Частота развития инсульта до и после начала диализа у пожилых пациентов
Anne M. Murray* Stephen Seliger, Kamakshi Lakshminarayan, Charles A. Herzog и Craig A. Solid
JASN June 28, 2013 vol. 24 no. 7 1166-1173
РЕЗЮМЕ
У пациентов на гемодиализе частота развития инсульта значительно выше, чем среди пациентов с ранними стадиями ХБП, однако до конца не установлено, в какой степени начало диализа увеличивает риск инсульта. В этом когортном исследовании мы проанализировали данные пациентов, получавших гемодиализ и перитонеальный диализ в 2009 г., которые имели возраст не менее 67 лет и у которых первичным плательщиком была программа Medicare. Для каждого из 20 979 пациентов на гемодиализе было отмечено, начинал ли он получать диализ в амбулаторных условиях (47%) или в стационаре (53%). За один год до начала диализа исходная частота развития инсульта составляла 0,15–0,20% пациентов в месяц (п/мес) в группах как амбулаторного, так и стационарного начала диализа. Среди пациентов, начавших диализ амбулаторно, частота инсульта начинала возрастать примерно за 90 дней до начала диализа, до 0,5% п/мес на протяжении 30 дней перед началом, достигая максимального уровня 0,7% п/мес (8,4% на каждый пациенто-год) в течение 30 дней после начала диализа. Среди пациентов, начавших диализ в стационаре, наблюдались аналогичные изменения, однако максимальная частота инсульта составляла 1,5% п/мес (18% на каждый пациенто-год). В обеих группах гемодиализа частота развития инсульта быстро снижалась через 1–2 месяца после начала и стабилизировалась на уровне примерно в 2 раза выше исходного спустя 1 год. Среди 620 пациентов на перитонеальном диализе частота инсульта была несколько ниже и более вариабельна, однако возрастала примерно в 2 раза после начала диализа. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что начало диализа может служить причиной инсультов. Необходимы дальнейшие исследования по изучению методов, способных снизить высокий риск инсульта в данном периоде.
У пациентов со стадией 3–5 ХБП (определенной как расчетный СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) риск инсульта был выше по сравнению с пациентами без ХБП1,2; этот риск дополнительно повышался на протяжении первого года после начала гемодиализа.2 «Переходный» период, начиная с 1 года до начала диализа и до 1 года после начала диализа, характеризуется хорошо известным увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов, включая увеличение частоты острого инсульта.3,4 Особенно опасными являются первые 90 дней после начала диализа, когда увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов может достигать > 50%.5 Тем не менее, существует сравнительно небольшое число исследований эпидемиологии инсульта в этом переходном периоде, по сравнению с исследованиями других сердечно-сосудистых осложнений.
КОММЕНТАРИИ
В этом анализе авторы попытались установить, в какой степени начало гемодиализа или перитонеального диализа может увеличивать риск развития инсульта. Было выполнено определение частоты случаев инсульта в когорте пациентов с ХБП, участвующих в программе Medicare, на протяжении «переходного» периода гемодиализа и перитонеального диализа, начиная с 1 года до начала диализа и до 1 года после начала диализа.
Частота развития инсульта снижалась в месяцы после начала диализа, однако спустя 1 год оставалась повышенной примерно в 2 раза по сравнению с исходным уровнем. Такая стабилизация может отражать частичное восстановление цереброваскулярной ауторегуляции в ответ на острые изменения объема и электролитного состава через несколько месяцев проведения диализа. Также она может быть проявлением «феномена выживших», при котором диализ выступает в роли стрессового теста; пациенты, наиболее склонные к развитию инсульта в этом исследовании (например, с обструктивным поражением сонных артерий или других сосудов), перенесли инсульт или умерли в первые несколько месяцев после начала диализа, что сопровождалось снижением чувствительности к инсульту в оставшейся популяции.
Потенциальные изменения стандартной схемы проведения гемодиализа 3 раза в неделю включают ингаляцию кислорода во время диализа для снижения риска церебральной ишемии и гипоксемии, периодический перевод пациентов в положение Тренделенбурга, а также использование компрессионных чулок или пневматической компрессии нижних конечностей с целью увеличения церебральной перфузии.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
Комментарий
Хорошо известно, что у диализных пациентов частота инсультов выше, чем среди населения в целом, однако не ясно, до какой степени начало гемодиализа увеличивает риск инсультов. В течение двухлетнего «переходного» периода (1 год до начала диализа – 1 год после начала диализа) отмечается повышение смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее опасными являются первые три месяца после начала диализа, когда риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений может возрастать на 50% и более. Результаты когортного исследования у более чем 20 000 пациентов, начавших лечение гемодиализом и перитонеальным диализом, показали, что начало диализа может вызвать развитие инсульта.
, к. м. н., доцент кафедры нефрологии МГМСУ, зав. отделением нефрологии ГБУЗ ГКБ им. , заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ», заместитель председателя Российского Диализного Общества, председатель комитета ISN GO по России и СНГ, член комитета ERA-EDTA по постоянному медицинскому образованию
