Методические указания для обучающихся № 6 к внеаудиторной (самостоятельной) работе

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора -Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 6

к внеаудиторной (самостоятельной) работе

для специальности Анестезиология и реаниматология

Тема: «Общие принципы и особенности интенсивной терапии при различных видах недостаточности кровообращения»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 12 от «18»июня 2012г.

Заведующий кафедрой ИПО КрасГМУ

д. м.н., проф.

Составители:

к. м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ

к. м.н., асс. кафедры ИПО КрасГМУ

Красноярск

2012

1.  Тема занятия: «Общие принципы и особенности интенсивной терапии при различных видах недостаточности кровообращения»

2. Формы работы:

-подготовка к семинарским занятиям

3.  Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия:

При самоподготовке к семинарскому занятию обучающийся должен ориентироваться на следующие общекультурные(ОК) и профессиональные компетенции(ПК).

-Знать ОК, ПК02, ПК03, ПК04.

-Уметь ОК, ПК01, ПК02, ПК05.

-Владеть ОК, ПК01, ПК02, ПК04, ПК05

-Перечислите известные вам виды шока.

-Перечислите основные клинические признаки шокового состояния.

-Перечислите особенности гиповолемического, кардиогенного, травматического и анафилактического шоков.

4.  Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:

1.  Выберете несуществующий вид шока:

а)  кардиогенный;

б)  травматический;

в)  гипоксический;

г)  анафилактический.

Ответ в

2.  Чем характеризуется легкая степень шока? Выберете неправильный ответ.

а)  снижение систолического АД до 100 – 90 mm pт. ст.;

б)  тахикардия до 100 – 110 в минуту;

в)  шоковый индекс 1,0 – 1,1;

г)  шоковый индекс 1,5.

Ответ г

3.  Что характерно для тяжелой степени шока?

а)  кровопотеря 40 – 50% ОЦК;

б)  шоковый индекс более 2;

в)  снижение систолического АД до 80 – 70 мм. рт. ст.

г)  тахикардия более 140 в минуту.

Ответ б

4.  Чем характеризуется торпидная фаза шока?

а)  психоэмоциональным угнетением;

б)  безучастностью больного;

в)  бледно-серые кожные покровы;

г)  все перечисленное.

Ответ г

5.  При переливании крови в экстренных ситуациях необходимо (отметить неверный ответ):

а)  проверить герметичность контейнера и правильность заполнения данных;

б)  получить письменное согласие больного на трансфузию;

в)  согреть переливаемую кровь до 30 °С;

г)  после переливания каждого литра крови вводить до 5000 ЕД гепарина;

Ответ б

6. ДЛЯ СОСТОЯНИЯ ГИПОВОЛЕМИИ НЕ ХАРАКТЕРНО

а) уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК)

б) снижения АД, тахикардия

в) уменьшения ударного объема и сердечного выброса (УО и СВ)

г) повышения ЦВД

д) снижения давления наполнения левого желудочка

Ответ г

7. НАИБОЛЬШУЮ УГРОЗУ ДЛЯ ЖИЗНИ ИЗ-ЗА ВОЗМОЖНОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ В ФИБРИЛЛЯЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРЕДСТАВЛЯЕТ АРИТМИЯ

а) желудочковые экстрасистолы более 20 в минуту

б) желудочковая тахикардия

в) аритмии, сочетающиеся с удлинением внутрижелудочковой проводимости и блокадой левой ножки пучка Гиса

г) мерцательная аритмия

Ответ а

8. К АРИТМИЯМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМСЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ОТНОСЯТСЯ

а) фибрилляция желудочков

б) полная атриовентрикулярная блокада

в) высокочастотное трепетание и мерцание предсердий

г) верны все ответы

д) верно только 1) и 2)

ответ д

9. ГЛАВНОЙ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ОПАСНОСТЬЮ ДЛЯ БОЛЬНОГО ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ ЯВЛЯЕТСЯ

а) дефицит гемоглобина

б) гиповолемия

в) гипопротеинемия

г) коагулопатия

д) дефицит фибриногена

Ответ б

10. УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНУЮ КИСЛОРОДНУЮ ЕМКОСТЬ КРОВИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ГЕМАТОКРИТ, НЕ НИЖЕ

а) 20-25%

б) 30%

в) 35%

г) 40%

д) 45%

Ответ б

5.  Самоконтроль по ситуационным задачам.

