Опитувальний лист

Додаток 5

AТ «ОЩАДБАНК»

ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ

клієнта – фізичної особи

 

1. Ваше Прізвище, Ім’я, По батькові_______________________________________________________

2. Місце проживання або перебування_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Ваше місце роботи, посада ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. № телефону _____________________ E-mail (за наявності) _____________________________________

5. Вкажіть Ваш соціальний статус:

Службовець: ¨	Робітник: ¨	Підприємець: ¨
Пенсіонер: ¨	Студент: ¨	Безробітний: ¨
Домогосподарка: ¨	¨ інше ______________________________________(вкажіть)

6. З яких джерел будуть надходити кошти на Ваш рахунок/рахунки?

заробітна плата (пенсія, соціальні виплати, стипендія тощо): ¨	кредитні кошти: ¨
надходження від інших осіб: ¨ (якщо „Так” – опишіть)___________________	інші джерела: ¨ (якщо „Так” – опишіть)______________________

7. Очікувані обсяги щомісячних надходжень коштів на рахунки

До 2тис. грн. ¨	2-5тис. грн. ¨	10-15тис. грн. ¨	15-20тис. грн. ¨
20-100тис. грн. ¨	100-500тис. грн. ¨	500тис.-1млн. грн. ¨	Понад 1млн. грн. ¨

8. Охарактеризуйте Ваш фінансовий стан:

8.1. Основні джерела Ваших доходів:

заробітна плата (пенсія, соціальні виплати, стипендія, тощо):¨	дивіденди(доходи від цінних паперів):¨
доходи від здійснення підприємницької діяльності: ¨	інші: ¨ якщо „Так” – вкажіть які)_______________

8.2. Сума Вашого основного доходу становить:

- до 5 тис. грн.: ¨

- від 5 до 10 тис. грн.: ¨

- більше 10 тис. грн.: ¨

8.3. Орієнтований місячний сукупний дохід вашої сім’ї становить:

- до 10 тис. грн.: ¨

- від 10 до 20 тис. грн.: ¨

- більше 20 тис. грн.: ¨

8.4. Чи маєте Ви у власності?

- нерухомість: ¨	- земельну ділянку: ¨
- автомобіль: ¨	- цінні папери: ¨

8.5. Наявність кредиторської заборгованості перед банками Так ¨ / Ні ¨

8.6. Наявність депозитів в інших банках Так ¨ / Ні ¨

8.7. Чи є Ви засновником / учасником юридичних осіб? Так ¨ / Ні ¨

9. Чи зареєстровані Ви як приватний підприємець? Так ¨ / Ні ¨.

Якщо так, вкажіть, будь-ласка дату та номер запису про проведення державної реєстрації та вид підприємницької діяльності __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

10. Чи належите Ви до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб*? Так ¨ / Ні ¨

Для заповнення особами, що здійснюють разові операції без відкриття рахунку

на суму щодо дорівнює або перевищує 150 тис. грн. або еквівалент в іноземній валюті:

11. Особа, від імені або за дорученням чи в інтересах якої проводиться фінансова операція (за наявності)

Для заповнення нерезидентами:

12. Місце тимчасового перебування на території України ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

13. Громадянство ____________________________________________________________________________

”___”___________20__р. Підпис ______________________ /____________________/

Дякуємо Вам за участь в опитуванні!

* публічні діячі - особи, що виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме чи обіймають(ли) такі посади:

- глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; - депутати парламенту; - члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; - члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; - надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; - члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення. Пов’язані особи – члени сім’ї та інші близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені), юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їхні близькі родичі.