Спортивный клуб сестер Князевых

Анкета учащегося

Учащийся:

ФИО: ___________________________________________________________________________________

Дата рождения: "___"_____________________ 20___г.

Адрес места жительства: ________________________________________________________________

Мать:

ФИО: ___________________________________________________________________________________

Дата рождения: "___"_____________________ 20___г.

*Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________________________

Отец:

ФИО: ___________________________________________________________________________________

Дата рождения: "___"_____________________ 20___г.

*Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________________________

Хотели бы вы заниматься летом в Москве? ________________________________________________

Хотели бы вы поехать на летние сборы в Подмосковье? ____________________________________

 

Я подтверждаю, что мой ребенок не имеет медицинских противопоказаний для занятий художественной гимнастикой

Обязуюсь в течение 2-х месяцев предоставить медицинскую справку 086

(В случае не предоставления медицинской справки 086, руководство клуба не несет ответственности за здоровье ребенка на занятиях)

С правилами посещения клуба ознакомлен и согласен

Настоящим я соглашаюсь добровольно предоставить мои персональные данные и персональные данные моего ребенка ООО "Спортивный клуб сестер Князевых" и даю согласие на их обработку в моих собственных интересах и интересах моего ребенка без права передачи третьим лицам

Подпись: ________________ ___________________________ Дата: "___"_________ 20___г.

(ФИО)

*Паспортные данные обязательны для заполнения родителем, подписавшим анкету