Задача № 1.

37-и лет доставлен в приемный покой больницы бригадой скорой помощи после ДТП. У больного открытый перелом правой бедренной кости. Об-но: больной возбужден, пытается встать, агрессивен, кожные покровы бледные, влажные, холодные. Повязка на ране обильно пропитана кровью. АД – 90 на 65 мм. рт. ст, ЧСС 112 в минуту.

а)  Как охарактеризовать состояние больного?

б)  Какие методы дообследования необходимы?

в)  Ваши действия.

г)  Чего следует опасаться в данном случае?

Задача № 2

доставлен в приемный покой бригадой скорой помощи. Скорая была вызвана по поводу внезапно начавшегося желудочного кровотечения. Во время транспортировки врачом скорой помощи был введен грамм этамзилата, в/в капельно – 200 мл физиологического раствора. Об-но: больной на обращение реагирует с трудом, кожные покровы бледные, холодные акроцианоз. АД – 60/45 мм. рт. ст. ЧСС – 138 в минуту.

а)  Как вы оцените данное состояние?

б)  Причины, приведшие к этому?

в)  Ваши дальнейшие действия?

г)  Правильно ли оказана помощь врачом БСП? Если есть ошибки, то какие?

Задача №3

Больной после резекции желудка по поводу стеноза привратника жалуется на сильную мучительную жажду. Отмечена сухость языка и слизистой рта без сухости и снижения тургора кожи, Тошнота и рвота отсутствуют, показатели гемодинамики относительно стабильны. Гематокрит, концентрация гемоглобина и плазменного белка нормальны.

Вопросы:

1. Какой баланс гомеостаза нарушен?

2. Какие лабораторные исследования помогут вам в дифференциальной диагностике этой формы нарушений?

3. Какая форма нарушений этого баланса имеет место?

4. Назовите причины этих нарушений?

5. Как проводить коррекцию?

Задача №4

Больному с сопутствующим хроническим нефритом и нарушением выделительной функции почек в послеоперационном периоде осуществляется вливание умеренного количества 5%-ного раствора глюкозы. К концу вторых суток больной стал жаловаться на головные боли, отмечает отвращение к воде, появилась депрессия, несколько раз была рвота. Слизистые оболочки влажные, отеков нет.

Вопросы:

1. Какой баланс гомеостаза нарушен?

2. Какие исследования помогут вам разобраться в клинической ситуации?

3. Какая форма нарушений этого баланса имеет место?

4. Обоснуйте ваш диагноз.

5. Как проводить коррекцию?

Задача №5

Определите значение анионной разницы (АР) плазмы в интерпретации кислотно-основных нарушений.

Вопросы:

1. Что собой представляет анионная разница?

2. Каковы нормальные значения АР?

3. На что указывает повышение АР?

4. О чем говорит высокая АР при метаболическом ацидозе?

5. При каких нарушениях метаболический ацидоз сочетается с нормальными значениями АР?

Ответы к ситуационным задачам:

Задача №1

а) У больного травматический шок, эректильная фаза, 1-ая степень.

б) Необходимо взять развернутый анализ крови.

в) Больного следует направить в отделение реанимации и интенсивной терапии, где необходимо: катетеризировать центральную вену, для контроля ЦВД и проведения ИТТ, наладить маниторирование гемодинамических показателей. Начать активнуюинфузионную и, после получения лабораторных данных, трансфузионную терапию. При необходимости начать инотропную поддержку и ВВЛ или ИВЛ.

г) Гиповолемии, централизации крови и исходящих отсюда осложнений – СС слабости, гипоксии жизненноважных органов, в том числе и головного мозга.

Задача № 2

а) Гиповолемический шок, торпидная фаза, тяжелая степень.

б) Длительно некупируемое ЖК кровотечение.

в) Взять развернутый анализ крови, направить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где необходимо: катетеризировать центральную вену, для контроля ЦВД и проведения ИТТ, наладить маниторирование гемодинамических показателей. Выполнить ФГДС с целью выявления и устранения причины кровотечения. Начать активнуюинфузионную и, после получения лабораторных данных, трансфузионную терапию. При необходимости начать инотропную поддержку и ВВЛ или ИВЛ.

г) Нет. Этамзилат не является препаратом монотерапии при остром кровотечении. Необходимо было начать инфузию растворов (более 200 мл.), при необходимости ввести кардиотонические препараты.

