инструментами с алмазным покрытием. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева тканей зуба. С этой целью применяется прерывистая методика препарирования, в обязательном порядке используется воздушно-водяное охлаждение на турбинных установках.
Препарирование зуба начинают с апроксимальных поверхностей с помощью сепарационного диска. Сошлифовывают контактные поверхности от режущего края до верхушек межзубных сосочков с образованием предварительного уступа шириной 0.3-1.0 мм., под прямым углом к продольной оси зуба. Одновременно апроксимальным поверхностям придают конусность в сторону режущего края. При этом угол конвергенции стенок по отношению к продольной оси зуба не более 7-10°. После этого укорачивают коронку по жевательной поверхности или режущему краю. Это делается для достижения разобщения с зубами-антагонистами примерно на 1.5-2.0 мм., причем наклон сошлифованной поверхности у верхних фронтальных зубов с небной поверхности должен быть под углом 20-45° для нижних зубов фронтальной группы необходим такой же наклон с вестибулярной поверхности (при ортогнатическом прикусе). После этого все поверхности культи зуба и ретенционные пункты должны быть сглажены.
Следующим этапом препарирования является сошлифовывание твердых тканей зуба в пришеечной области и формирование уступа. Образованию уступа уделяют особое внимание. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, от состояния тканей пародонта и возраста больного.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, для равномерного перераспределения жевательной нагрузки через искусственную коронку на корень туба. Уступ, как правило, создается равномерным по ширине. Неравномерная ширина его допускается при отсутствии условий в виде сужения боковых поверхностей
Препарирование уступа должно производиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зубодесневого желобка, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.
Формирование уступа не только обеспечивает эстетичный вид данных мостовидных протезов, но и позволяет по-иному распределять жевательную нагрузку. В случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственная коронка плавно переходит в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск возникновения заболеваний пародонта.
Для врача очень важно во время препарирования уступа не травмировать круговую связку зуба, которая образует дно физиологического зубодесневого желобка, так как это может привести к убыли десневого края в месте травмы и, в конечном счете, к неудачному результату протезирования.
Для точности и атравматичности манипуляций предлагается производить ретракцию десны, предваряющую формирование уступа, при помощи ретракционных нитей. Во избежание травмирования круговой связки рекомендуется измерять индивидуальную глубину зубодесневой бороздки специальным инструментом или использовать методику двух нитей (тонкая ретракционная нить (лучше - кольцо) остается введенной в зубодесневую бороздку на протяжении всего препарирования уступа, предотвращая травму круговой связки вращающимся инструментом).
Далее на вестибулярной и оральной поверхностях создают предварительный уступ шириной 0.3-1.2 мм., погружающийся под десну не более чем на 0,3 мм. Препарирование проводится при помощи обратноконусовидной или торцевой головки с алмазным покрытием. Затем концы обоих апроксимальных уступов соединяются с небным и вестибулярным уступом. Твердые ткани с вестибулярной и оральной поверхностей коронки сошлифовываются алмазной головкой заданной формы до образования ступеньки.
Возможен вариант препарирования зуба без уступа. В этом случае край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится "на нет" за счет керамического покрытия на участке погружения. Также практикуется методика создания не кругового, а частичного уступа. Выбор тактики принадлежит врачу и зависит от клинической картины.
Форма уступа может быть прямой (90°), под углом 135 желобообразной, со скосом в 45° и в виде символа уступа. Ширина уступа колеблется в пределах 0.3-1.2 мм. Располагаться уступ может в зависимости от выбранной методики на уровне слизистой десневого края или же погружается под десневой край на глубину 0.3 мм (в норме). При наличии патологических десневых карманов уступ формируется на большей глубине.
8. Задание на дом:
1. Написать основные принципы препарирования зубов под цельнолитые мостовидные протезы без облицовки, с керамическим, композитным и стеклокерамическим покрытиями.
2. Проработать литературу по темам 5-6.
9. Литература:
1. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,
2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.
3. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №6
1. Тема занятия:
Морфология зубодесневой бороздки, понятие "десневой карман". Методы раскрытия зубодесневой бороздки, обнажение придесневого уступа и получение двойного оттиска.
2. Цель занятия:
Ознакомиться со способами проведения ретракции десны и получения двойного (уточненного) слепка.
Студент должен знать:
1. Материалы и методику проведения ретракции десны.
2. Материалы и методику двойного оттиска.
Студент должен уметь:
1. Провести ретракцию десны с помощью ретракционной нити.
2. Снять двойной оттиск.
Студент должен ознакомиться:
1. Со способами проведения ретракции десны.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.
2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.
2. Методика получения двойного оттиска. Материалы.
6. Краткое содержание занятия:
Ретракция десны производится при изготовлении данных протезов дважды: для избежания травмирования десневого края и круговой связки и для получения качественного оттиска. Для ретракции используются ретракционные нити (3 основных размера), импрегнированные вазоконстрикторами, неимпрегнированные и армированные тончайшей медной проволокой, а также ретракционные кольца (6 основных типоразмеров). Выбранную по размеру нить (или кольцо) вводят в десневой желобок на 10-15 мин. после чего нить извлекается и производится или доформирование уступа, или получение точного оттиска.
Методика двойного оттиска позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Она состоит из следующих этапов.
1. Снятие предварительного оттиска (первый сдой).
