Додаток 2
ОПИТУВАЛЬНИК
КЛІЄНТА – ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ - НЕРЕЗИДЕНТА
З метою виконання вимог щодо ідентифікації клієнта, встановлених ст.64 Закону України “Про банки і банківську діяльність”, ст.9 Закону України “Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму”, розд. V Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого постановою Правління НБУ від 14.05.2003 № 189, із змінами і доповненнями, просимо Вас зазначити нижченаведену інформацію.
№ п/п | Питання | Відповідь |
1 | Повне та скорочене найменування | |
2 | Форма власності | |
3 | Відокремлені підрозділи (філії, представництва тощо) | Назва підрозділу_________________________________ Код ЄДРПОУ (за наявності) _______________________ Юридична адреса _______________________________ |
4 | Кількість працівників | |
5 | Номери контактних телефонів і факсів Адреса електронної пошти Офіційний веб-сайт (за наявності) | Тел.___________________________________________ Факс__________________________________________ Електронна пошта_______________________________ Веб-сайт_______________________________________ |
6 | Ідентифікаційні дані про осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ |
7 | Відомості про органи управління та їх склад | Органи управління підприємства: 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ 4. ________________________________________ 5. _________________________________________ Склад органів управління підприємства: 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ 4. ________________________________________ 5. _________________________________________ |
8 | Ідентифікаційні дані фізичних осіб власників підприємства, які прямо або опосередковано володіють 10 або більше відсотками статутного капіталу (акцій, часток, паїв, прав голосу тощо): | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ частка в капіталі:________ |
9 | Ідентифікаційні дані юридичної особи (юридичних осіб), які мають частку 10 та більше відсотків в статутному капіталі клієнта Банку | Назва ________________ Код ЄДРПОУ (за наявності)____________________ Юридична адреса ____________________________ Частка (% та грн.)___________________________ Прізвище, ім’я, по – батькові уповноваженого представника ________________________________ посада ________________________________________ дата народження _____________________________ громадянство ________________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності)___________________________________ адреса місця проживання_________________________ ________________________ серія та номер паспорту, дата видачі, найменування органу, що його видав ___________________________ |
10 | Відомості про фізичних осіб, які прямо або опосередковано самостійно чи спільно з близькими родичами володіють часткою в юридичній особі, що відповідає еквіваленту 50 та більше відсотків статутного капіталу або голосів юридичної особи, або незалежна від формального володіння можливість здійснювати будь-яким чином вирішальний вплив на управління чи на діяльність юридичної особи | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ підстави впливу:________ |
11 | Інформація про підприємства, в яких клієнт є акціонером / засновником / учасником | Назва __________________________________________ Код ЄДРПОУ (за наявності) _______________________ Юридична адреса ________________________________ Частка в капіталі (%)_____________________________ |
12 | Ідентифікаційні дані про підприємства, в яких посадові особи клієнта володіють істотною участю (10% і більше) або беруть участь в управлінні | Прізвище, ім’я, по – батькові посадової особи ______________________________________________ Назва підприємства_____________________________ Код ЄДРПОУ (за наявності) ______________________ Частка (%) (в разі участі)_______ _________________ Посада (в разі управління)_______ _________________ |
13 | Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси акціонерів (учасників) клієнта, які володіють істотною участю: | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ Документ, що є підставою для представництва:________ Особа, яку представляє:______________ |
14 | Інформація про належність осіб, зазначених у пунктах 6,8-10,12-13 до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб*. | |
15 | Інформація про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є клієнт | Назва підприємства_____________________________ Код ЄДРПОУ (за наявності) ______________________ Юридична адреса _______ _________________ |
16 | Фінансовий стан підприємства : | а)Розмір статутного капіталу __________(сума, валюта); б) Прибуток чи збиток за останній фінансовий рік __________(сума, валюта); в) Чистий дохід від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) __________________________(сума, валюта); г) Розмір поточної кредиторської заборгованості за довгостроковими зобов’язаннями ___________(сума, валюта); д) Розмір поточної кредиторської заборгованості за товари, роботи, послуги ____________(сума, валюта); е) Довгострокові кредити банків _________(сума, валюта); є) Короткострокові кредити банків _________(сума, валюта). |
Вкажіть власність, якою володіє Ваше підприємство: | а) Наявність нерухомого майна Так____ / Ні ____ б) Наявність рухомого майна Так____ / Ні ____ | |
17 | Характеристика суті діяльності (напр., аудиторські послуги, виробництво м’яса птиці, оптова торгівля тощо) | |
18 | Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (назва, серія, номер, ким видана, термін дії) | ким видана _________________ назва ______________________ термін дії __________________ серія ____ № _______________ |
19 | Рахунки, що відкриті в інших банках | Назва банку _________________ МФО ______________________ Номер рахунку __________________ |
21 | Історія діяльності (інформація про реорганізацію, зміни в діяльності, колишні фінансові проблеми, репутація на вітчизняному та іноземному ринках, частку на ринку) | |
22 | Характеристика джерел надходження коштів та інших цінностей на рахунки | Статутний капітал________ Інвестиції___________ Кредити___________ Господарська діяльність_________ Фінансової допомоги________ Інші__________ |
Дата заповнення „____” ___________ 20 __ р.
____________________________ __________________ __________________________
(Посада керівника або (підпис) (П. І.Б.)
уповноваженої особи) М. П.
* Публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:
- глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники;
- депутати парламенту;
- члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин;
- члени суду аудиторів або правлінь центральних банків;
- надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил;
- члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення.
Пов’язані особи – члени сім’ї та інші близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені), юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їхні близькі родичі.
