Задача 1

Задача 1

Больная С, 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в уме­ренном количестве.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная мен­струация была 2 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абортами в ран­ние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар.

Объективное обследование: состояние больной удов­летворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД— 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кож­ные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные.

Поставьте диагноз.

Больной искусственный аборт Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистые, целые. Полученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследования.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде.

Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и прекратились через 7 дней.

Влагалищное исследование: цианоз стенок влага­лища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколь­ко больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные.

Гистологическое исследование: в соскобе из по­лости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные.

Исследование мочи на хорионический гона-лртропин (ХГ): титр ХГ — 1000 ЕД.

Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной.

Задача 2

38 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 8 нед.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 24 лет. Состоит в браке. Имела четыре беременности, две из которых закончились нормальными срочными родами, а две — искусственными абортами в ранние сроки без осложнений. После первых родов на шейке матки обнаружили «эрозию». Вследствие неэффективности консервативных методов ле­чения после биопсии шейки матки сделали диатермоэлектрокоагуля-цию эктопии. Другие перенесенные гинекологические болезни боль­ная отрицает.

В последнюю неделю пациентка отмечает постоянные ноющие боли внизу живота. Кровяных выделений из влагалища не было.

Объективное обследование: состояние больной удов­летворительное. Со стороны органов и систем патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Оно чистое, отмечается цианоз его стенок. Шейка матки чистая, деформирована старыми разрывами. Наружный зев закрыт. Матка при пальпации округлой формы, напряжена, болезненна при пальпации во всех отделах, подвижна, увеличена до 10—11 нед беременности. С обеих сторон пальпи­руются увеличенные, безболезненные яичники. Выделения слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Анализ мочи: выявлен титр ХГ 300 000 ЕД.

Ультразвуковое сканирование: всю полость матки занимают элементы пузырного заноса. Элементы плодного яйца не видны.

Больная госпитализирована в хирургическое отделение гинеко­логического стационара.

Лечение: произведена операция — удаление содержимого из полости матки методом вакуум-аспирации. Операция прошла без ос­ложнений. Из полости матки получили до 0,5 л содержимого в виде мелких прозрачных пузырьков. Полость матки удалось опорожнить полностью. Стенки матки проверены кюреткой: целость их не нарушена, полость матки свободная, матка сократилась хорошо.

В послеоперационном периоде назначили терапию, направленную на сокращение матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окси-тоцин — по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно). Весь соскоб, полу­ченный из полости матки, направлен на патоморфологическое иссле­дование.

Патоморфологическое исследование: обна­ружены элементы плодного яйца, основную массу соскоба составил пузырный занос с явлениями пролиферации хориального эпителия.

Предложите план дальнейшего ведения больной.

Задача 3

Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 нед.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная мен­струация была 5 мес тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Было три беременности: первая из них закончилась нормальными срочными родами без осложнений, вторая — искусственным абортом (срок 10 нед беременности) также без осложнений.

Три месяца тому назад произошел самопроизвольный аборт при сроке беременности 6—7 нед, было проведено выскабливание полости матки, после которого в течение 2 нед продолжались скудные темные кровяные выделения. К врачу не обращалась. В течение 1 мес чувствовала себя хорошо. Затем после 2-недельной задержки менструации обратилась в женскую консультацию, где была диагностирована маточная беременность сроком 7 нед. Произ­ведено выскабливание полости матки. В соскобе элементов плодного яйца не обнаружили. Состояние больной было удовлетворительным, послеоперационный период прошел без особенностей. Спустя 1 нед после выскабливания стенок полости матки, у больной появились кашель и одышка. Она обратилась к терапевту. Анализы крови и мочи были без патологии. Отмечали только повышенную СОЭ — 35 мм/ч. При рентгенологическом исследовании грудной клетки поставили диагноз туберкулеза обоих легких и назначили соответ­ствующее противотуберкулезное лечение, Однако состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться: кашель не прекращался, стали беспокоить ноющие боли внизу живота и скудные, темные, кровяные выделения из половых путей. Больная была направлена на консультацию к гинекологу.