Задача № 3

1. Нарушение водного баланса

2. Исследование электролитного баланса и КЩС. Уровень электролитов и КЩС может быть нормальным. При ацидозе снижение концетрации калия в плазме означает дефицит калия не только в плазме, но и в клетках.

3. Описана клиническая картина умеренно выраженной клеточной дегидратации, одним из характерных первых признаков которой является

сильная мучительная жажда. От внеклеточной ее отличает отсутствие признаков гиповолемии, тошноты и рвоты, сохранение тургора кожи и ее влажности

4. Рвота и застой в желудке у больного в дооперационном периоде, что обычно требует регулярной эвакуации содержимого с помощью зонда.

5. Инфузионная терапия изотоническими кристаллоидными растворами под контролем диуреза и ЦВД.

Задача №4

1. Нарушение водного баланса.

2. Исследование ЦВД, КЩС, электролитов крови.

3. Клеточная гипергидратация.

4. От внеклеточной ее отличают этиологический фактор, отсутствие отеков и ряд других симптомов (для внеклеточной гипергидратации характерны повышение венозного давления, гипопротеинемия, увеличение концентрации солей в интерстициальном пространстве, повышение внутрисосудистой проницаемости)

5. Введение солевых растворов под контролем ЦВД, электролитного баланса и диуреза.

Задача №5

1. Анионная разница (АР) представляет собой разность между измеренными катионами и измеренными анионами плазмы АР = (Na+ + К+ ) -(Cl - + HCO3-)/

2. Нормальное значение АР составляет 12 ммоль/л.

3. Повышение АР указывает на увеличенное количество неизмеренных анионов, которые обусловлены присутствием органических или неорганических кислот, т. к. они в случае отдачи Н+ снижают содержание НСО3- и анионная разница увеличивается.

4. Высокая АР при метаболическом ацидозе характерна для лактат-ацидоза, кетоацидоза, почечной недостаточности, отравлении салицилатами,

5. Этиленгликолем, метанолом. Нормальное значение АР при метаболическом ацидозе может иметь место при умеренных потерях бикарбонатов, диарее, введении жидкостей с избытком хлоридов

6.  Перечень практических умений по изучаемой теме:

-  Оценить на основании клинических, лабораторных и функциональных методов стадию шока.

-  Дифференцировать виды шока.

-  Оказать первую медицинскую помощь больному в шоковом состоянии.

-  Разработать план реанимационных и терапевтических мероприятий по купированию шокового состояния.

-  Предугадать и предотвратить осложнения шока.

-  Диагностика и лечение развившихся осложнений шока.

-  Владеть необходимой аппаратурой, используемой в борьбе с шоковым состоянием.

7.  Рекомендованная литература по теме занятия:

