Приложение .14. к решению КпЗ /2015/О
Приложение
к Договору комбинированного страхования
№ ____________ от «__» ______ 201_ года
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОГРАММАМ ДМС ДЛЯ ДЕТЕЙ
I. Программа добровольного медицинского страхования
«Поликлиника детская»[1]
По настоящей программе страховая компания организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.
1. Объем предоставляемых услуг
1.1. По настоящей программе СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ оплачивает в перечисленных выше случаях амбулаторно-поликлинические услуги:
1.1.1. Диагностические, лечебные, зубопротезные и протезно-ортопедические [2] в том числе:
- Консультации врачей специалистов по следующим специальностям:
1. Терапия (Педиатрия) 15. Стоматология [3]
2. Сердечно-сосудистые заболевания 16. Хирургия (в т. ч. детская)
3. Заболевания желудочно-кишечного тракта 17. Травматология
4. Пульмонология 18. Проктология
5. Нефрология 19. Ангиология
6. Гематология 20. Гинекология (в т. ч. детская)
7. Эндокринология (в т. ч. детская) 21. Онкология (первичная диагностика)
8. Аллергология 22. Урология (в т. ч. детская)
9. Ревматология 23. Офтальмология
10.Неврология 24. Отоларингология
11.Иммунология 25. Маммология
12.Инфекционные заболевания 26. Дерматология
13. Ортопедия 27. Рефлексотерапия
14. Мануальная терапия 28. Физиотерапия
29. Психоневрология[4]
- лабораторные исследования: бактериологические, биохимические, цитологические, клинические, гормональные, иммунологические и серологические, гистологические. Первичная ПЦР диагностика инфекций передающихся половым путем: однократно в период действия договора страхования (не более 5 показателей) и контроль после лечения. Первичный прием дерматовенеролога;
- инструментальные исследования: функциональная диагностика (ЭКГ, РВГ, РЭГ, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД), эндоскопические исследования, УЗИ (в т. ч. УЗДГ), рентгенологические исследования, в т. ч. маммография, флюорография;
- КТ, МРТ;
- радиоизотопные диагностические исследования, включая позитронно-эмиссионную томографию однократно в период действия договора страхования;
- физиотерапевтическое лечение;
- массаж (классический лечебный), иглорефлексотерапия (классическая), мануальная терапия, ЛФК в группе [5];
- стоматологическое лечение[6] (6): терапевтическое лечение с использованием свето - и химиоотверждаемых композитных материалов; хирургическое лечение; рентгеновская и радиовизиографическая диагностика; местная анестезия; удаление зубного камня (однократно ручным и УЗИ методом при пародонтите); покрытие зубов фторсодержащими препаратами при гиперестезии эмали; физиотерапевтическое лечение, функциональная диагностика; терапевтическое (не более 10 сеансов за период действия договора страхования) и хирургическое (не более 10 сеансов за период действия договора страхования) лечение заболеваний пародонта;
- Профилактические осмотры (диспансеризация) Застрахованного в амбулаторно-поликлиническом учреждении, включая осмотры врачом-педиатром, врачами-специалистами, лабораторные и инструментальные исследования в соответствии с требованиями нормативных документов Минздрава РФ.
- Организация иммунопрофилактики инфекционных заболеваний отечественными и/или импортными вакцинами в соответствии с Национальным календарем прививок в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
- оказание медицинской помощи на дому в пределах до 30 км от МКАД [7];
1.1.2. Экспертиза временной нетрудоспособности.
1.1.3. Выдача медицинской документации: выписные эпикризы, рецепты.
1.1.4. Стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар), при наличии в программе стационарной помощи.
II. Программа добровольного медицинского страхования
«Плановая и экстренная стационарная помощь» [8]
По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает предоставление Застрахованному медицинских услуг в условиях стационара при наступлении страхового события: при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении.
Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара. Страховая компания оплачивает медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной экстренной госпитализации.
Госпитализация по плановым показаниям осуществляется при состоянии здоровья, которое требует лечения в условиях стационара, но не предусматривает экстренных медицинских мероприятий.
1. Объем предоставляемых услуг
1.1. По настоящей программе Страховая компания организует и оплачивает в перечисленных выше случаях следующие медицинские услуги:
1.1.1. Услуги службы скорой и неотложной медицинской помощи:
- выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи, включая проведение комплекса экстренных лечебных манипуляций и необходимой экспресс-диагностики;
- медицинская перевозка Застрахованного в медицинское учреждение и, при необходимости, обратно.
1.1.2. Услуги стационара.
− Диагностические, лечебные, в том числе:
- консультации;
- лабораторные и инструментальные исследования (в т. ч. ангиография);
- реабилитационно-восстановительное лечение по медицинским показаниям: физиолечение, массаж, иглорефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК;
- хирургическое и консервативное лечение;
- пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;
- лекарственные средства и другие необходимые для лечения средства;
- пребывание в палате повышенной комфортности (в соответствии с вариантом страхования), питание и уход медицинского персонала;
- экспертиза временной нетрудоспособности;
- оформление различной медицинской документации.
2. Порядок оказания медицинских услуг
2.1. При необходимости получения услуг скорой и неотложной медицинской помощи, плановой или экстренной госпитализации (для Застрахованных по месту постоянного жительства) Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, должны обратиться в единый Федеральный контакт-центр Страховая компания по телефону __________ и сообщить данные полиса. Медицинские услуги оказываются Застрахованному при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность.
2.2. Застрахованный госпитализируется в экстренном порядке в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае Застрахованный может быть госпитализирован в равноценное медицинское учреждение, имеющее договорные отношения с Страховая компания.
2.3. При необходимости получения экстренной медицинской помощи в медицинском учреждении без дальнейшей госпитализации медицинская транспортировка Застрахованного осуществляется:
- в стационарное медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования либо
в медицинское учреждение, предусматривающее оказание амбулаторно-поликлинических услуг, указанное в договоре страхования.
2.4. В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного городскую (районную) больницу, способную оказать соответствующую медицинскую помощь, в том числе через оказание скорой медицинской помощи бригадой городской (районной) станции скорой медицинской помощи «03».
В дальнейшем Страховая компания принимает меры для перевода Застрахованного в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое готово принять Застрахованного, при отсутствии медицинских противопоказаний к такому переводу.
2.5. Плановая госпитализация организуется врачом-куратором Управления личного страхования Страховая компания на основании следующей документации: направления на плановую госпитализацию, амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования. Плановая госпитализация осуществляется в стационар из числа указанных в договоре страхования, а, при невозможности, в иной стационар по согласованию с Застрахованным, в течение не более 10 дней с момента получения врачом–куратором Управления личного страхования Страховая компания указанной документации.
III. исключения ИЗ СТРАХОВОГО ПОКРЫТИЯ
1. Страховщик не оплачивает медицинские услуги, связанные с лечением следующих заболеваний и их осложнений (перечень заболеваний соответствует международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х)):
1.1. Онкологических заболеваний (злокачественных новообразований, в т. ч. кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественных новообразований злокачественного течения) и их осложнений (после установления диагноза онкологического заболевания).
1.2. Врожденных и наследственных заболеваний, в т. ч. крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов и их осложнений.
1.3. Заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции и ее осложнений.
1.4. Психических, психоневротических расстройств, эпилепсии, а также травм и соматических заболеваний, возникших в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения.
1.5. Алкоголизма, наркомании, токсикомании и их осложнений.
1.6. Туберкулеза.
1.7. Хронической почечной и печеночной недостаточности, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения.
1.8. Муковисцидоза, псориаза, глубоких микозов.
1.9. Системных заболеваний соединительной ткани, в том числе воспалительных артропатий и спондилопатий.
1.10. Нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы;
1.11. Острой и хронической лучевой болезни.
1.12. Профессиональных заболеваний.
1.13. Заболевания органов и тканей, требующие их трансплантации, аутотрансплантации, эндопротезирования, протезирования и имплантации (в т. ч. при ортопедических вмешательствах, при остеосинтезе).
1.14. Особо опасных инфекционных болезней: чума, холера, оспа, желтая и другие высококонтагиозные вирусные геморрагические лихорадки.
1.15. Хронических гепатитов: С, D, E и др.
2. По программе страхования Страховщик не оплачивает оказание Застрахованному следующих медицинских услуг:
2.1. Медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний.
2.2. Профилактические приемы врачей-специалистов (кроме случаев, предусмотренных Договором), диспансеризация (кроме случаев, предусмотренных Договором), вакцинация (кроме вакцинации детей в соответствии с календарным планом и иммунопрофилактики гриппа – 1 раз в год).
2.3. Прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности; ведение беременности вне зависимости от срока беременности, услуги, связанные с протеканием беременности, родовспоможение (кроме случаев, предусмотренных договором страхования).
2.4. Услуги по планированию семьи, введение, удаление ВМС (кроме случаев удаления по медицинским показаниям), определение уровня половых гормонов с целью диагностики и лечения бесплодия и других репродуктивных расстройств, операции оплодотворения.
2.5. Устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения; удаление доброкачественных новообразований кожи (родинки, бородавки, невусы, папилломы, кондиломы и пр.), контагиозный моллюск и др.
2.6. Склеротерапия вен.
2.7. Хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия.
2.8. Программно-аппаратные методы лечения, в том числе, восстановление зрительных функций при амблиопии и косоглазии с помощью аппаратно-программного комплекса, реабилитация больных старших возрастных групп, не показанных для курортного лечения, Комплекс аппаратно - программный с модулем "Пульс" (игровой приставкой) для лечения и реабилитации методом БОС "БОСПУЛЬС и другие методы.
2.9. Протезирование всех видов, в том числе зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, имплантация, косметология в стоматологии (отбеливание зубов, снятие налетов, кроме случаев, разрешенных программой).
2.10. Ортодонтия.
2.11. Проведение пластических операциий, в том числе в отоларингологии и стоматологии пластические операции в целях устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций органов полости рта и лицевого скелета, за исключением опреации септопластики строго м\по медицинским показаниям, зубосохраняющие операции, резекция, гемисекция и ампутация верхушки корня зуба, запечатывание фиссур герметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов и др.; лечение зубов при разрушении коронковой части более 50%.
2.12. Методы народной медицины, используемые с целью диагностики (акупунктурная, аурикуло-, термопунктурная, электропунктурная, пульсовая, иридо-, мануальная, энергоинформатика и пр.), лечения (гирудотерапия, гомеопатия, фитотерапия, апитерапия и пр.) и оздоровления (цугун - терапия, управление дыханием, музыкотерапия и пр.).
2.13. Реабилитация в любых медицинских учреждениях, кроме случаев, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования, изложенными в настоящем Приложении; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала.
2.14. Расходы на медицинское оборудование, очки, контактные линзы, слуховые аппараты, импланты, наборы для остеосинтеза и фиксации, проведения ангиографии, электростимуляции сердца, ангиопластики, стентирования; рентгенконтрастные вещества, расходные материалы, в том числе стенты, сосудистые протезы, кава-фильтры и др., а также другие корригирующие медицинские устройства и приспособления, включая расходы на их подгонку, за исключением расходных материалов необходимых при проведении кардиохирургических, нейрохирургических, сложных реконструктивных операций по витальным показаниям в ургентных ситуациях.
2.15. Экстракорпоральные методы лечения (внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмоферез, гипо-, нормо - и гипербарическая оксигенация.), гемосорбция (кроме случаев лечения в реанимационных отделениях стационаров).
2.16. Услуги генетика, логопеда, диетолога, психоневролога (за исключением первичной консультации психоневролога без проведения психологических тестов).
2.17. Услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия Договора, кроме услуг по программе «Стационарная помощь», связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия Договора – до момента его выписки из стационара.
2.18. Медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации при отсутствии у Застрахованного программы, предусматривающей оказание ему плановой стационарной помощи.
3. Если в течение срока действия Договора будет установлено, что Договор заключен в отношении Застрахованного, имеющего заболевание из числа указанных в пункте 1 настоящего раздела, а также при первичном выявлении названных заболеваний, Страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные Застрахованному по медицинским показаниям, до момента подтверждения (постановки) такого диагноза.
В дальнейшем Страховщик имеет право прекратить Договор в отношении такого Застрахованного или включить в Программу соответствующие медицинские услуги на особых условиях, согласованных со Страхователем.
Лицо, в отношении которого прекращен Договор согласно настоящему пункту, не может быть застраховано в дальнейшем, кроме случаев предоставления этим лицом Страховщику документов, подтверждающих, что обстоятельства, препятствующие страхованию указанного лица, отпали.
Если в период действия страхового полиса установлена инвалидность 1-2 группы или заболевание, исключенное из Программы, Страховщик оставляет за собой право досрочного расторжения Договора в отношении данного Застрахованного или введения повышающих коэффициентов для перерасчета страховой премии по согласованию со Страхователем.
Лица, имеющие 1-ю группу инвалидности, могут быть включены в Договор на особых условиях, только по согласованию со Страховщиком и Страхователем.
Инвалиды детства или лица, имеющие категорию ребенок-инвалид, могут быть включены в договор страхования на особых условиях, только по согласованию со Страховщиком.
Для лиц, страдающих сахарным диабетом, инсулиннезависимой формой, вводится повышающий коэффициент k = 2,0 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь.
Для лиц, страдающих сахарным диабетом, инсулинозависимой формой, вводится повышающий коэффициент k = 2,5 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь.
В Программу не входит обеспечение льготными рецептами.
Для лиц с диагностированным гепатитом А и В, вводится повышающий k = 1,5 по рискам амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная помощь.
Повышающие коэффициенты по заболеваниям, инвалидности последовательно перемножаются.
СТРАХОВЩИК: ___________________ | СТРАХОВАТЕЛЬ: _________________ |
[1] Настоящая программа предусматривает предоставление Застрахованному амбулаторно-поликлинических услуг на территории России в случаях, требующих неотложного медицинского вмешательства.
[2] Зубопротезные (без имплантации зубов, применения драгоценных металлов и металлокерамики) и протезно-ортопедические (без стоимости протезов) услуги оплачиваются, когда необходимость в них возникла в результате травмы (по зубопротезированию – травмы челюстно-лицевой области), произошедшей в течение срока действия договора страхования, при наличии в программе стоматологической помощи.
[3] В случае если данная опция предусмотрена вариантом страхования.
[4] Первичный прием, без проведения психологических тестов.
[5] Один курс (до 10 сеансов) за период действия договора страхования.
[6] Один курс (до 10 сеансов) за период действия договора страхования.
[7] Помощь врача на дому оказывается Застрахованному, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача
[8] Настоящая программа предусматривает предоставление Застрахованному услуг стационара на территории России в случаях, требующих неотложного медицинского вмешательства.