Объективное обследование: состояние больной средней тяжести. Пульс 98 уд./мин, ритмичный. АД — 100/70 мм рт. ст.

Кожа и слизистые бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание над всей их поверхностью, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиоло­гические отправления в норме.

Анализ крови: гемоглобина — 47 г/л, формула крови не из­менена, СОЭ — 47 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, в подкожной клетчатке, был расположен узел опухоли размерами 4X6X4 см с выбухающим цианотичным участ­ком, изъязвлением поверхности и некротическим налетом. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании опреде­лялся второй узел опухоли диаметром до 3 см. Увидеть шейку матки из-за узлов опухоли не удалось. Матка была увеличена до 14 нед беременности, имела мягкую консистенцию, неровную поверхность. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их была безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения из матки — темные, кровяные, умеренные.

Какой предварительный диагноз вы бы поставили?

Больная госпитализирована в онкологический стационар. При рентгенографии грудной клетки обнаружено: на протяжении обоих легочных полей — от верхушек легких до диафрагмы — видны мно­жественные, округлой формы мелкие метастатические узлы диамет­ром до 1 см, более густо расположенные в нижних отделах легких, где находились более крупные сливные очаги без четких границ. Легочный рисунок был скрыт густо расположенными метастазами.

Заключение: метастатическое поражение обоих легких.

Тазовая ангиография: можно предполагать наличие хорионэпителиомы с преимущественной локализацией патологиче­ского процесса в левой половине матки.

Анализ мочи на ХГ: отрицательный.

Поставьте клинический диагноз.

Предложите дальнейший план ведения больной.

Задача 4

40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная, жалуется на выделения из влагалища желтого цвета.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было три беременности, одна из которых закончилась нормаль­ными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед) без осложнений.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков сво­бодна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые.

Поставьте диагноз.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Тпспотопаз уа^таНз.

Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка разме­рами 1 X 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод.

Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подтверждаются.

Поставьте клинический диагноз.

Какое лечение вы предложите?

Разработайте план дальнейшего ведения больной.

Задача 5

45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» разме­рами 2X2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плот­ная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Поставьте диагноз.

Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

Сколько времени больная должна находиться под строгим наблю­дением онколога?

Задача 6

37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было четыре беременности: две из них закончились родами и две — искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года тому назад (срок 8 нед), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние 6 мес из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения.

Объективное обследование: общее состояние удов­летворительное. Пульс 88 уд./мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Темпера­тура тела 36

Больная правильного телосложения, удовлетворительного пита­ния. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мяг­кий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертро­фирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выра­женной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочко­образно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.

Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофированная, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз.

Какой метод лечения вы выберете?

Задача 7

У больной П., 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено образование размерами 2X2 см, белесовато-желтого цвета, с плотными папилломатозными разраста­ниями по поверхности, неровными контурами, но четкими границами со здоровой слизистой шейки матки.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было две бере­менности: одна закончилась родами, другая — искусственным абор­том. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последний раз на осмотре у гинеколога была 5 лет тому назад.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформированная за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки матки обычной консистенции. Область параметриев с двух сторон свободна. Слева у стенки таза в районе подвздошных сосудов обнаружено плотное, неподвижное, безболезненное образо­вание размерами 3X3 см.

Предложите план обследования больной.

Поставьте диагноз.

Разработайте план лечения.

Задача 8

В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обра­щалась.

Объективное обследование: при поступлении состо­яние средней тяжести. Пульс 90 уд./мин, слабого наполнения. АД — 90/60 мы рт. ст. Температура 37,2°.

Больная истощена. Кожа и видимые слизистые бледные.

Через переднюю брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвиж­ное.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев».

Влагалищное исследование: на месте шейки матки находится кратер с плотными краями. Стенки влагалища на протяже­нии 2/з его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломе­рат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметриях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На пальце, которым проводится исследова­ние, остается кровь.

