Методические рекомендации для преподавателя (стр. 3 )

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек. Абсолютно противопоказано использование метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

Реинфузия крови.

Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его крови, излившейся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях.

6. Реакции и осложнения при переливании крови и ее компонентов.

При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания.

Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижается число реакций и осложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Существенно снижается количество осложнений при соблюдении принципа «один донор - один больной» (особенно снижается риск передачи вирусного гепатита).

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры в пределах 10, болями нижних конечностей, головной болью, ознобом. Все эти явления временные и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-20 С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 20, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке, лейкоцитоз.

Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении.

Осложнения, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по групповым факторам системы АВО:

Возникает массивное внутрисосудистое разрушение перелитых несовместимых эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, нарастающей почечной и печеночной недостаточности и развитием гемотрансфузионного шока.

Осложнения, вызванные переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимой по резус-фактору и другим системам антигенов эритроцитов.

Возникает массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антигенами (анти-Д, анти-С, анти-Е и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или трансфузиями несовместимых по антигенным системам эритроцитов (Резус, Келл, Даффи, Кидд, Левис и др.).

Этот вид осложнений отличается от предыдущего более поздним началом клинических проявлений, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Посттрансфузионные реакции и осложнения негемолитического типа.

При переливании цельной крови и белков плазмы в результате ранее проведенных повторных гемотрансфузий и беременностей может возникнуть сенсибилизация реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов.

Клинические проявления характеризуются ознобом, гипертермией, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, развитием отека Квинке.

Синдром массивных трансфузий.

Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3л цельной крови от многих доноров (более 40-50% объема циркулирующей крови). Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. При летальном исходе на вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом кругу кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

9. Вопросы по теме занятия:

1)  Что такое компоненты крови?

2)  Что относится к переносчикам газов?

3)  Методы получения плазмы крови?

4)  Показания для назначения эритроцитарной массы?

5)  Показания для назначения свежезамороженной плазмы?

6)  Является ли плазма средством для парентерального питания?

7)  Показания для назначения тромбомассы?

8)  Показания для назначения криопреципитата?

9)  Что относится к препаратам крови?

10) Показания для назначения препаратов крови

10. Тестовые задания по теме с эталонами ответов:

1. Какая часть стационарных больных нуждается в трансфузионной терапии?

А)1/6.

Б) 1/5.

В) 1/4.

Г) 1/3.

Д)1/2

2. Какой средний объем циркулирующей крови у взрослого человека приходиться на 1 кг массы тела?

А) 50-55 мл.

Б) 55-65 мл.

В) 65-75 мл,

Г) 75-85 мл.

Д) 85-95 мл.

3. Средний объем циркулирующей плазмы у взрослого человека составляет (на 1 кг массы тела):

A) 25-30 мл.

Б) 30-35 мл.

B)35-40 мл.

Г) 40-45 мл.

Д) 45-50 мл.

4. Каков средний объем циркулирующих эритроцитов у взрослого человека на 1 кг массы тела:

А) 20-25 мл.

Б) 20-30 мл.

В) 25-35 мл.

Г) 35-40 мл.

Д) 40-45 мл.

5. Нормальный гематокритный показатель у мужчин в среднем составляет:

A)0,22-0,4 л/л.

Б) 0,32-0,4 л/л.

B)0,36-0,46 л/л.

Г) 0,4-0,48 л/л.

Д) 0,45-0,5 л/л.

6. Нормальный гематокритный показатель у женщин в среднем составляет:

А) 0,22-0,4 л/л.

Б) 0,32-0,4 л/л.

В) 0,36-0,42 л/л.

Г) 0,4-0,48 л/л.

Д) 0,45-0,5 л/л.

7. Какое количество крови находиться в нормальных условиях в артериальном русле (от |общего ОЦК):

A)10-15%.

Б) 15-20%.

B) 20-25%.

Г) 25-30%.

Д)30-35%.

8. Количество крови, находящиеся в нормальных условиях в венозной системе, от общего ОЦК составляет:

A)30-40%,

Б) 40-50%.

B)50-60%.

Г) 60-70%.

Д) 70-80%.

9. Венозное давление в норме равно:

А) 30-130 мм вод. ст.

Б) 40-140 мм вод. ст.

В) 50-150 мм вод. ст.

Г) 60-160 мм вод. ст.

Д) 70-170 мм вод. ст.

10. Центральное венозное давление характеризует:

A) Состояние венозного притока крови к сердцу.
Б) Венозный тонус.

B)Сократительную функцию миокарда.

Г) Функциональное состояние портальной системы

Д) Состояние венозного кровотока в головном| мозгу.

11. Какое количество крови находится нормальных условиях в капиллярах (от общего ОЦК)?

А) 1-4%.

Б) 4-7%.

В) 7-10%.

Г) 10-13%.

Д) 13-16%.

12. Общее количество крови в зоне микроциркуляции в норме составляет:

А)10-13%.

Б) 13-15%.

В) 15-17%.

Г) 17-20%.

Д)20-22%,

13. Какая часть капилляров от общего их числа функционирует в нормальных условиях:

A)15%.

Б) 20%.

B)25%.

Г) 30%.

Д)35%.

11. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов

Задача 1. 

Пострадавшего доставили в приемное отделение больницы случайным транспортом через 8 мин после дорожно-транспортного происшествия. Жалуется на боли в животе с иррадиацией в правое плечо. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Артериальное давление – 95/70 ммрт. ст., пульс – 102 удара в 1 мин, дыхание – 28 в 1 мин. Немедленно была взята кровь на анализ: количество эритроцитов – 4,2∙1012/л, содержание гемоглобина – 126 г/л.

1. Какие показатели отклоняются от нормы?

2. Что можно предположить у пострадавшего?

3. Чем объясняется бледность кожи? Какое значение имеет эта реакция?

4. Как вы оцениваете увеличение частоты пульса и дыхания?

5. Сформулируйте диагноз

Эталон ответа:

1.  У пострадавшего низкое артериальное давление, высокая частота пульса и дыхания. Показатели крови без существенных изменений.

2.  Можно предположить наличие у больного внутреннего кровотечения.

3.  Бледность кожи связана со спазмом периферических сосудов. Это защитная реакция, которая возникает в результате возбуждения симпатико-адреналовой системы. Она направлена на улучшение кровоснабжения мозга и сердца.

4.  Учащение пульса и дыхания имеет компенсаторное значение.

5.  Тупая травма живота, грудной клетки. Травматический шок II-III.

Задача 2.

Пострадавший доставлен в больницу через 40 минут после огнестрельного ранения в брюшную полость. При поступлении: сознание спутанное, кожные покровы бледные, дыхание учащенное поверхностное, пульс частый слабый. Артериальное давление - 65/35 мм рт ст.

Анализ крови: гемоглобин - 148 г/л, эритроциты - 4,2x1012/л, цветовой показа,01. В связи с признаками внутреннего кровотечения и гемоперитонеума пострадавшему проведена перевязка ветви артерии брыжейки. В анализе крови, сделанном на четвертый день пребывания пострадавшего в клинике: гемоглобин - 68 г/л, эритроциты - 2,8x1012/л, ретикулоциты - 10%, артериальное давление -115/70 мм. рт. ст.

1.  Какое патологическое состояние развивается в организме вследствие массивной кровопотери?

2.  Периоды данного патологического состояния.

3.  Оцените изменения и сделайте заключения по результатам анализов крови на первый и четвертый день после ранения пациента.

4.  Какими компенсаторными механизмами организм отвечает на острую кровопотерю?

5. Принципы лечения данной патологии.

Эталон ответа:

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Рефлекторный, гидремический, регенераторный (костно-мозговой).

3. В первые сутки (рефлекторный период): нормоцитемическая гиповолемия, Ht, число эритроцитов, уровень Hb в единице объема крови в пределах нормы. 4 сутки (регенераторный период): понижение содержания Hb, эритропения, снижение гематокрита, гипохромия эритроцитов, ретикулоцитоз.

4. Увеличение альвеолярной вентиляции легких, тахикардия, ускоренный выход эритроцитов из костного мозга, увеличение сопряжения реакций окисления и фосфорилирования и повышение активности ферментов дыхательной цепи, активация гликолиза.

5. Устранение кровотечения, переливание компонентов крови и коллоидных растворов.

Задача 3.

15 лет, была доставлена в БСМП бригадой скорой помощи с профузным маточным кровотечением после криминального аборта. Сознание спутано, АД резко снижено, пульс частый, нитевидный.

Анализ крови: эритроциты - 1,5x1012/л, тромбоциты - 60x109/л, лейкоциты - 8x109/л. Общее время свёртывания крови -25 минут (норма 5-11 минут). Протромбиновое время - 30 секунд (норма 11-14 секунд). Тромбиновое время - 28 секунд (норма 12-20 секунд). Фибриноген - 1,5 г/л (норма 2-3,5 г/л). Ретракция кровяного сгустка резко снижена, продукты деградации фибрина увеличены.

1.  Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у больной?

2.  Какая стадия развития данного патологического состояния?

3.  Какие показатели отражают эту стадию?

4.  Этиология данного заболевания.

5.  Принципы лечения.

Эталон ответа:

1. У больной: геморрагический шок IV, ДВС – синдром стадия гипокоагуляции – сложный патологический процесс, характеризующийся генерализованной активацией системы гемостаза и фибринолиза, при котором происходит рассогласование систем регуляции агрегантного состояния.

2. Объективные данные и показатели коагуляционного гемостаза указывают на 3-ю стадию ДВС - синдрома.

3. ДВС-синдром носит стадийный характер. 1-я стадия-гиперкоагуляция (продолжительность в среднем 15-20 минут). 2-я стадия-коагулопатия потребления (истощение факторов свертывания и активация фибринолиза). Клинически эта стадия характеризуется появлением кровоточивости в зонах повреждения, петехиальных кровоизлияний. 3-я стадия - гипокоагуляция. Характеризуется истощением всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженной гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, фибринолизом. Клинически - кровотечения в зонах повреждения и в интактных тканях. 4-я стадия-стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами.

4. Повреждение тканей (активация внешнего механизма свертывания):

акушерские синдромы;

усиленный гемолиз;

онкологические заболевания;

массивные повреждения тканей;

острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы.

Повреждение эндотелия сосудов (запускается внутренний механизм свертывания) - прогрессирующий атеросклероз, острый гломерулонефрит, аллергические реакции. Инфекции (бактериальные токсины повреждают эндотелий, медиаторы воспаления активируют тканевые факторы).

5. Этиотропное лечение - устранение причинного фактора.

Патогенетическое лечение-коррекция системы гемостаза, восстановление объема крови, коррекция газового состава крови и КЩР.

Симптоматическое лечение - мероприятия по устранению недостаточности функции органов и систем.

Задача 4.

Вызов бригады «Скорой помощи» к подростку 14 лет на дискотеку. Жалобы на острые боли за грудиной, в животе, головную боль.

Установлено, что друзья мальчика употребляют амфетамины, а ему впервые перед дискотекой предложили таблетку «Адама».

При осмотре: мальчик возбужден, ориентация нарушена. Зрачки расширены. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Слизистые оболочки сухие. Дыхание до 44 в мин., проводится равномерно, хрипы не выслушиваются. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс более 180 ударов в мин.,АД 190/110 мм. рт. ст. живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Задание

1.  Диагноз?

2.  Неотложные мероприятия.

3.  Условия транспортировки.

4.  Что такое амфетамины?

5.  Почему повышено артериальное давление?

6.  Ведущий патологический синдром.

7.  Каковы вероятные поражения органов и систем у данного пациента в связи с развивающейся симптоматикой?

8.  Какие адреноблокаторы не рекомендуется вводить в данном случае?

9.  .Какие реабилитационные мероприятия необходимы в дальнейшем?

10.Существует ли психологическая и физиологическая зависимость при приеме данной группы препаратов?

11.В наблюдении каких врачей специалистов нуждается ребенок?

Эталон ответа

1.  Диагноз: Передозировка амфиталаминами. Синдром артериальной гипертензии. Острая коронарная недостаточность?

2.  Неотложные мероприятия: промыть желудок с помощью толстого зонда до чистых промывных вод, с целью седации и снижения АД ввести бензодипины (реланиум) и бета-адреноблокаторы (анаприлин)

3.  Транспортировка в стационар с хорошо налаженным венозным доступом и подачей кислорода ч/з маску или носовые катетеры.

4.  Амфетамины - это психостимуляторы, повышают настроение способность к восприятию внешних раздражений, психомоторную активность, уменьшают чувство усталости, повышают физическую и умственную работоспособность, временно снижают потребность во сне, оказывают прямое стимулирующее влияние на дыхательный центр.

5.  Артериальное давление повышено, т. к. амфетамин относится к адреномиметикам непрямого действия (вызывает высвобождение норадреналина из варикозных утолщений адренергических волокон), он оказывает и прямое воздействие на адренорецепторы, но по силе действия уступает адреналину в 100-150 раз, но прессорный эффект амфетамина значительно более продолжителен.

6.  Гипертензионный синдром.

7.  Острая церебральная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, остра сердечно сосудистая недостаточность, острая печеночная недостаточность.

8.  Альфа - адреноблокаторы (фентоламин, тропафен, празозин), т. к. вызывают тахикардию.

9.  Психопрофилактика.

10.При приеме амфетаминов существует психологическая и физиологическая зависимость.

11.Ребенок нуждается в наблюдении врача нарколога, психолога.

Задача 5.

Повторнородящая, 33 лет, обратилась в скорую помощь. Беременность 6, роды предстоят третьи. 2 года назад лапаротомия, вылущивание фиброматозных узлов матки. Срок беременности 20 недель. После подъема тяжести женщина почувствовала боли в животе, головокружение, была рвота. При обращении состояние средней тяжести, бледная. А/Д 90/60, пульс 120, слабого наполнения. Живот напряжен, симптом Щеткина - Блюмберга положительный, контуры матки неясны, перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости.

1 .Диагноз?

2.Тактика врача скорой помощи?

3.Развитие каких осложнений возможно в данной ситуации?

4. Объем помощи на догоспитальном этапе?

Эталон ответа:

1 .Беременность 20 недель. Рубец на матке после миомэктомии. Свершившийся разрыв матки по рубцу. Геморрагический шок 2-3 ст. Отягощенный акушерский анамнез.

2.Немедленная госпитализация беременной в ближайший гинекологический стационар.

3 .Гибель женщины от острой кровопотери.

4. Инфузионная терапия кристаллоидами 25-30 мл/кг массы тела на первый час терапии, в дальнейшем добавить инфузию растворов декстранов или ГЭК.

12. Перечень и стандарты практических умений: определение пригодности образцов компонентов крови к трансфузии, назначение и расчет дозы компонентов крови для трансфузии; стандарт выполнения - выполнять самостоятельно.

13.Примерная тематика НИР: не предусмотрена.

14.Рекомендованная литература по теме занятия:

№ п/п	Наименование, вид издания	Автор (-ы), составитель (-и), редактор (-ы)	Место издания, издательство, год
1.	Кровотечения и трансфузиология: учеб. пособие	и др.	Красноярск: КрасГМА, 2006
2.	Анестезиология и реаниматология : учеб. пособие		Ростов н/Д.: Феникс, Красноярск, Издательские проекты, 2007
3.	Клиническая гематология : справочник		СПб.: Питер, 2006
4.	Клиническая гематология : руководство для врачей	под ред. ,	СПб.: Издательство Фолиант, 2008
5.	Анестезиология и реаниматология : учебник	под ред.	М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
6.	Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учеб. пособие	и др.	Кемерово: КемГМА, 2007

Электронные ресурсы

1.	ИБС КрасГМУ
2.	БД МедАрт
3	БД Ebsco
4.	БД Медицина
5.	http://www. ispor. org
6.	http://www. rspor. ru
7.	http://www. rеgmed. ru
8.	http://grls. rosminzdrav. ru
9.	ИБС КрасГМУ