Восстановительно-корригирующие технологии в реабилитации детей в условиях детской поликлиники.
,
детская поликлиника №3» г. Старый Оскол
Отделение восстановительной медицины и реабилитации является структурным подразделением детская поликлиника №3» г. Старый Оскол, обеспечивающим комплексное восстановительное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях детей от 0 до 17 лет с болезнями органов дыхания, нервной системы, глаз, лор-органов, а также врожденных и приобретенных болезней опорно-двигательного аппарата средствами физической реабилитации.
В состав отделения входят кабинеты: физиотерапевтический, массажа, ортоптический, логопедический, обучения плаванию детей первого года жизни, иглорефлексотерапии, функционального биоуправления (кабинет БОС – опорно-двигательный, кабинет БОС - кардио-пульмонологический), зал лечебной физкультуры, кабинет трудотерапии, «сенсорная комната».
Целью восстановительного лечения является возвращение больного ребенка в характерные для его возраста условия жизни, воспитания, учебы, занятий спортом, общения со сверстниками, а при отсутствии такой возможности – обеспечение стойкой компенсации нарушенных функций и адаптации к новым условиям существования.
В графике работы, с целью соблюдения санитарно-эпидемического режима, выделено время для детей с острой соматической патологией и детей диспансерной группы.
В нашей поликлинике особенно большое внимание уделяется реабилитации детей первого года жизни. Раннее детство – особый период становления органов и систем и прежде всего функций мозга. Именно в этот период чаще всего у детей встречаются проблемы, требующие комплексной реабилитации. Ведущее место в патогенетической терапии вегетовисцеральных нарушений у новорожденных с перинатальными поражениями мозга занимает немедикаментозное лечение, т. е. физические способы реабилитации. Одним из средств повышения двигательной активности и реабилитации детей раннего возраста является плавание.
При обучении плаванию детей грудного возраста важной задачей является: укрепление опорно-двигательного и дыхательного аппарата, тренировка вестибулярной системы. Смена упражнений способствует угасанию патологических тонических рефлексов и формированию установочных.
Самый подходящий возраст для начала обучения плаванию - третья-четвертая неделя жизни. Предварительно необходимо проконсультироваться у врача-педиатра участкового или врача-невролога, которые и направляют ребенка на плавание. На занятия по обучению плаванию направляются, как правило, дети с патологией нервной системы (ПП ЦНС и др.) и дети, родившиеся в состоянии физиологической незрелости, а также здоровые дети с профилактической целью.
В основе методики лечебного плавания лежит рефлекс перекрывания дыхания при попадании воды на лицо ребенка – плавательный рефлекс. Этот рефлекс сохраняется у здоровых детей до 3-3,5 месяцев. Кратковременные погружения и задержки дыхания дают возможность увеличить функциональные возможности дыхательной и кровеносной систем, а также дыхательных мышц ребенка. Занятия лечебным плаванием способствуют угасанию тонических врожденных рефлексов новорожденного и становлению установочных.
· Плавание является перекидным мостом между положением в утробе матери и наземными условиями.
· С погружением в воду ребенок начинает испытывать давление воды, которое, действуя на многочисленные кровеносные сосуды, расположенные в кожном покрове, облегчает периферическое кровообращение.
· Давление на область грудной клетки способствует увеличению глубины выдоха, за которым обычно следует и более глубокий вдох. А глубокое дыхание является мощным профилактическим средством, предупреждающим заболевания дыхательных путей. Кроме того, с увеличением глубины вдоха повышается присасывающая способность грудной клетки, облегчает приток к сердцу венозной крови.
· Плавание активизирует обмен веществ.
· При выполнении движений во время плавания ребенок испытывает массирующее воздействие воды, оказывающее благотворное влияние на периферическую нервную систему; многократные движения руками, ногами и туловищем выступают уже как гигиеническая гимнастика, как средство физической тренировки, развития и укрепления функциональной деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы, пищеварительных органов и двигательного аппарата.
· Положительное воздействие заключается в термическом – закаливающем действии воды. Температура воды сначала 37 постепенно снижается до 34-32.
Следует отметить, что даже если ребенок не настроен к выполнению нагрузки достаточной интенсивности, то базовой аэробной нагрузкой в данном случае будет просто нахождение пациента в воде. Физиологический эффект будет достигаться за счет изменений гемодинамики и водно-электролитного обмена.
Мои наблюдения свидетельствуют, что регулярные занятия плаванием имеют огромную оздоровительную роль: маленькие пловцы болеют в 3-и раза реже, чем их сверстники, значительно лучше развиваются, отличаются повышенной двигательной активностью, уравновешенным характером, хорошим аппетитом, нормальным пищеварением и сном. Следует отметить, что водные тренировки в большей степени отражаются на развитии эмоций и движений.