2. Получение окончательного уточненного оттиска (второй слой). Предварительный слепок снимают при помощи стандартной ложки с применением базисных масс (Сиэласт 05 Протесил, Оптозил, Стомафлекс, Спидекс). Окончательный оттиск получают при помощи более жидких корригирующих масс из этих же комплектов. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы - для того, чтобы жидкотекучая эластическая масса второго слоя проникала в зубодесневые желобки и заполняла места удаленных ретракционных нитей или колец, в достаточной степени создавая точный рабочий оттиск.
8. Задание на дом:
1. Написать принципы проведения ретракции десны.
2. Проработать литературу по темам 6-7.
9. Литература:
1. Материаловедение в стоматологии. - М.: Медицин;!, 1984,
2. Каламкаров Д. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. - Медиасфера, 1996.
3. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. Смоленск: СГМЛ.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №7
1. Тема занятия:
Изготовление разборной модели и основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой пли композитом. Припасовка литого металлического каркаса мостовидного протеза во рту. Подбор цвета облицовочного материала.
2. Цель занятия:
Изучить основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.
Изучить особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.
Студент должен знать:
1. основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.
2. особенности припасовки цельнолитого металлического каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.
3. как правильно припасовать каркас цельнолитого протеза.
4. для каких целей используется компенсационный лак при моделировании каркаса металлокерамического протеза из воска, каковы последствия неправильного его нанесения
Студент должен уметь:
1. отливать комбинированную разборную модель.
2. моделировать каркас цельнолитого мостовидного протеза.
Студент должен ознакомиться:
1. с правилами отливки и обработки металлокерамического каркаса.
2. с целями нанесения грунтового слоя на каркас металлокерамического протеза.
3. с технологиями нанесения композита на металлический каркас.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Принципы и методики препарирования зубов под цельнолитые и комбинированные на цельнолитой основе мостовидные протезы.
2. Методика создания придесневого уступа, его формы и расположение по отношению к десне.
3. Методы раскрытия зубодесневой бороздки (ретракции десны) Набор необходимых инструментов и материалов.
4. Методика получения двойного оттиска. Материалы.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. С какой целью отливается комбинированная разборная модель?
2. Какой сплав используется для отливки каркаса цельнолитого металлического протеза?
3. Какие воска используются при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного протеза?
4. Каковы правила отливки и обработки металлокерамического каркаса?
5. Какова толщина металлокерамического колпачка?
6. Для каких целей производят дегазацию сплава и что такое оксидная пленка?
7. Для каких целей наносится грунтовый слой на каркас металлокерамического протеза?
6. Краткое содержание занятия:
В лаборатории поступивший оттиск подвергают стерилизации 3% раствором марганцовокислого калия в течение 5-7 мин. Затем слепок обезжиривают этиловым спиртом.
В лунки-отпечатки отпрепарированных зубов устанавливаются специальные конусы-хвостовики, пружинящая часть которых фиксирует хвостовик в слепке с помощью восковых заготовок. Для отливки комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибрационном столике заполняется оттиск выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром, и обычным гипсом отливается цокольная часть модели.
После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от слепка. С помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель и в цокольной части се определяют местонахождение хвостовика. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Важным моментом является обработка штампика зуба по контуру шейки и определение границы идейки зуба по периметру уступа. После соответствующей обработки на культю зуба и уступ кисточкой ровным слоем дважды наносят слой лака для компенсации усадки металла. Для моделировки коронковой и промежуточной части каркаса используют набор воска "Модевакс", состоящий из трех видов воска - красного, низкой твердости (базисный воск), зеленого, твердого - для моделировки коронок, синего, средней твердости - для моделировки промежуточной части протеза.
При моделировании металлической основы коронки создают равномерную толщину, которая должна быть около 0.5 мм. Смоделированный колпачок должен не доходить до антагонистов на 2 мм. Промежуточную часть моделируют в виде культи (без анатомической формы). Между промежуточной частью и альвеолярным гребнем создают пространство около 1.5-2 мм. Для улучшения теплоотдачи при изготовлении металлокерамического протеза и создания жесткости конструкции с оральной стороны моделируемых коронок и промежуточной части создастся "гирлянда" высотой 2-3 мм. К коронкам и промежуточным частям подводят литники и создают литниковую систему. Восковая композиция осторожно снимается с модели и отдастся в литейную лабораторию, где она подвергается формовке в огнеупорной массе и замене на сплавы, применяемые для отливки металлических каркасов. Сплавы должны быть совместимы с рекомендованными керамическими массами, то есть иметь близкие к ним (несколько большие) величины термических коэффициентов линейного расширения (ТКЛР) и обеспечивать достаточную прочность адгезии грунтового слоя керамической облицовки к поверхности металлического каркаса протеза. Для этого применяют сплавы на кобальтовой и никелевой основах. Например, кобальтовые сплавы "Дснтитан". "Бондилой" (фирма "Крупп"). "Реманиум СД" (фирма "Дентарум") (из отечественных сплавов применяют КХС (кобальтохромовый сплав). "Целлит-К": никелевые сплавы - "Вирон" (фирма "Бего"). "Супраниум" фирмы "Крупп". "Целлит-Н", и др. Все эти сплавы совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: "Стомма-2". "Радуга России". "Вита-У5", и др.
Правильно смоделированный и отлитый каркас - залог дальнейшей успешной работы. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать, напряжений на фарфоре, не должно быть раковин на металле п. тем более отверстий от неаккуратной обработки. Каркас должен быть припасован на модели, тщательно заглажен, обработан и подвергнут пескоструйной обработке.
Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки (при металлокерамическом - колпачка) к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то каркас надевают на культи препарированных зубов. При правильно произведенном препарировании каркас надевается легко. Если этого не происходит, то с помощью копировальной бумаги выявляют участки культи зуба, мешающие правильной при пасовке каркаса, и сошлифовывают их.
