ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
к. м.н., доцент
______________________
« »_________________ 20__
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию
для студентов
со студентами 2 курса специальность 060201 стоматология
учебная дисциплина: « Оперативная хирургия и топографическая
анатомия»
Тема № III. Топография шеи.
Занятие № 2. Глубокие межмышечные промежутки. Органы шеи.
Обсуждена на заседании кафедры
« »_______________20_
Протокол №___
Методическая разработка составлена
_____________________________________
« » ____________________ 20_
г. Ставрополь, 20_
Тема № III. Топография шеи.
Занятие № 2. Глубокие межмышечные промежутки. Органы шеи.
Учебные вопросы занятия:
1. Лестнично - позвоночный треугольник.
2. Предлестничный и межлестничный треугольник.
3. Топография трахеи.
4. Топография гортани.
6. Топография глотки.
7. Топография пищевода.
8. Топография щитовидной железы.
Место проведения занятия – кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии.
Материальное обеспечение – вскрытый труп (влажный препарат), стенды, музейные препараты.
Учебные цели.
а) общая цель – изучить топографическую анатомию шеи и дать топографоанатомическое обоснование оперативных вмешательств на ней.
- согласно учебной программе будущему врачу необходимо знание топографии органов шеи, что бы в экстремальной ситуации решиться на трахеостомию, вскрытие заглоточного абсцесса.
б) частные цели – изучить расположение органов, для диагностики воспалительного процесса в них, связанные с доступом и оперативным вмешательством.
-изучить расположение на шее жизненно важных органов и сосудисто-нервных пучков, и возможность гнойных затеков в соседние области тела человека.
Должен знать:
1. Названия органов шеи, особенности строения.
2. Виды трахеостомии.
3. Расположение заглоточного и окологлоточного пространства.
4. Особенности строения органов.
5.Крупные сосуды шеи.
6.Крупные нервы шеи.
7.Глубокие мышцы шеи.
Должен уметь:
1. Переднюю лестничную мышцу.
2. Диафрагмальный нерв.
3. Подключичную вену.
4. Плечевое сплетение.
5. Предлестничную межмышечную щель.
6. Межлестничную межмышечную щель.
7. Подключичную артерию с плечевым сплетением.
8. Позвоночно-лестничный треугольник.
9. Позвоночные артерии.
10.Щитошейный ствол.
11. Надлопаточную артерию.
12. Поперечную артерию шеи.
13.Шейно-грудной (звездчатый) узел.
14. Грудной лимфатический проток.
15. Пищевод на шее.
16. Гортань.
17. Трахею.
18. Щитовидную железу.
Владеть:
-техникой проведения трахеостомии
- техникой прижатия сонной артерии
Обладать набором компетенций:
Разбор занятия начинают с особенностей строения глубоких межмышечных промежутков. В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области находятся два щелевидных промежутка, в образовании их участвуют лестничные мышцы.
Предлестничный образуют - сзади передняя лестничная мышца, предгортанные спереди и внутри, а кивательная - спереди и снаружи.
В этом промежутке располагаются элементы основного сосудисто-нервного пучка: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В самом нижнем отделе этого промежутка внутренняя яремная сливается с подключичной веной и образуется венозный угол Пирогова. На передней лестничной мышце находится диафрагмальный нерв.
В венозный угол впадает наружная яремная вена и лимфопротоки. Слева - грудной лимфатический проток, справа - правый лимфатический проток в 1,5 см. длиной.
Диафрагмальный нерв располагается на передней лестничной мышце под пятой фасцией. Образован шейными нервами III-IV. В переднее средостение проходит между подключичной артерией и веной. Петлями диафрагмального нерва могут быть охвачены разные сосуды (подключичная, внутренняя грудная артерия и вена, щито-шейный ствол, грудной проток и другие сосуды).
Лестнично-позвоночным треугольником обозначается межлестничный промежуток на шеи, лежащий наиболее глубоко и медиальнее от грудино-ключично-сосцевидной области.
Границы: снаружи - передняя лестничная мышца, медиальной - длинные мышцы шеи, а основанием служит купол плевры. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.
В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического ствола. Все эти образования покрыты пятой фасцией.
Далее занятие продолжают с показа анатомических образований: глотки и ее отделов, евстахиевой трубы, миндалин, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной железы.
Изучение топографии органов шеи начинают с краткой характеристики их скелетопии, синтопии, кровоснабжения, иннервации, путей лимфооттока в региональные лимфоузлы, значение последних в распространении злокачественных и воспалительных процессов.
При разборе топографии глотки обратить внимание на строение стенки (мышечно-апоневротический орган), на ее сообщения с полостью носа, среднего уха, рта, гортани, пищевода; глоточное лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера, расположенное сбоку и сзади парафарингеальное пространство в связи со вкрытием абсцессов и лежащий латерально и чуть сзади сосудисто-нервный пучок шеи: сонная артерия, внутренняя яремная вена и нервы.
При рассмотрении топографии пищевода обращают внимание на длину шейной части, на его скелетотопию, положение относительно срединной плоскости, синтопию, кровоснабжение, иннервацию и основной доступ к его шейной части.
При изучении топографии гортани обращают внимание на ее строение, хрящевой скелет, связки и мышцы, деление на три отдела: преддверие, промежуточный и подголосовой. Рассматривают ложные и истинные голосовые связки как складки слизистой оболочки, что обуславливает вероятность отека или ложного крупа. Разбирают скелетотопию, синтопию, кровоснабжение и иннервацию, указывают пути оттока лимфы в подчелюстные и паратрахеальные узлы.
При рассмотрении топографии трахеи подчеркивают, что орган состоит из хрящевых «полуколец», соединенных сзади мышечно-эластичной мембраной, а так же обращают внимание на положение перешейка щитовидной железы относительно трахеи, претрахеальное клетчаточное пространство и в связи с этим обосновывают выбор уровня трахеостомии.
При изучении топографической анатомии щитовидной железы обращают внимание на ее строение (доли, перешеек, наличие добавочной пирамидальной доли - остаток эмбрионального щитоязычного протока как источник развития срединных кист или свищей); наличие у железы двух капсул - наружной фасциальной и собственной фиброзной, отдающей в толщу органа соединительнотканные перегородки, в силу того что доли и перешеек имеют мелко дольчатый характер и чем объясняют вероятность узловой формы зоба, а отсюда в ряде случаев обосновывают операцию энуклеации - удаление увеличенной дольки; клетчатку между наружной и внутренней капсулами с расположенными в ней по задней поверхности боковых долей паращитовидными железами, а так же кровеносными сосудами и возвратными нервами.
Рассматриваю технику струмэктомии, следует обратить внимание на преимущественное ее выполнение под местной анестезией (контроль сохранности возвратных нервов), отдавая предпочтение низким надгрудинным разрезам как наиболее косметическим. Совершая доступ к щитовидной железе, следует по возможности щадить грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы (раздвигать их, а не пересекать). Следует подчеркнуть два способа резекции щитовидной железы:
а) экстракапсулярный (Кохер, де Кервен),
б) интракапсулярный (, , и др.) и указать на преимущества одного способа перед другим, подчеркнуть, что в настоящее время распространение получил второй способ, нежелательное удаление паращитовидных желез (нарушение кольцевого обмена).
При разборе показаний для трахеостомии следует подчеркнуть, что данная операция относится к разряду экстренных, выполняется врачом любой специальности, любым инструментом и в любых условиях, вплоть до септических. Далее указать, что различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Первая выполняется преимущественно у взрослых, последняя у детей (обосновать наличие широкого перешейка или пирамидальной доли). При производстве операции обращается внимание на положение больного и проведение разреза строго по средней линии. При рассечении трахеи особое внимание обращается на глубину погружения скальпеля и количество рассекаемых колец (соответственно диаметру трубки). Следует разобрать осложнения при данной операции в связи с несоблюдением этих и других моментов ее (нерассечение слизистой, повреждение пищевода).
Прежде всего, следует остановиться на показаниях к обнажению шейной части пищевода, далее указать, что оно может быть успешно выполнено под местной анестезией и производится в левом лопаточно-трахеальном треугольнике разрезом, идущим от грудины по переднему краю грудинно-ключично-соцевидной мышцы. При смещении сосудисто-нервного основного пучка кнаружи, трахеи – кнутри становиться легко доступной шейная часть пищевода в силу его отклонения в левую сторону. При подходе к пищеводу следует опасаться повреждения левой возвратной ветви блуждающего нерва в пищеводно-трахеальном желобке.
Иметь представление:
1. Об отделах гортани и глотки
2. Где расположена щитовидная железа, и как ее можно пропальпировать
3. О пищеводе, особенности его строения.
4. О ветвях наружной сонной артерии.
5. О ветвях подключичной артерии.
Литература:
1. Каган, хирургия, и топографическая анатомия/ .- М.: ГЭОТАР - Медия, 2011
2. , , – «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» в 2 томах М: ГЭОР. МЕД 2009 г.- 1200 с. Федерации в качестве учебника для студентов мед. вузов.
3. Николаев, А. В Топографическая анатомия и оперативная хирургия в 2-томах /.- М.: ГЭОТАР - Медия, 2009
4. 1. Островерхов, хирургия и топографическая анатомия /, , . - М.: "Феникс", 1998
Приложение№2
Тестовые вопросы:
1. Назовите допущенную ошибку при вскрытии трахеи, когда после введения трахеостомической канюли дыхание не восстанавливается:
а) повреждение пищевода
б) повреждение голосовых связок
в) не вскрыта слизистая оболочка
г) трахеостомия наложена низко
д) трахеостомия наложена высоко
2. Щитоперстневидную связку при осуществлении коникотомии следует рассекать:
а) продольно
б) поперечно
в) в косом направлении
г) не имеет значение
3. Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии
разработан:
а) Кохером
б) Николаевым
в) Бильротом
г) Мартыновым
4. Сзади к гортани прилежит:
а) глотка
б) щитовидная железа
в) пищевод
г) позвоночник
5. Перешеек щитовидной железы располагается книзу от:
а) щитовидного хряща
б) перстневидного хряща
в) черпаловидного хряща
г) рожковидного хряща
д) надгортанника
Правильные ответы: 1-в, 2-г, 3-а, 4-г, 5- б.
Приложение
Ситуационные задачи.
Вопрос № 1. После вскрытия флегмоны, ввиду появления отека гортани и нарастающей асфиксии, выполнена операция трахеостомии. Какие специальные инструменты, необходимые для этой операции. Указать расположение разреза кожи при верхней трахеотомии, и возможные осложнения при отклонении разреза от белой линии шеи при трахеотомии.
Ответ. Инструменты используемые при трахеостомии; однозубый крючок, расширитель трахеи Труссо, канюля Люэра (трахеотомическая трубка). Разрез проводим от середины щитовидного хряща вниз по средней линии. При отклонении разреза может быть повреждение общей сонной артерии, долей щитовидной железы.
Вопрос № 2. После перевязки сосуда перешеек щитовидной железы смещен книзу, трахея вскрыта, в нее введена канюля. Рана ушита до канюли. Какие осложнения возможны при рассечении трахеи, и способы их предотвращения.
Ответ. Возможна отслойка слизистой оболочки, повреждение задней стенки трахеи, аспирация крови и гноя, для предотвращения их скальпель фиксируют на 1 см от острия пальцем, канюлю вводят после проверки проходимости дыхательных путей.
Вопрос №3. Больная обратилась после перенесенной ангины с жалобами на боли в верхней части шеи вблизи угла нижней челюсти. Больная оберегает голову от малейших движений, голова наклонена в больную сторону и повернута в противоположную. При осмотре обнаружена большая твердая, очень болезненная опухоль медиально от m. sternocleidomastoideus. Какие сосуды и нервы, проецирующиеся медиально от верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы? Какие ткани, необходимо рассечь при вскрытии аденофлегмон в верхнем шейном треугольнике.
Ответ. Проецируемые сосуды; общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва. Последовательность тканей которые мы рассекаем ; кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, поверхностный листок собственной фасции.
Вопрос №4. После перевязки сосуда перешеек щитовидной железы смещен книзу, трахея вскрыта, в нее введена канюля. Рана ушита до канюли. Какие осложнения возможны при рассечении трахеи, и способы их предотвращения.
Ответ. Возможна отслойка слизистой оболочки, повреждение задней стенки трахеи, аспирация крови и гноя, для предотвращения их скальпель фиксируют на 1 см от острия пальцем, канюлю вводят после проверки проходимости дыхательных путей.