Если проанализировать показатели детей до года, обученных плаванию в нашем отделении за I квартал 2009-2011гг, то в среднем 95-97% из них не болели за время обучения, что свидетельствует о закаливающем действии плавания на организм ребенка. Это повышение иммунитета плюс хороший аппетит, положительные эмоции, бодрое настроение, отсутствие капризов, радость и покой родителям.
Одним из перспективных методов реабилитации в неонатологии, оказывающим стимулирующее воздействие на пациента, является моделирование невесомости (сухая иммерсия).
В этих условиях новорожденный принимает свободную раскованную позу, частично имитирующую позу в утробе матери (уменьшается влияние гравитационных сил на организм). Во время сеанса происходит комплексное воздействие, основными эффектами которого являются релаксация и мягкое тонизирующее воздействие на периферические нервные окончания кожи и мышц, улучшение микроциркуляции, стабилизируются показатели гемодинамики, нарастает активность клеточных ферментов, наблюдаются успокаивающий, мочегонный и рассасывающий эффекты.
В нашем отделении сухая иммерсия используется с 2001 года. Направляются новорожденные с патологией нервной системы и недоношенные дети, а также дети, родившиеся с низкой массой тела. Сущность метода заключается в помещении ребенка на свободно лежащую на поверхности теплой воды синтетическую пленку. Температура воды составляет 37-38 градусов. Продолжительность процедуры от 10 до 30 минут. Процедура проводится через 30-60 минут после кормления. Курс 5-7 процедур. Выполняется детям от 0 до 2-3 месяцев.
При проведении сеансов невесомости ребенок расслабляется, успокаивается, хорошо засыпает. Отмечается отчетливый релаксационный эффект. При использовании сухой иммерсии у новорожденных нормализуется мышечный тонус, отмечается прибавка массы тела.
Противопоказаниями для проведения процедур являются: общее тяжелое состояние вследствие острого заболевания, требующее интенсивной терапии, острый период спинномозговой травмы.
Преимуществами данных методов восстановительного лечения является то, что их можно использовать в домашних условиях.
Из методов аппаратной физиотерапии в восстановительном лечении детей раннего возраста в отделении применяются:
Метод электрофореза лекарственных веществ (лидазы 32 ЕД) по глазнично-затылочной методике у детей первого года жизни с последствиями перинатального поражения головного мозга. (по материалам медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург).
Использование постоянного тока малой величины (до 10 мкА), который при локализации электродов на голове обладает активным нейротропным действием, вызывает активацию внутрикорковых индукционных отношений, нормализует метаболизм, улучшает деятельность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, улучшает проницаемость гематоэнцефалического барьера, активирует ядерно-цитоплазматические отношения в корковых нейронах.
Процедуру лекарственного электрофореза проводят с помощью аппарата «Поток-1». Раздвоенный анод помещают на глазницы, катод – на проекцию CVI-CVII. Сила тока составляет 0,15 мА. Продолжительность воздействия в зависимости от возраста ребенка - 8-10 минут. Курс лечения включает 8-10 ежедневных процедур. Лекарственный препарат вводится с анода, расположенного на глазах.
Под нашим наблюдением находилось 14 детей с перинатальным поражением головного мозга в возрасте от 3 до 11 месяцев. В данной группе родители наиболее часто жаловались на нарушение сна разной степени выраженности, наличие срыгивания, дрожание подбородка и губ, беспокойство при перемене погодных условий (метеочувствительность). Процедура лекарственного электрофореза проводилась после комплекса клинического обследования, осмотра невролога, педиатра, окулиста, ультрасонографии головного мозга. После проведенного комплексного лечения в сочетании с электрофорезом лидазы, выявлена значительная положительная динамика со стороны большинства жалоб. Родители отмечали улучшение сна у 96% детей. Важно отметить, что у большинства детей сон улучшился уже после 4-5 процедуры. Кроме того, уменьшилась интенсивность тремора подбородка у 70% детей, а у 15% он полностью купировался. После курса лечения объем, и частота срыгиваний уменьшились у 95% детей. Дети лучше переносили изменения погодных условий.
Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий электрофореза лидазы при слабой силе тока по глазнично-затылочной методике позволяет значительно улучшить результаты лечения. Причем эффект отмечается уже на 5 день лечения.
Преимуществом данного метода является отсутствие побочного действия, мягкое стимулирующее влияние на центральную нервную систему ребенка и повышение резервных и функциональных возможностей организма.
Метод лазеротерапии при последствиях перинатального поражения ЦНС, таких как детский церебральный паралич, задержка психического развития, минимальная мозговая дисфункция. Использование лазерного излучения улучшало течение периода постнатальной адаптации детей с перинатальной патологией центральной нервной системы. У новорожденных с синдромами угнетения центральной нервной системы или повышения нервно-рефлекторной возбудимости лазеротерапия способствовала нормализации этих нарушений.
Используется аппарат «Мустанг – 2000» с длиной волны 0,89 мкм, режим импульсный. Световод устанавливали контактно через кожу. Воздействие проводили на шейные сегментарные зоны:
1-2-й день – CII-CIII;
3-4 день – СIII-CIV;
5-6 день – СIV – CV
7-8 день – CV-CVI
9-10 день – CVI – CVII.
Облучение продолжительностью 15 секунд с каждой стороны (всего 30 секунд), на курс до 10 процедур, проводимых ежедневно.
Лазерная терапия импульсным инфракрасным излучением паравертебральных зон шейного отдела позвоночника обладает высокой эффективностью, способствуя увеличению частоты клинического улучшения, по сравнению с традиционными методами коррекции, оказывает модулирующее действие на вегетативную реактивность и приводит к снижению выраженности гиперконстрикторных реакций мозговых сосудов.
Таким образом, постоянное освоение и внедрение современных восстановительно-коррегирующих технологий позволяет повысить эффективность реабилитации и сократить сроки восстановительного периода.
Одной из задач отделения восстановительной медицины и реабилитации является медицинская реабилитация детей-инвалидов. Для решения этой задачи успешно используются методы аппаратной-физиотерапии: свето-электролечение, ингаляционная терапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, теплолечение, классические методики массажа, занятия лечебной физкультуры с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции (ЛК «Гравистат»), метод сенсорной и психоэмоциональной коррекции – «сенсорная комната», ароматерапия, аэроионотерапия, метод функционального биоуправления (кабинет БОС-опорно-двигательный, кабинет БОС-кардио-пульмонологический).
С целью выработки элементарных навыков самообслуживания и использования простых трудовых процессов у детей-инвалидов в отделении проводится трудотерапия.
Выполняя распоряжение правительства области от 01.01.2001г. «Об утверждении комплексного плана по развитию гибких форм занятости, в том числе надомной занятости лиц, осуществляющих уход за детьми – инвалидами, а также организации обучения этих лиц методам реабилитации на 2009-2010гг.», в отделении проводится обучение родителей элементам лечебной физкультуры и массажа для выполнения их в домашних условиях. За I квартал 2011 года обучено 12 родителей.
С 2003 года в отделении используется метод восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом: метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК); путем применения устройства ЛК «Гравистат». Занятия лечебной физкультуры у детей с ДЦП проводятся с использованием ЛК «Гравистат» по индивидуально разработанному комплексу.
Применение метода динамической проприоцептивной коррекции дает возможность многим больным ДЦП, обреченным на глубокую инвалидность, начать учиться и работать.
Применение метода ДПК выполняет следующие задачи:
· Уменьшение интенсивности или же нейтрализации некоторых основных патологических тонических рефлексов.
· Рефлекторную коррекцию патологических мышечных синергий.
· Рефлекторную коррекцию порочного положения туловища и нижних конечностей.
· Тренировку ослабленных мышц в оптимальном режиме.
· Выработку стереотипа локомоторного акта максимально приближенного к физиологическому.
Это в свою очередь расширяет возможности формирования более нормальных двигательных функций, речи и, следовательно – социальной адаптации больных.
Методика ДПК с помощью ЛК «Гравистат» применяется только к детям старше трех лет. Это ограничение обуславливается недостаточной сформированностью до этого возраста всех отделов позвоночника. У больных старше 3-5 лет, иногда и раньше, патологический двигательный стереотип уже сформирован, и определен характер недостаточности основных двигательных функций.
Основной целью метода динамической проприоцептивной коррекции с применением ЛК «Гравистат», при всех формах ДЦП, является восстановление нормального функционирования антигравитационной системы больного ДЦП, подавление ее патологической активности и в той или иной степени нормального функционирования и достижения тем самым вертикальной установки тела или ее коррекции. На этой основе достигается становление локомоции, движение рук и некоторая нормализация тонуса оральной мускулатуры.
В комплексе реабилитационных мероприятий с 2005 года используется метод сенсорной и психоэмоциональной коррекции – «сенсорная комната».
«Сенсорная комната» - это система методов сенсорной коррекции, направленных на восстановление или возможно более полную компенсацию функций целого ряда анализаторных систем и высших корковых функций.
«Сенсорная комната» представляет собой своеобразный тренажерный зал, где коррекция нарушенных двигательных функций эффективно потенцируется синхронной возможностью гашения нередуцированных примитивных тонических рефлексов, коррекцией процессов восприятия, внимания и т. д. В состав «сенсорной комнаты» входит: «сухой» бассейн; водяные цилиндры, снабженные особым устройством, обеспечивающим вертикальные пассажи разнокалиберных и разноцветных воздушных пузырей в жидкой среде; стереоскопическое мобильное панно с меняющимися картинками, проецируемыми на стены комнаты; модульный набор для реабилитации, сухой душ, стенд для выработки навыков манипулятивной активности, тонкой моторики и стимуляции тактильной чувствительности, снабженный пучком световодов из оптических волокон, меняющих свою окраску непосредственно в руках у ребенка и др.
В «сенсорной комнате» проводятся занятия по психоэмоциональной разгрузке, ЛФК. При помощи слуховых, зрительных, тактильных раздражителей развивают речевые навыки, повышают двигательную активность. Ребятишки с удовольствием купаются в сухом бассейне, сидят в креслах-трансформерах, играют с оптико-волоконными пучками, любуются на волшебные картины, возникающие на потолке. Занятия в этой комнате организую как групповые, так и индивидуальные.
Описанная обстановка «сенсорной комнаты», с одной стороны, отвлекает пациента от осознания того, что он лечится, погружает его в атмосферу игры, пробуждая позитивную мотивационную настроенность на активное выполнение той или иной реабилитационной задачи, а с другой стороны, она создает адекватные условия для разрушения существующих порочных функциональных систем и формирования новых, более физиологичных.
Направлению на реабилитацию осуществляется врачами-специалистами, психологом, логопедом. Направление проводится в соответствии с перечнем показаний и противопоказаний, для направления в отделение восстановительной медицины и реабилитации.
01.12.2010 года на базе МУЗ «Городская детская поликлиника №3» в целях реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака открыт центр здоровья для детей. Центр здоровья для детей создан на функциональной основе, располагается в филиале №3 поликлиники м-н «Олимпийский 46а». В структуру центра здоровья для детей входит: кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе, кабинет инструментального и лабораторного обследования, кабинет врача, прошедшего тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни, кабинет гигиениста стоматологического, кабинет (зал) лечебной физкультуры, кабинет школы здоровья, кабинет здорового ребенка.
Формирование здорового образа жизни у детей - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение здоровья, пропаганду здорового образа жизни, мотивирование к личной ответственности за свое здоровье, разработку индивидуальных подходов по формированию здорового образа жизни у детей, борьбу с факторами риска развития заболеваний, просвещение и информирование детского населения о вреде употребления табака и злоупотребления алкоголем, предотвращение социально значимых заболеваний среди детского населения.
Целями центра здоровья для детей являются:
- реализация мероприятий по формированию здорового образа жизни родителей и детей, включая сокращение потребления алкоголя и табака; мотивация родителей и детей к личной ответственности за свое здоровье и отказу от вредных привычек; выявление факторов риска развития неинфекционных заболеваний; информирование о вредных и опасных для здоровья факторах и привычках.
Работа центра здоровья для детей осуществляется по 1,5-сменному графику в часы работы ЛПУ. Составлен план-график осмотров детского населения I и II группы здоровья зоны обслуживания МУЗ «Городская детская поликлиника №3» на период с 1 декабря 2010 года по 31 декабря 2011 года.
В центре здоровья для детей проводится тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, определение параметров физического развития, глюкозы в крови, комплексная детальная оценка функций дыхательной системы, осмотр гигиениста стоматологического.
После комплексного обследования ребенок осматривается врачом-педиатром. При необходимости врач-педиатр рекомендует ребенку динамическое наблюдение в центре здоровья для детей с проведением повторных исследований в соответствии с выявленными факторами риска или посещение занятий в соответствующих школах здоровья, зале лечебной физкультуры.
В случае выявления в процессе обследования в центре здоровья для детей подозрения на какое-либо заболевание, врач-педиатр центра здоровья для детей направляет ребенка в ЛПУ по месту жительства к врачу-педиатру участковому или врачу- специалисту для определения дальнейшей тактики его наблюдения и лечения.
Таким образом, основной задачей центра здоровья для детей является проведение профилактики неинфекционных заболеваний средствами первичного звена медико-санитарной помощи, выявлении детей, нуждающихся в более углубленном обследовании, воздействие на индивидуальном уровне на управляемые факторы риска развития неинфекционных хронических и социально значимых заболеваний с использованием здоровьесберегающих технологий.