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год	Кол-во экземпляров
в библиотеке	на кафедре
1	2	3	4	5	6
1.	Анестезиология и реаниматология: учебник	ред.	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	4
2.	Анестезиология	ред. Р. Шефнер [и др.]	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	2
3.	Анестезия в эндоскопической хирургии	,	Красноярск: тип. КрасГМА, 2008	4
4.	Руководство по стресспротекторной анестезии : в 2 т.		Красноярск: ЛИТЕРА-принт 2009	5
5.	Локальное лечение боли		М.: Медпресс-информ, 2009	1
6.	Неотложная токсикология : рук. для врачей		М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	2
7.	Нейроанестезиология и нейрореаниматология	,	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2008	1
8.	Острый ДВС - синдром при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике : рук. для врачей	, , [и др.]	Красноярск: тип. тип. КрасГМУ, 2008	22
9.	Антибактериальные препараты в клинической практике	,	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	1
10.	Атлас регионарной анестезии		М.: Рид Элсивер, 2009	5
11.	Неврологические осложнения общей анестезии	,	М.: Медика, 2009	2
12.	Неотложная токсикология: рук. для врачей		М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	2
13.	Острый инсульт	Пари Дж., Гротта Дж. [и др.]	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	2
14.	Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при острой кровопотере и геморрагическом шоке : метод. рекомендации для ИПО	сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011	5
15.	Интенсивная терапия тяжело обожжённых в ожоговом шоке [Электронный ресурс]: метод. рекомендации для ИПО Режим доступа: http://krasgmu. ru/src/lib/1866,1_1324863819.pdf	[и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
16.	Особенности интенсивной терапии острого респираторного дистресс синдрома новорожденных [Электронный ресурс]: метод. рекомендации для ИПО Режим доступа: http://krasgmu. ru/src/lib/1866,2_1323222964.pdf	[и др.]	Красноярск: тип. тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
17.	Анестезия и интенсивная терапия при патологии эндокринной системы [Электронный ресурс] : метод. рекомендации для ИПО Режим доступа: http://krasgmu. ru/src/lib/1359_1300071890.pdf	,	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
18.	Анестезиология и реаниматология [Электронный ресурс] : тесты с эталонами ответов для врачей-курсантов по спец. 040103 Режим доступа: http://krasgmu. ru/common. php? page_colibris&umkd_id=0&type=&cat=list&id=27912	, , [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
19.	Анестезиология и реаниматология [Электронный ресурс]: сб. ситуац. задач с эталонами ответов для дополн. проф. образования по специальности 040103 Анестезиология – реаниматология Режим доступа: http://krasgmu. ru/src/lib/1873_1323148357.pdf	, , [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
20.	Клиническая гематология : руководство для врачей: учеб. пособие	под ред.	СПб. : Издательство Фолиант, 2008	5
21.	Наглядная гематология : учеб. пособие : пер. с англ. – 2-е изд.	ред.	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008	6
22.	Robbins and Cotran. Pathologic basis of disease =Патологические основы болезней по Робинсону и Котрану	Kumar V, Abbas A. K., Fausto N. [et al.]	Philadelphia : Savnders Elsevier Inc, 2010	1
23.	Патофизиология : учебник		М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008	5
24.	Лекарственные средства : пособие для врачей		М. : Новая волна, 2010	1
25.	Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс учебник		М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011	1
26.	Клиническая фармакология. Общие вопросы клинической фармакологии : практикум : учеб. пособие	, ,	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011	1
27.	Основы фармакотерапии и клинической фармакологии : учебник для вузов	ред. ,	Ростов н/Д : Феникс, 2010	1
28.	Общественное здоровье и здравоохранение : учебник	,	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011	30
29.	Общественное здоровье и здравоохранение : учебник		М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011	5
30.	Управление персоналом : учебник	ред.	М. :Юрайт, 2012	1
31.	Медицина катастроф. Курс лекций : учеб. пособие для мед. вузов	,	М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011	10
32.	Политравма. Неотложная помощь и транспортировка	ред.	Новосибирск : Наука, 2008	1
33.	Детские инфекционные болезни [Электронный ресурс] : сб. ситуац. задач с эталонами ответов для врачей интернов, клинических ординаторов, обучающихся по специальности 040106 – Инфекционные болезни и врачей инфекционистов, обучающихся на сертификационных циклах "Инфекционные болезни" и "Избранные вопросы инфекционной патологии"	сост. , , [и др.]	Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011	ЭБС КрасГМУ
34.	Техника лабораторных работ в медицинской практике		М. :МЕДпресс-информ, 2011	5
35.	Практическая и лабораторная гематология	, , ; ред.-пер.	М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009	1
36.	Консультант врача. Аллергология и иммунология [Электронный ресурс] : нац. рук. (CD-ROM)		М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009	1
37.	Атлас осадков мочи	,	М. : Триада, 2009	2
38.	Анализы: полный справочник		М.: АСТ, 2010	1
39.	Норма в медицинской практике : справ. пособие	ред.	М. :МЕДпресс-информ, 2010	5
40.	Фтизиатрия: учебник	,	М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012	5
41.	Туберкулез. Особенности течения, возможности фармакотерапии: учеб. пособие для врачей	ред.	СПб.:Тактик-Студио, 2009	1
42.	Неврология и нейрохирургия: учебник: в 2 т.	, ,	М.: ГЭОТАР-Медиа 2010	5
43.	Клиническая неврология (семиотика и топическая диагностика) : учеб. пособие	.	СПб. : Фолиант 2012	26
44.	Лучевая диагностика: учебник: в 2 т.	под ред.	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009	5	0
45.	Неврология : нац. руководство + СD	ред. [и др.]	М. : ГЭОТАР-Медиа 2009	3	0

Законодательные и нормативно-правовые документы

№ п/п	Вид документа	Правовой орган	Дата	Номер	Название документа
1.	Приказ	Министерство здравоохранения и социального развития РФ	13.04.2011	315н	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 апреля 2011 г. № 000н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению»