Наградной лист для представления к награждению (присвоению)

УТВЕРЖДЕН

распоряжением

Губернатора

Хабаровского края

-р

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению (присвоению)

__________________________________________________________________

(наименование награды Хабаровского края, установленной пунктами 1, 2, 4 статьи 2

__________________________________________________________________

Закона Хабаровского края от 30 января 2013 г. № 000 "О наградах Хабаровского края")

1. Фамилия _______________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________

(точное наименование организации с указанием

__________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________

(субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

муниципальное образование)

6. Образование _______________________________________________________

(наименование учебного заведения,

__________________________________________________________________

год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными и региональными наградами награжден(а) и даты награждений _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Домашний адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _____________________________________________

12. Стаж работы в отрасли ____________________________________________

(если работа в отрасли имеет отношение к награде)

13. Стаж работы в организации _______________________________________

14. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год (мм. гггг.)	Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

________________

Сведения в пунктах 1 – 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" ____________ 20___ г.

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению наградой Хабаровского края:

Кандидатура _______________________________________________ к награждению ______________

(инициалы, фамилия награждаемого) (наименование

_____________________________________________________________________________

награды Хабаровского края)

рекомендована общим собранием коллектива организации, ее совета или собранием участников _____________________________________________ ,

(наименование организации)

протокол №

от "____"

20

г.

Руководитель организации
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.

Председательствующий на общем собрании коллектива организации, ее совета или собрании участников
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО

Глава городского округа (муниципального района)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.

Руководитель органа государственной власти края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.

Председатель комиссии по наградам Хабаровского края
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

МП

"____" __________ 20___ г.