Поставьте диагноз.

Какое лечение необходимо провести?

Чем можно объяснить наличие болей в левом бедре?

Задача 9

В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Пере­несенные гинекологические болезни отрицает.

В последние 3 мес из влагалища периодически (2—3 раза в ме­сяц) появляются умеренные кровяные выделения.

Поставьте предварительный диагноз.

Гистологическое исследование: по соскобу из по­лости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки крови.

Поставьте заключительный диагноз.

Можно ли у женщины в таком возрасте при менопаузе в 3 года считать полипоз эндометрия облигатной формой предрака и почему?

Какой план лечения больной вы предложите?

После выскабливания слизистой полости матки и проведенного лечения кровяные выделения не повторялись. Больная находится под наблюдением женской консультации.

Задача 10

60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровяные выделе­ния из влагалища.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было двое родов. В 30-летнем возрасте перенесла воспаление придатков матки. В течение 10 последних лет — менопауза. За это время дважды было произведено диагностическое выскабливание слизистой полости матки.

При гистологическом исследовании обнаружены полипы эндомет­рия без признаков озлокачествления. Получила лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК).

Объективное обследование: состояние при поступле­нии удовлетворительное. Масса кг, рост 160 см.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки «сочная», гормонально активная. Слизистая ее без патологии. Из цервикаль-ного канала отходят умеренные кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки небольшая. Тело матки плотное, размеры его немного больше нормы. В области придатков определяется старая, грубая тяжистость.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не определяется.

Поставьте диагноз.

Гистологическое исследование: в соскобе сли­зистой полости матки определяются единичные полипы эндометрия с явлениями некроза.

Гистеросальпингография: матка имеет правильную треугольную форму, в маточных узлах видны единичные полипы размерами 1X0,5 см.

Предложите план лечения больной.

Задача 11

В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 лет, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года.

Анамнез: было двое нормальных родов и три медицинских аборта (срок беременности 8—10 нед). Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диагностическое выскабливание сли­зистой полости матки по поводу мажущих кровяных выделений. При гистологическом исследовании обнаружены единичные желе­зистые полипы эндометрия. Проводилось лечение капронатом 17-оксипрогестерона (по 125 мг ежедневно в течение 6 мес).

При контрольном диагностическом выскабливании слизистой полости матки патологической пролиферации отмечено не было. Через год вновь появились нерегулярные кровяные выделения, по по­воду чего больная и поступила в гинекологическое отделение.

Объективное обследование: при поступлении состо­яние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 170/110 мм рт. ст. Масса кг, рост 154 см.

Границы сердца расширены влево на 1 —1,5 см. Прослушивается систолический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт.. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, подвижная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в малом тазу не определяется.

Поставьте диагноз.

Произведено выскабливание слизистой полости матки, был получен значительный соскоб.

Гистологическое исследование: в соскобе обна­ружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки железистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).

Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.

Задача 12

У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выде­ления. Первый раз они были отмечены 8 мес тому назад (продолжа­лись 1 день). Во второй раз — 3 мес тому назад (та же продолжи­тельность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар.

Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД— 180/110—160/100 мм рт. ст. Масса кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью.

Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везику­лярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безбо­лезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.

Поставьте диагноз.

Для уточнения диагноза произведены срочное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеро-сальпингография.

Гистологическое исследование: в соскобе из цер­викального канала обнаружена слизь и небольшие сгустки крови, в соскобе слизистой полости матки — очаговая пролиферация клеток эндометрия со всеми признаками озлокачествления.

Гистеросальпингография: контрастное вещество полностью заполняло полость матки. Матка имеет правильную треугольную форму. В полости ее, по углам, видны единичные полиповидные образования. Миометрий интактен.

Поставьте клинический диагноз.

Лечение: произведена операция — экстирпация матки с при­датками.

Гистологическ о-е исследование операцион­ного материала: рак эндометрия.

