Форма №ДП-11
ПОРУЧЕНИЕ НА СОВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
ОБРЕМЕНЕНИЯ / ПРЕКРАЩЕНИЯ ОБРЕМЕНЕНИЯ ЦЕННЫХ БУМАГ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАМИ
| Поручение №: | ||||
| Дата: | ||||
ТИП ПОРУЧЕНИЯ | ТИП ХРАНЕНИЯ | ||||
¨ Обременение ЦБ обязательствами ¨ Прекращение обременения ЦБ обязательствами | ¨ Открытый ¨ Маркированный ¨ Закрытый | ||||
ДЕПОНЕНТ ЗАЛОГОДАТЕЛЬ (ИНИЦИАТОР ОПЕРАЦИИ) | |||||
¨ Владелец ¨ Иной | |||||
Счет Депо №: | |||||
Наименование / Ф. И.О.: | |||||
Удостоверяющий документ: | |||||
Кем выдан, Серия, №, дата: | |||||
Уполномоченное лицо Ф. И.О.: | |||||
Основание полномочий: | |||||
СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ | |||||
Тип ценной бумаги: | |||||
Наименование эмитента: | |||||
Форма выпуска ценных бумаг: | ¨ Документарная ¨ Бездокументарная | ||||
Номер гос. регистрации: | |||||
Номинальная стоимость: | |||||
Количество цифрами: | |||||
Количество прописью: | |||||
ЗАЛОГОДЕРЖАТЕЛЬ | |||||
¨ Владелец ¨ Иной | |||||
Счет Депо №: | |||||
Наименование / Ф. И.О.: | |||||
Удостоверяющий документ: | |||||
Кем выдан, Серия, №, дата: | |||||
Уполномоченное лицо Ф. И.О.: | |||||
Основание полномочий: | |||||
УСЛОВИЯ | |||||
Срок действия обременения ЦБ: | |||||
(указать дату) | |||||
Место хранения ЦБ до обременения : | |||||
Место хранения ЦБ после обременения : | |||||
ОСНОВАНИЕ ДЕПОЗИТАРНОЙ ОПЕРАЦИИ | |||||
Наименование документа: | |||||
№, дата документа: | |||||
Подпись Залогодателя или его | Подпись Залогодержателя или его | ||||
уполномоченного представителя | М. П. | уполномоченного представителя | М. П. | ||
Служебные отметки депозитария: | ||
ПРИНЯТО | ИСПОЛНЕНО | ПРОВЕРЕНО |
(ответственное лицо Депозитария) | (ответственное лицо Депозитария) | (ответственное лицо Депозитария) |
Дата приема: ____/____/ 20___г. | Дата: ____/____/ 20___г. | Дата: ____/____/ 20___г. |
Время: ______час ______мин | ||
Вх. №: ____________________ | Исх. №: ____________________ | |