После того как каркас припасован, оценивают плотность прилегания внутренней поверхности коронки (колпачка) к культе зуба. С этой целью внутрь коронки вводят корригирующую слепочную массу (сиэласт, ксантопрен) или специальные лаки. При плотном прилегании каркаса масса ложится тонким слоем в области уступа, на остальных участках слой массы равномерен по толщине (0.1-0.2 мм). При всех движениях нижней челюсти окклюзионная щель должна быть в пределах 1.5-2 мм на всем протяжении каркаса, промежуточная часть не должна доходить до слизистой альвеолярного гребня на 2 мм.
Перед нанесением керамической массы производят дегазацию сплава. Дегазация каркаса - это удаление всевозможных шлаков. В зависимости от сплава выбирают температурный режим.
При использовании КХС дегазация производится при температуре 1000 С 5-7 мин. Если это хромоникелевые сплавы, то температура не должна превышать 700 °С (также в течение 5-7 мин). После дегазации каркас необходимо отпескоструить.
Следующим этапом работы с каркасом является нанесение на него опакового слоя, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы с металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла. Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронок и тела металлокерамического протеза. В соответствии с определенным врачом цветом естественных чубов разводят дентинную массу и порциями наносят на каркас, придавая анатомическую форму моделируемого зуба. Затем часть дентинной массы в вестибулярной поверхности удаляют для размещения прозрачной массы. Производят обжиг.
Для того чтобы улучшить метод воссоздания цвета керамических конструкций, необходимо изучить технику его определения. Бесспорно, для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны. Расцветка служит только для определения основного цвета. Опыт показывает, что спонтанное определение основного цвета, когда пациента осматривают в первый раз, даст самые лучшие результаты.
Следующим этапом является определение цвета эмалевой массы, характера распределения прозрачного слоя и индивидуальных цветовых особенностей.
Необходимо всегда помнить, что цвет стен, потолка, пола и штор влияет на определение цвета чубов. Поглощение и отражение ими света вызывает серьезные цветовые отклонения. Идеальной является комбинация нейтрального серого цвета стен с дневным освещением соответствующего уровни яркости.
В последнее время облицовка из композитов приобретает все большее распространение из-за более физиологичных механических свойств, относительной простоты изготовления, легкости моделирования и реставрации при вполне конкурентном эстетическом и механическом качестве. В настоящее время нет нормативных требований, определяющих параметры соединения металл-композит, нет общепринятой технологии связующей системы, поэтому каждая из ведущих фирм разрабатывает и рекомендует свою технологию.
Например, фирма "Dentsply" предлагает технологию, суть которой заключается в покрытии электролитическим способом поверхности металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером. При соблюдении технологии обеспечивается связь между полимером опакера и металлом на химическом уровне через промежуточный слой окиси олова и на уровне микроретенции.
Фирма "Kulzer" применяет технологию повышения адгезии с помощью кремнийсодержащих соединений, образующих на поверхности металла стекловидный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью специального слоя силана. Существуют и другие методики соединения металл-композит
Фирма "Покатек" в 1993 году разработала систему безретенционного соединения облицовочного светополимеризующего материала со сплавом на химическом уровне при упрощении технологии предварительной подготовки каркаса.
В специальном устройстве обеспечивается непрерывное поступление адгезива после предварительной очистки поверхности сплава и подготовки к нанесению покрытия с помощью пескоструйного аппарата "Покатек-Плюс". Формирование первого адгезивного слоя на поверхности металла осуществляется с помощью жидкости "Покатек-Плюс". Обработка поверхностного слоя металла позволяет получить определенный цвет и создать так называемое индикаторное покрытие. Второй слой адгезива (силановый агент сцепления) "Покатек-Снл" наносится кисточкой и обеспечивает химическую связь между опаковым слоем и облицовочным светоотверждаемым материалом, которым покрывается подготовленная таким образом поверхность металла.
К сожалению, в нашей стране распространение этих технологий крайне ограничено из-за отсутствия отечественного фотоотверждаемого облицовочного материала, отсутствия оборудования и опыта работы и устойчивого мнения большинства ортопедов об "ущербности" композитных материалов по сравнению с керамикой.
8. Задание на дом:
1. основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза с облицовкой керамикой или композитом.
2. проработать литературу по темам 7-8.
9. Литература:
1. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология
2. Руководство по ортопедической стоматологии.
3. . Ортопедическая стоматология
4. , Гаврилов ЕЛ, Н, Ортопедическая стоматология. - СПб.: Комета. 1994
5. Хегенбарт. Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство. - ИзД. Квинтэссенция. 1993.
7. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.
Методические указания студентам
для семинарского занятия № 8
1. Тема занятия:
Припасовка цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой или композитом. Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Завершающий лабораторный этап (корректировка цвета, глазурование, полировка или окончательное светоотверждение). Фиксация мостовидного протеза на цемент.
2. Цель занятия:
Изучить этап припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой или композитом.
Корректировать окклюзионные взаимоотношения и завершающий лабораторный этап.
Изготовление металлокерамического протеза (корректировка цвета, глазурование или окончательное светоотверждение).
Студент должен знать:
1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.
2. Как выверяются окклюзионные взаимоотношения.
Студент должен уметь:
1. Правильно зафиксировать металлокерамический протез на цемент.
2. Цели применения "гирлянды" на мостовидных металлокерамических протезах.
Студент должен ознакомиться:
1. На каком уровне располагаются края опорных коронок по отношению к десне.
2. С формой промежуточной части при изготовлении металлокерамического протеза.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Почему при припасовке цельнолитого каркаса происходит несоответствие его тканям протечного поля?
2. Причины скола фарфоровой облицовки.
3. Тактика врача при наличии пор и вздутий на металлокерамическом протезе.
4. Как прилегает промежуточная часть (тело) металлокерамического протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка
5. В каких случаях производят фиксацию металлокерамических протезов на временный цемент?
6. Как и чем производят корректировка цвета керамической облицовки?
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.
2. Как выверяются окклюзионные взаимоотношения?
3. На каком уровне располагаются края опорных коронок по отношению к десне?
4. Для каких целей применяют "гирлянду" на мостовидных металлокерамических протезах?
5. Какую форму имеет промежуточная часть при изготовлении металлокерамического протеза?
6. Как правильно зафиксировать металлокерамический протез на цемент?
6. Краткое содержание занятия:
Припасовка цельнолитой конструкции с фарфоровой облицовкой ответственный момент, так как на окончательном этапе (после глазурования) не рекомендуется проведение каких-либо вмешательств. При припасовке необходимо обратить внимание на эстетические качества протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точность границ коронок в пришеечной зоне, соотношение промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, окклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами. Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно накладываться на опорные зубы. Если он не накладывается, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора на контактных поверхностях. Эти участки можно определить визуально и при помощи копировальной бумаги. Последнюю, в виде тонкой полоски, накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки. Эти участки нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.
После наложения протеза нужно проверить цвет и форму металлокерамических коронок и фасеток, при этом обязательно учитывают пожелания пациентов. Па этом этапе при необходимости можно подкорректировать форму коронок и фасеток, сошлифовав фарфор с отдельных участков пли, напротив, дополнительно нанеся его (с повторным обжигом).
При конструировании промежуточной части металлокерамических протезов следует дифференцировать се форму в каждом конкретном случае. При изготовлении таких протезов в области боковых зубов промежуточная часть седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть только вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической: Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области жевательных зубов должна быть промывной. При применении металлокерамических мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Но это может быть сделано лишь у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда и при отсутствии предпосылок к внедрению в слизистую металлокерамического протеза (у пациентов с бруксизмом, патологической стираемостью твердых тканей зубов и др.) после фиксации на цемент. У пациентов с этой патологией промежуточная часть мостовидного протеза в области передних чубов должна лишь касаться ели чистой оболочки десны, а в области боковых зубов она должна быть промывной.
Важно проверить окклюзионные взаимоотношения металлокерамических протезов с антагонистами при центральной, передних и боковых окклюзиях. Для этого, кроме визуального осмотра, используют окклюзиограмму и двустороннюю копировальную бумагу. Окклюзиограмма - отражение смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Слегка размягчив над пламенем горелки, ее накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту крепко сомкнуть зубные ряды и проглотить слюну. В местах повышенного давления воск перфорируется. После охлаждения воска струей холодной воды его извлекают из полости рта и оценивают. При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических коронок и мостовидных протезов с антагонистами. Для этого на жевательную поверхность протеза накладывают копировальную бумаг и предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды. Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в центральной окклюзии) и несколько раз постучал зубами. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательное пришлифовывание соответствующими абразивами. Одновременно у пациента выясняют, не испытывает ли он каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, а также оценивают плотность и одновременность контактов зубных рядов с обеих сторон (справа и слева).
После этого выявляют блокирующие контакты на металлокерамических протезах при передних и боковых окклюзиях. Для этого используют артикуляционную бумагу двух цветов (одинаковой толщины). С одним цветом получают отпечатки при смыкании зубов в центральной окклюзии, а с другим - при других окклюзионных контактах. Пересечение двух цветов будет отображением блокирующих контактов. При наличии блокирующих контактов с помощью алмазных абразивов проводят избирательное пришлифовывание.
После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамического протеза и внесения коррективов с учетом пожеланий пациента проводят глазурование. Если имеется незначительное несоответствие цвета, фарфор можно немного подкрасить с помощью набора красителей "Колорит" или Vilalnom под естественные зубы. Глазурование проводят без вакуума при температуре 900°С.. Протез приобретает блеск и в значительной степени имитирует эстетические качества естественных зубов.
После глазурования протез накладывают на опорные чубы. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез целесообразно временно укрепить на опорных зубах на 1-2 месяца. Временная фиксация металлокерамического протеза позволяет в случае возникновения каких-либо осложнений устранить их, не нарушая целостности протеза. К таким осложнениям относятся травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление зон повышенного давления под телом протеза, ранний скол керамической облицовки и т. д. Для временной фиксации металлокерамических протезов можно использовать цемент "Tempbond" фирмы "Kerr", "Репин" (Словакия), "Провинол" и др.
Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и при отсутствии признаков патологии укрепляют на зубах постоянным цементом. Укрепление металлокерамических коронок на опорных зубах фосфат цементом проводят, соблюдая определенные правила. Цемент следует замешивать менее густо, чем для штампованных коронок, чтобы добиться более плотного прилегания коронок к опорным зубам и исключить опасность повышения высоты нижнего отдела лица на металлокерамических коронках и мостовидных протезах. При фиксации нескольких металлокерамических мостовидных конструкций целесообразно наложить все протезы на опорные зубы и последовательно укреплять по одному, тем самым, исключая возможность изменения высоты нижнего отдела лица.
8. Задание на дом:
1. Правила припасовки цельнолитого мостовидного протеза, облицованного керамикой.
2. Проработать литературу по темам 8-9.
9. Литература:
1. Руководство по ортопедической стоматологии.
2. Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с
3. Абакаров СП. Современные конструкции несъемных зубных протезов. - М..1994.
4. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.
5. Журнал "Квинтэссенция". 1. -№1. - С.53-65.
6. Журнал "Стоматология". 8. - №1. - С.53-54: №3. - С.56-58.
7. Журнал "Стоматология". 7. - №2. - С.58-59; №4. - С.43-49.
8. Эрнст Хсгенбарт. Воссоздание цвета в керамике: практическое руководство.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №9
1. Тема занятия:
Ошибки (технические, клинические) и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом. Методы профилактики.
2. Цель занятия:
Изучить ошибки и осложнения при ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами, облицованными керамикой или композитом, и методы их профилактики.
Студент должен знать:
1. последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.
2. ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.
Студент должен уметь:
1. выявлять врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.
Студент должен ознакомиться:
1. с тактикой врача при сколах керамической облицовки.
с причинами функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Каковы последствия при чрезмерном препарировании опорных зубов?
2. Необходимо ли депульпировать все опорные зубы при изготовлении металлокерамических протезов?
3. Каковы последствия при травмировании тканей краевого пародонта во время препарирования опорных зубов?
4. Каковы последствия недостаточного препарирования опорных зубов?
5. Какова минимальная толщина межокклюзионного разобщения опорных зубов во время препарирования?
6. Для каких целей проводится механохимическая ретракция десны?
7. Как уточняются границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне?
8. Каковы последствия плотного прилегания металлического каркаса к слизистой оболочке десны?
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами?
2. Врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов.
3. Ошибки на лабораторных этапах изготовления металлокерамических конструкций.
4. Тактика врача при сколах керамической облицовки.
5. Причины функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов при пользовании металлокерамическими зубными протезами.
6. Причины расцементировки металлокерамических протезов.
6. Краткое содержание занятия:
Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. Однако процесс изготовления металлокерамических протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, до 11%.
Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделять на три группы:
1) неправильное планирование ортопедического лечения:
2) врачебные ошибки в процессе изготовления металлокерамических протезов:
3) ошибки на лабораторных этапах изготовления.
Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести тщательное обследование. Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и оценки их соотношений в центральной, передних и боковых окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков заболеваний пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы пациентам с хроническим верхушечным периодонтитом или не запломбированным до верхушки корня каналом. Функциональная дополнительная нагрузка этих зубов мостовидным протезом усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.
При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планировании ортопедического лечения. В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также скол фарфоровой облицовки протезов. При лечении пациентов с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:
- уровень расположения края опорных коронок;
- применение "гирлянды";
- форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);
- вид сплава для цельнолитого каркаса и др.
На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям. Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных чубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей чубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, алмазные абразивы и др.). Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.
Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных чубов. Для исключения или уменьшения риска повреждений тканей пародонта опорные чубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.
Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа края металлокерамических коронок нужно доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Довольно часто врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных чубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы. Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° - в зависимости от количества опорных зубов, высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем больше должен быть угол и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов. При чрезмерном укорочении опорного зуба резко возрастает опасность перегрева пульпы (травматический пульпит), кроме того, это является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза, и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.
Грубой ошибкой является препарирование чубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности соответствующих стенок опорных зубов. В таких случаях металлокерамический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы.
Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после этого. Недопустимо при получении двухслойных оттисков использование некачественных и несоответствующих назначению материалов. Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям. При получении двухслойного оттиска следует проводить ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта, то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу. После препарирования зубов и получения оттисков опорные чубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для чубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарируемых зубов.
При проведении припасовки цельнолитого каркаса следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок, его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах 0.4-0.1 мм. В противном случае не будет достаточного места для нанесения фарфорового покрытия, а при неполноценном нанесении всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям.
На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент - тщательная выверка окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в соотношении зубных рядов в центральной окклюзии, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровом облицовки, особенно у пациентов, имеющих относительные противопоказания (бруксизм и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза:
Перед фиксацией необходимо осмотреть протез и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы.
Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протечного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости проводят лечебные мероприятия и лабораторную коррекцию. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протечного поля.
После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны быть поставлены на диспансерное наблюдение, особенно лица, имевшие относительные противопоказания. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции.
Довольно часто после фиксация на цемент металлокерамической конструкции встречается скол фарфоровой облицовки. Если была нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовый слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели. Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или функциональной чрезмерной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить в полости рта дефект на участке откола фарфоровой облицовки.
Ошибки на этапах лабораторной технологии могут встречаться в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига фарфоровых масс.
В клинике при припасовке цельнолитого каркаса и несоответствии его тканям протечного поля это может быть связано с ошибками на этапах лабораторной технологии:
1) поздняя или слишком ранняя отливка модели по полученному оттиску;
2) неправильное нанесение компенсационного лака;
3) неправильное моделирование воскового каркаса;
4) неправильное установление литниковой системы;
5) деформация каркаса при снятии с модели или паковке.
Один из важных этапов изготовления металлокерамических протезов - получение оксидной пленки и удаление шлаков с поверхности металла Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить наиболее часто встречающееся осложнение - скол фарфоровой облицовки. При нанесении фарфоровой облицовки толщиной более 1.9 мм в межокклюзионном пространстве приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции.
На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями и использованием красителей.
Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов число осложнений будет минимальным.
8. Задание на дом:
1. Каковы последствия неправильного планирования ортопедического лечения металлокерамическими протезами.
2. Проработать литературу по темам 9-10.
9. Литература:
1. , Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология
2. Абаиаров Справочник по ортопедической стоматологии / Под ред. ЛИ. Рыбакова. -3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1993. с
3. Руководство по ортопедической стоматологии.
4. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.
5. Руководство по ортопедической стоматологии.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №11
1. Тема занятия:
Классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди). Обследование больного с частичной потерей зубов. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд). Определение понятий «переходная складка», «подвижность», «податливость» слизистой оболочки полости рта. Болевая чувствительность, методика определения. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Виды съемных протезов (пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные).
2. Цель занятия:
Освоить методику обследования больных с потерей зубов.
Заполнить истории болезни.
Изучить клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.
Студент должен знать:
1. Функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
2. Зоны податливости по Люнду.
Студент должен уметь:
1. Определять болевую чувствительность слизистой оболочки протезного ложа.
Студент должен ознакомиться:
1. С клиническими и функциональными методами оценки тканей протезного ложа.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Обследование больного.
2. Характеристика слизистой оболочки рта (Суппли, Люнд).
3. Определения понятий "переходная складка", "податливость" и "подвижность" слизистой оболочки полости рта.
4. Болевая чувствительность, методика определения.
5. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению.
6. Виды съемных протезов, применяемых при частичной потере зубов.
7. Снятие слепков у пациентов с частичным отсутствием зубов.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?
2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?
3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?
5. Назовите зоны податливости по Люнду.
6. Краткое содержание занятия:
Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии проводится по схеме: 1) жалобы; 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование.
Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональных нарушений зубочелюстной системы
Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущность заполнения истории болезни
При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жалобами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, давность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длительность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.
В результате обследования врач должен получить общее представление о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.
Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитывается в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и метода получения оттиска (слепка).
При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчивость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обследование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых.
Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осуществить объективный контроль изменений в пародонте, получить представление о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.
Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму: этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, целостность организма, в диагнозе необходимо указывать и сопутствующие заболевания общего характера.
В ортопедической стоматологии диагноз носит описательный этиопатогенетический характер. Например:
1. Морфологическая часть
(основное заболевание): частичная потеря зубов. Класс по Кеннеди: I класс.
2. Функциональная часть
(потеря жевательной эффективности): 45%.
3. Осложнения: вторичная деформация; снижение высоты нижнего отдела лица.
4. Сопутствующие заболевания: кариес3|, сахарный диабет.
Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии заболевания.
Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, находясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки, губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая оболочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта.
Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны:
1) медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва, слизистая прикреплена к периосту:
2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т. е. минимальную податливость;
3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой, которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податливостью:
4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости.
Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет 4 класса:
I - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;
II - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован;
III - разрыхленная слизистая;
IV - истонченная слизистая с подвижными складками, так называемый "болтающийся" гребень.
Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Выводной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного: съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводного рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, производимое на слизистую оболочку.
Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отростков.
Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении базисов протезов на подлежащие ткани.
Слизистая оболочка челюстей с вестибулярной стороны более чувствительна к боли, чем с оральной стороны. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной стороны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной стороны.
При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизистой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Наложение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза).
Если порог болевой чувствительности понижен, то показаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами.
Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составленным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирургических и ортодонтических мероприятий.
К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность.
Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим лечением пластиночными протезами заключается в следующем:
1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза;
2) удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плотно связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хорошо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань;
3) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие определенную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной формы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемными протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом;
4) пластика альвеолярного гребня;
5) углубление преддверия полости рта;
6) имплантация;
7) иссечение новообразований.
Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию.
Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов и затрудняет протезирование.
Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов протезами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния.
Виды съемных протезов.
При I, II и в ряде случаев III и IV классах дефектов покачано применение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разделить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы.
По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга.
Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значительного давления.
Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отношении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам.
Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые определяет врач. Определяющими показателями являются величина и локализация дефекта в зубном ряду.
Съемный мостовидный протез представляет собой конструкцию опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещающую небольшой по протяженности односторонний включенный дефект зубного ряда (ограниченный зубами с двух сторон). Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживающие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замков.
8. Задание на дом:
1. Написать клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа.
2. Проработать литературу по темам 10-11.
9. Литература:
1. Гаврилов E.Н., Ортопедическая стоматология. - 1978.
2. Копейкин B.H., Пономарева В.А. Ортопедическая стоматология. - 1984.
3.Перзашкевич Л. М., Стрекалова П.М. Опирающиеся зубные протезы. - 1986.
4.Курляндский В.Ю., Хватова В.А. Методы исследования в ортопедической стоматологии. - 1983.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №12
1. Тема занятия:
Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластиночного протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов. Виды кламмеров, их составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза удерживающими кламмерами и закономерности их расположения в базисе протеза. Понятие «точечное», «линейное», «плоскостное» расположение кламмеров.
2. Цель занятия:
Ознакомить студентов с конструктивными основными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилизации.
Студент должен знать:
1. Понятие пластиночные протезы и их конструктивные элементы.
2. Методы фиксации и стабилизации.
3. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.
Студент должен уметь:
1. Обосновать выбор количества зубов для фиксации протеза.
2. Обозначить границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.
Студент должен ознакомиться:
1. С понятием о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.
2. Оценкой зубов и показаниями к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. К какому классу по Кеннеди относится односторонний концевой дефект?
2. Каким аппаратом определяется болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа?
3. Назовите функциональные методы исследования в ортопедической стоматологии.
4. Как называется способность слизистой оболочки изменять уровень рельефа при вертикальном давлении?
5. Назовите зоны податливости по Люнду.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы
2. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.
3. Методы фиксации и стабилизации.
4. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.
5. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.
6. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза.
7. Понятие о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.
6. Краткое содержание занятия:
Каждый съемный протез имеет конструктивные особенности, зависящие от положения и величины дефекта, количества сохранившихся зубов, состояния их твердых тканей и пародонта, состояния слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе
Съемный пластиночный протез состоит из базиса, удерживающих элементов (кламмеров), искусственных зубов.
Базис - основа протеза, на нем укрепляют искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Жевательное давление от искусственных зубов передастся через него на слизистую оболочку протезного ложа. Величина базиса зависит от числа сохранившихся зубов, топографии и протяженности дефекта, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, величины податливости слизистой оболочки. Хорошие условия для фиксации протеза (выраженный альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба) позволяют уменьшить базис протеза. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис.
Границы базиса: вестибулярно на верхней и нижней челюстях граница проходит по переходной складке, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. Орально на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и сохранившихся зубов граница протеза проходит по переходной складке, обходя уздечку языка. Дистальная граница на верхней челюсти доходит до линии "А": альвеолярный бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.
Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Они должны не разрушаться от жевательного давления, не быть хрупкими, быть износостойкими и цветостойкими. Большое значение имеет способ соединения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются зубы, которые монолитно соединяются с базисом протеза. Искусственные зубы изготавливают из фарфора, пластмассы. По способу крепления фарфоровые зубы в базисе протеза разделяются на крампонные, диаторические, трубчатые.
Фарфоровые зубы изготавливаются фабричным путем, комплектуются гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Кроме того, зубы имеют различимо расцветку, форму и размер.
Крампоны представляют собой металлические (золото, сталь) цилиндрические с пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых их укрепляют в базисе протеза. Крампонами снабжены главным образом передние зубы. Боковые зубы имеют диаторические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зубы укрепляют в пластмассовом базисе механически.
Кроме фарфоровых, широкое распространение получили пластмассовые зубы. Пластмассовые чубы легко поддаются механической обработке и монолитно соединяются с пластмассой базиса протеза, поскольку имеют с ней общую химическую природу
Фиксация пластиночных протезов обеспечивается явлениями адгезии, анатомической ретенцией и механическими приспособлениями (кламмеры, пелоты, отростки протеза).
Условия анатомической ретенции создаются естественными анатомическими образованиями, которые своей формой ограничивают свободу движений протеза во время разговора или жевания. Хорошо выраженный альвеолярный гребень, естественные зубы и выраженный свод неба препятствуют горизонтальным сдвигам протеза, альвеолярные бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед.
Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмеры. Ортопеды располагают различными конструкциями кламмеров, позволяющими фиксировать протезы, используя для этого естественные зубы. Рассматривая различные разновидности кламмеров можно отметить в них общие детали, являющиеся обязательной частью почти любого из них.
Плечом кламмера называется его удерживающая часть, охватывающая коронку зуба. Плечо должно располагаться между экватором и десной, касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек и пружинить при смещении протеза.
Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся на уровне экватора опорного зуба, на его контактной стороне.
Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его располагают вдоль беззубого альвеолярного гребня под искусственными зубами.
По функции различают удерживающие, опорные и опорно-удерживающие кламмеры. Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее распространены проволочный одноплечий, двуплечий проволочный, ленточный одноплечий, дентоальвеолярный и десневой кламмеры. Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от материала, из которого он сделан, длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.
Для того, чтобы кламмеры на разных зубах обладали различной эластичностью, следует применять проволоку диаметром от 0.6 до 1.5 мм. При протезировании пластиночным протезом с применением различных кламмеров возникает вопрос о способе соединения кламмера с протезным базисом (лабильное, полулабильное, жесткое).
К опорным зубам предъявляют следующие требования:
1) они должны быть устойчивы. При патологической подвижности их стоит шинировать с рядом стоящими;
2) зуб должен иметь выраженную анатомическую форму (особенно экватор). Для кламмерной фиксации не пригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, с обнажением шейки. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы:
3) зубы с хроническим околоверхушечным воспалительным очагом могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов.
Показаниями к покрытию опорных чубов коронками являются: аномальная форма зуба, разрушение его кариесом, обнажение шейки зуба, удлинение клинической коронки, гиперестезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность опор.
Важное значение имеет размещение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями. Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, проходящая через опорные зубы, на которых размещаются кламмеры. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в транверзальном, диагональном, сагиттальном направлениях. Наименее выгодным направлением следует считать сагиттальные, поскольку при нем возможны опрокидывания протеза и перегрузка опорных зубов.
Наилучшим способом крепления протеза считается двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению кламмерной линии. На нижней челюсти - трансверзальному. Однако направление кламмерной линии не всегда зависит от желаний врача, а определяется топографией дефекта и состоянием пародонта оставшихся зубов.
Точечное расположение кламмеров: в пластиночном протезе одиночный кламмер.
Линейное расположение: в протезе 2 кламмера.
Плоскостное расположение: в протезе не менее 3 кламмеров.
Наиболее оптимально - линейное и плоскостное расположение кламмеров в пластиночном протезе.
Кламмерная система может быть признана удовлетворительной, если она:
1) осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах;
2) исключает опрокидывание или вращение протеза;
3) минимально нарушает эстетические нормы, а также, если кламмеры не создают травматическую окклюзию.
ЛДС. Характеристика пластиночных протезов.
Составные элементы | ||
Базис | Искусственные зубы | Кламмеры |
пластмассовый металлический | пластмассовые фарфоровые | проволочный одноплечий прополочный двуплечий дентоальвеолярный десневой |
Факторы, определяющие размеры базиса протеза | |||
количество оставшихся зубов | состояние пародонта зубов | анатомическая ретенция | состояние слизистой оболочки протезного ложа |
8. Задание на дом:
1. Написать каково оптимальное расположение кламмерной линии на верхней и нижней челюстях.
2. Написать за счет чего осуществляется фиксация пластиночных протезов при дефектах зубных рядов.
3. Написать из чего состоит удерживающий кламмер.
4. Написать, где должно располагаться плечо удерживающего кламмера протеза.
5. Проработать литературу по темам 11-12.
9. Литература:
1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология.
2. Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология.
Методические указания студентам
для семинарского занятия №13
1. Тема занятия:
Определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей при всех группах дефектов зубных рядов. Различный подход к методике. Определение «относительный физиологический покой» жевательной мускулатуры и положения нижней челюсти. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов.
2. Цель занятия:
Овладеть методикой определения центральной окклюзии при частичной потере зубов.
Студент должен знать:
1. Определение понятия "относительный физиологический покой" нижней челюсти.
Студент должен уметь:
1. Определять центральное соотношение челюстей.
Студент должен ознакомиться:
1. С клиническими ориентирами для подбора и постановки искусственных зубов.
3. Структура практического пятичасового занятия (200 минут):
Этапы занятия | Оборудование, учебные пособия | Время (мин) |
1. Организационный момент. | Академический журнал | 3 минуты |
2. Проверка домашнего задания, опрос. | Вопросник, учебные задачи, плакаты | 40 минут |
3. Объяснение учебного материала, демонстрация на пациенте. | Плакаты, слайды, компьютерные демонстрации, истории болезни, пациенты. | 40 минут |
4. Самостоятельная работа студентов: обследование пациента с частичным отсутствием зубов, заполнение истории болезни. | Пациент, истории болезни. | 110 минут |
5. Обобщение занятия. | 5 минут | |
6. Задание на дом. | 2 минут |
4. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:
1. Определение термина "окклюзия".
2. Признаки ортогнатического прикуса.
3. Физиологические виды прикуса, характеристика.
4. Мышцы, участвующие в работе зубочелюстной системы.
5. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:
1. Различный подход к методике определения центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей
2. Определение понятия "относительный физиологический покой" нижней челюсти.
3. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусственных зубов.
6. Краткое содержание занятия:
Артикуляция - это всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры ().
Окклюзия - смыкание зубных рядов при наличии большего или меньшего количества контактов.
Первый вариант. Имеется 3-пунктный контакт зубов-антагонистов во фронтальном и двух боковых отделах, высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. В данном случае модели можно сложить в положении центральной окклюзии, ориентируясь на смыкание зубов-антагонистов.
Второй вариант. Зубы-антагонисты имеются, но контакты наблюдаются в одном или двух пунктах. В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионных валиков и фиксации мезио-дистального положения нижней челюсти. При припасовке валиков воск срезают с них пли наоборот, наращивают до контакта зубов-антагонистов.
Третий вариант. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (высота нижнего отдела лица не фиксирована). В данном случае определение центральной окклюзии заключается в: 1) определении высоты нижнего отдела лица; 2) фиксации центрального соотношения челюстей.
Существуют три метода определения высоты нижнего отдела лица: анатомический (основан на осмотре конфигурации лица), антропометрический (основан на законе пропорциональности человеческого тела) и анатомо-физиологический конфигурации лица протезируемого.
Гизи и Келлер (Kehler) рекомендуют для определения высоты прикуса пользоваться следующими анатомическими признаками, обеспечивающими эстетический оптимум лица: губы не западают, спокойно, без напряжения соприкасаются друг с другом на всем протяжении; носогубные складки ясно выражены, углы рта приподняты; круговая мышца рта свободно функционирует.
Анатомический метод является весьма субъективным, поэтому в клинике в настоящее время используются антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты нижнего отдела лица.
Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности строения человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица.
Антропометрических методов несколько. Наиболее распространены следующие.
1. Канторовича - деление лица на 3 равные части (1 - от границы волосистой части лба до середины линии надбровных дуг - верхняя, или церебральная, треть лица; 2 - от середины линии надбровных дуг до края крыла носа - средняя, или респираторная, треть лица; 3 - от края крыла носа до нижней части подбородка - нижняя, или дигестивная, треть лица). С возрастом увеличивается верхняя треть лица (отодвигается граница волосистой части лба), уменьшается нижняя треть лица (вследствие потери зубов); относительно неизменной остается только средняя часть лица, измерив которую, легко получить высоту нижнего отдела лица.
2. Водсворта-Уайта (видоизменение метода Канторовича) - деление лица на две равные части: от середины зрачка до линии смыкания губ и от основания крыла носа до нижней части подбородка.
3. Юпитца - деление лица в крайнем и среднем отношениях циркулем золотого сечения. Цейсинг [Zeising, 1854] указывал, что человеческое тело проявляет в своих отдельных частях пропорции "золотого сечения". Золотое сечение - это деление в крайнем и среднем отношении. Делить лицо или его часть в крайнем и среднем отношении - значит делить на две неравные части, из которых большая относится к целому так, как меньшая относится к большей. Для практического применения принципа "золотого сечения" Герингером (1893) был изобретен циркуль, указывающий автоматически точку золотого д