Наряд - допуск на производство работ c повышенной опасностью

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник производственного управления

в г. Тюмень Филиала -Информ» в г. Нефтеюганск ______________________________________ должность, Ф. И.О.

__________________________//

Подпись

«________»___________________ 201___г

НАРЯД - ДОПУСК

на производство работ c повышенной опасностью

I. НАРЯД

1. Структурное подразделение, где проводятся работы c повышенной опасностью (цех, производство, установка и т. д.) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Место проведения работ___________________________________________________________

(отделение, участок, аппарат, коммуникация)

3. Содержание выполняемых работ____________________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы __________________________________________

(должность, Ф. И.О., дата)

__________________________________________________________________________________

5. Ответственный за проведение работ_________________________________________________

(должность, Ф. И.О., дата)

__________________________________________________________________________________

6. Планируемое время проведения работ

начало в____ч. ______ мин.________________ 201__г.

окончание в____ч. ______ мин.______________ 201__г.

7. Организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к работам и при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, требуемые приложения, режим работы:

а) при подготовительных работах:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) при производстве работ :

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные мероприятия:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Наряд-допуск выдал ______________________________________________________________

(должность, ф. и.о., подпись)

9. Наряд-допуск принял:

ответственный за подготовительные работы ____________________________________________

(должность, ф. и.о., подпись)

__________________________________________________________________________________

10. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы:

__________________________________________________________________________________

(должность, Ф. И.О., подпись ответственного лица предприятия (цеха, участка) производящие работы)

II. ДОПУСК

11. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели:

Ответственный за подготовительные работы ____________________________________________

(Ф. И.О., подпись, дата)

Ответственный за проведение работ ___________________________________________________

(Ф. И.О., подпись, дата)

12. Инструктаж прошли члены бригады:

Ф. И.О. членов бригады, квалификация (разряд)	Выполняемая функция	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил	Инструктаж провел, должность, Ф. И.О., подпись
подпись	дата

13. Результаты анализа воздушной среды

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Результаты анализа воздуха	Ф. И.О., подпись лица проводивший анализ

14. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в п.7 наряда-допуска, обеспечены.

Ответственный за подготовительные работы ____________________________________________

(Ф. И.О., подпись, дата)

Ответственный за проведение работ ___________________________________________________

(Ф. И.О., подпись, дата)

Разрешаю приступить к работам ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(должность, ф. и.о., допускающего к работе представителя действующего предприятия, дата и подпись)

15. Согласовано:

С инженером по ОТ и ПБ цеха ________________________________________________________

(Ф. И.О., подпись, дата)

С взаимосвязанными цехами, участками (при необходимости) _____________________________

__________________________________________________________________________________

(цех, участок, фамилия руководителя, подпись, дата)

I. Срок действия наряда - допуска продлен

Дата и время проведения работ	Результат анализа воздушной среды	Возможность производства работ подтверждаю
Ответственный за подготовку работ	Ответственный за проведение работ	Представитель службы охраны труда	Руководитель структурного подразделения, где проводятся работы

II. Изменения в составе бригады

Введен с состав бригады: (Ф. И.О., профессия, разряд)	Выведен из состава бригады: (Ф. И.О., профессия, разряд)	Дата, время	Разрешил ответственный руководитель работ: Ф. И.О., подпись

15. Работа окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления и т. п. убраны), люди выведены, наряд-допуск закрыт в __________________ ч.______ мин._____ 200_г.

Ответственный за проведение работ ___________________________________________________

(фамилия, подпись, дата)

Руководитель цеха (подразделения) ___________________________________________________

(фамилия, подпись, дата)