Приложение
Утвержден
постановлением губернатора
от «18» августа 2009г. № 170
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению наградами Костромской области
и присвоению почетных званий Костромской области
| |||||
(наименование награды Костромской области) |
| ||||
| |||||
(наименование района, города) |
| ||||
| |||||
| |||||
1. | Фамилия |
| |||
имя, отчество |
| ||||
2. | Должность, место работы |
| |||
(точное наименование предприятия, |
| ||||
| |||||
объединения, учреждения, организации) |
| ||||
| |||||
3. | Пол | 4.Дата рождения |
| ||
(число, месяц, год) |
| ||||
5. | Место рождения | ||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, |
| ||||
| |||||
село, деревня) |
| ||||
6. | Образование | ||||
(специальность по образованию, наименование |
| ||||
| |||||
учебного заведения, год окончания) |
| ||||
7. | Ученая степень, ученое звание |
| |||
| |||||
| |||||
8. | Какими государственными наградами, наградами Костромской области, наградами исполнительных органов власти Костромской области и органов местного самоуправления награжден и дата последнего награждения |
| |||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
9. | Домашний адрес |
| |||
| |||||
10 | Общий стаж работы | Стаж работы в отрасли |
| ||
Стаж работы в данном коллективе _____________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)
Месяц и год Поступления Увольнения | Должность с указанием предприятия организации, учреждения | Местонахождение предприятия, учреждения, организации | |
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
13.Кандидатура | рекомендована |
| |
| |||
(наименование органа, организации) |
| ||
| |||
( дата обсуждения, № протокола) |
| ||
| |||
| |||
Руководитель | Председатель собрания коллектива или его совета |
| |
| |||
(подпись) | ( подпись) |
| |
| |||
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) |
| |
| |||
М. П. « » года |
| ||
| |||
| |||
14. Кандидатура ____________________________________________ согласована |
| ||
| |||
(должность руководителя исполнительного органа государственной власти Костромской области) |
| ||
| |||
| |||
(подпись) | (фамилия и инициалы) |
| |
| |||
М. П. |
| ||
| 15. Кандидатура ____________________________________________ согласована | ||
| |||
| (первый заместитель, заместитель губернатора Костромской области) | ||
| |||
| |||
| (подпись) | (фамилия и инициалы) | |
| |||
| М. П. | ||
| |||
| |||