Больная через 18 дней выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.

Сколько времени больная должна наблюдаться у врача женской консультации?

Задача 13

53 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу значительных кровяных выделений из влагалища.

Последняя нормальная менструация была 1 год тому назад. В течение последнего года менструации нерегулярные (дважды в месяц, продолжаются в виде мажущих выделений по 8—10 дней).

Обратилась к врачу женской консультации. Ей были назначены средства, сокращающие матку. Нерегулярные кровяные выделения врач расценил как преклимакс.

Через 2 мес больная вновь обратилась к врачу, так как при­менение средств, сокращающих матку, оказалось неэффективным, и была госпитализирована в гинекологическое отделение для обсле­дования.

Объективное обследование: при поступлении состоя­ние больной удовлетворительное. АД — 110/75 мм рт. ст.

Больная правильного питания. Кожа и видимые слизистые блед­ные.

Анализ крови: гемоглобина — 95 г/л, формула крови без изменений.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндри­ческой формы, отечна, из цервикального канала отходят кровяные выделения с небольшими сгустками.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, зев закрыт. Смещение шейки матки безбо­лезненно. Размеры тела матки больше нормы. Оно плотное, подвиж­ное, безболезненное. Область придатков свободна. Опухолевые обра­зования и инфильтраты в малом тазу определить не удается.

Поставьте диагноз.

Произведены: срочное раздельное диагностическое выскаблива­ние слизистой полости матки и цервикального канала, а также гистеросальпингография.

Гистологическое исследование: в соскобе сли­зистой цервикального канала обнаружены сгустки крови, в соскобе из полости матки — пласты клеток железистого эпителия со всеми признаками озлокачествления.

Какие признаки считаются характерными для раковых клеток?

Гистеросальпингография: матка имеет неправиль­ную форму, увеличена в размерах, в миометрий отмечаются значи­тельные законтурные тени.

Поставьте клинический диагноз и предложите план лечения больной.

Задача 14

75 лет, находилась в онкологическом диспансере с 10.ХП.1984 г. по 25.XII. 1984 г. и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двустороннего параметрального варианта. После получения '/з дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5-Ю9 в 1 л), в связи с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и обще­укрепляющая терапия.

20.1.(985 г. появились схваткообразные боли внизу живота. Тем­пература тела повысилась до 38°.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки укорочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 нед беременности, неподвижно, бо­лезненно.

Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз и предложите план лечения больной.

Какое содержимое может быть в матке у больной раком тела матки после лучевого лечения?

Какое лечение может быть назначено?

Задача 15

В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам. При дефекации в моче и кале присутствует кровь.

Первый раз обратилась к врачу 3 мес тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение.

Осмотр при помощи зеркал: шейку матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок.

Ректальное исследование: стенки влагалища и пря­мой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 нед беременности, плотное, бугристое. В пара-метриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Нужно ли в такой ситуации подтверждать диагноз данными гистологического исследования?

Задача 16

54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: менструальная и детородная функции без особен­ностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечи­лась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре 2 нед назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9X8X6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезнен­ная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболива­ния принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспу­скание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особен­ностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9X8X6 см с эхонегативными включениями.

На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость планового оперативного лечения, его объем.

Следует ли провести рентгенологическое исследование желу­дочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника.), аргументируйте свое мнение.

Объективное обследование: при поступлении состоя­ние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетвори­тельного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4°. Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 126 г/л, лейкоцитов — 10,7-10 в 1 л, СОЭ —22 мм/ч.

Анализ мочи: без патологических изменений.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, обычной консистенции, смещение шейки безболез­ненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12Х10ХЮ см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и бо­лезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнитель­ных данных не получено.

Какое осложнение в течении данной болезни произошло?

Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно?

Поставьте клинический диагноз.

Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками е обеих сторон.

Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.

Гистологическое исследование операцион­ного материала: эндометрий атрофичен, миометрий без осо­бенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Трубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением.