Типовая межотраслевая форма

ПУТЕВОЙ ЛИСТ Утверждена постановлением Госкомстата России

 
 
Место для штампа грузового автомобиля ___________________ № _______________________ от 28.11.97 № 78

организации серия

Код

 
 
 
“ ”________________________ года Форма по ОКУД

0345005

Организация

по ОКПО

наименование, адрес и номер телефона

Код

Работа водителя и автомобиля

Режим работы

операция

время по графику

нулевой
пробег,
км

показание
спидометра,

время фактическое,
число, месяц, ч. мин.

Колонна

число

месяц

ч

мин.

Бригада

Марка автомобиля

1

2

3

4

5

6

7

8

Государственный номерной знак

Гаражный номер

выезд из гаража

Водитель

Табельный номер

возвращение в гараж

 
фамилия, имя, отчество

 
 
Удостоверение № _____________________________ Класс _______________

 
Лицензионная карточка стандартная, ограниченная

ненужное зачеркнуть

Движение горючего

Время работы, ч. мин.

 
Регистрационный № _____________________________ Серия ____________ № _________

прочее

выдано

остаток при

сдано,
л

коэффициент изменения нормы

 
 
Прицеп 1 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер

марка

код
марки

выезде, л

возвращении,
л

спецоборудования

двигателя

 
 
марка

Прицеп 2 ______________ Государственный номерной знак ________________ Гаражный номер

марка

9

10

11

12

13

14

15

16

17

 
Сопровождающие лица:__________________________________________________________________________

ПОДПИСЬ
ЗАДАНИЕ ВОДИТЕЛЮ

заправщика

механика

механика

заправщика

диспетчера

 
 
 
 
 
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)

время, ч. мин

количество

Автомобиль технически исправен ____________________ Особые отметки _______________________

Выезд разрешен. Механик ______ ______________ ____________________________________

подпись расшифровка подписи

__________________________________________________________

Автомобиль принял. Водитель ______ _______________ ____________________________________

подпись расшифровка подписи

__________________________________________________________

При возвращении автомобиль исправен ____________________________________

неисправен

Сдал водитель __________ ___________ Принял механик _______________ ___________________

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

прибытия

убытия

часов

ездок

 
18

19

20

21

22

 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Водительское удостоверение проверил,

задание выдал, выдать горючего _________________________________ литров

Диспетчер ___________ _________________________________

подпись расшифровка подписи

Водитель по состоянию здоровья
к управлению допущен _______________ _________________ __________________________

должность подпись расшифровка подписи

 

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации-владельца автотранспорта)

К путевому

листу ______________________ № __________________ от “ ” ____________________ года

ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации-владельца автотранспорта)

К путевому

листу ______________________ № __________________ от “ ” ____________________ года

Результат по второму заказчику

Время
оплачивае-
мое

Езды

Экспеди-
тор

Пробег

Перепробег

Тонны

Т-км

Всего к оплате

Результат по перво-
му заказчику

Время
оплачиваемое

Езды

Экспеди-
тор

Пробег

Перепро-
бег

Тонны

Т-км

Всего к оплате

всего

с грузом

всего

с грузом

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Единица измерения

ч. мин

ед.

да/нет

км

км

км

т

ткм

ру. коп

Единица измерения

ч. мин

ед.

да/нет

км
км

км

т

ткм

руб. коп

Выполнено
Х

Выполнено
Х

Тариф, руб. коп

Х

Тариф, руб. коп

Х

К оплате, руб. коп

К оплате, руб. коп

 
 
 
 

 
 
 
 
Таксировщик ________ _______________ Начальник эксплуатации_________ _______________________ Таксировщик ________ __________________ Начальник эксплуатации___________ _______________

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи подпись расшифровки подписи

Оборотная сторона формы

ВЫПОЛНЕНИЕ ЗАДАНИЯ (заполняется заказчиком)

Первый заказчик код

Второй заказчик код

При прибытии к заказчику наименование показания спидометра

дата (число, месяц), время, ч. мин

При прибытии к заказчику наименование показания спидометра

дата (число, месяц), время, ч. мин

показания спидометра

При убытии от заказчика:

дата (число, месяц), время, ч. мин

показания спидометра

При убытии от заказчика:

дата (число, месяц), время, ч. мин

количество

Приложенные ТТД: №№

ТТД

количество

Приложенные ТТД: №№

ТТД

количество

Маршрут движения

(откуда куда): ездок

количество

Маршрут движения

(откуда куда): ездок

код вида

Место для штампа Заказчика

груза

код вида

Место для штампа Заказчика

груза

Простои на линии

Подпись
ответственного лица

Таксировка:

Расход горючего

Зарплата

причина

дата (число, месяц), время, ч. мин

марка

по норме

фактиче-
ски

код

сумма,
руб. коп

наименование

код

начало

окончание

28

29

30

31

32

23

24

25

26

27

Результат по
первому заказчику

Время
оплачивае-
мое

Езды

Экспеди-
тор

Пробег

Перепро-
бег

Тонны

Т-км

Всего к оплате

Результат по
второму заказчику

Время
оплачивае-
мое

Езды

Экспеди-
тор

Пробег

Перепро-
бег

Тонны

Т-км

Всего к оплате

всего

с грузом

всего

с грузом

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

Единица измерения

ч. мин

ед.

да/нет

км

км

км

т

ткм

ру. коп

Единица измерения

ч. мин

ед.

да/нет

км

км

км

т

ткм

руб. коп

Выполнено
Х

Выполнено
Х

Тариф, руб. коп

Х

Тариф, руб. коп

Х

К оплате, руб. коп

К оплате, руб. коп

 
 
 
 
 
 
 
 

Таксировщик _____________ _______________ Начальник эксплуатации ____________ _______________ Таксировщик ___________ ______________ Начальник эксплуатации _________ __________________

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Л И Н И Я ОТРЕЗА

 
 
 


Организация ______________________________________________________(заполняется заказчиком)

Организация ______________________________________________________(заполняется заказчиком)

 
 
 
 
 
 
 
 
наименование

Марка автомобиля __________________Государственный номерной знак________________________

наименование

Марка автомобиля __________________Государственный номерной знак________________________

 
 
Прицепы ___________________Государственный номерной знак________________________

Прицепы ___________________Государственный номерной знак________________________

 
 
Первый заказчик ________________________________________________________________________

Первый заказчик ________________________________________________________________________

 
 
 
наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность ответственного лица

Прибытие к заказчику ___________________________________________ _______________________

наименование организации, фамилия, имя, отчество, должность ответственного лица

Прибытие к заказчику ___________________________________________ _______________________

 
 
 
дата, время, ч. мин показание спидометра

Убытие от заказчика ___________________________________________ ________________________

дата, время, ч. мин показание спидометра

Убытие от заказчика ___________________________________________ ________________________

дата, время, ч. мин показание спидометра

Приложение ТТД №№

дата, время, ч. мин показание спидометра

Приложение ТТД №№

Количество
ТТД

Количество
ездок

Экспедитор

да / нет

Место для штампа Заказчика

Количество
ТТЛ

Количество

ездок

Экспедитор

да / нет

Место для штампа Заказчика