Додаток 3
ОПИТУВАЛЬНИК
КЛІЄНТА – ПРЕДСТАВНИЦТВА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ НЕРЕЗИДЕНТА
З метою виконання вимог щодо ідентифікації клієнта, встановлених ст.64 Закону України “Про банки і банківську діяльність”, ст.9 Закону України “Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму”, розд. V Положення про здійснення банками фінансового моніторингу, затвердженого постановою Правління НБУ від 14.05.2003 № 189, із змінами і доповненнями, просимо Вас зазначити нижченаведену інформацію.
№ п/п | Питання | Відповідь |
1 | Повне та скорочене найменування представництва | |
2 | Номери контактних телефонів і факсів Адреса електронної пошти Офіційний веб-сайт (за наявності) | Тел.___________________________________________ Факс__________________________________________ Електронна пошта_______________________________ Веб-сайт_______________________________________ |
3 | Характеристика суті діяльності (напр., аудиторські послуги, торгівля цінними паперами, виробництво м’яса птиці, продаж алюмінієвих профілів тощо) | |
4 | Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (назва, серія, номер, ким видана, термін дії) | ким видана _________________ назва ______________________ термін дії __________________ серія ____ № _______________ |
5 | Ідентифікаційні дані про осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ |
6 | Рахунки, що відкриті в інших банках (назва банку, код банку, номер рахунку) | Назва банку _________________ Код банку ______________________ Номер рахунку __________________ |
7 | Характеристика джерел надходження грошових коштів та інших цінностей на рахунки | Статутний капітал Так____ / Ні ____ Інвестиції Так____ / Ні ____ Кредити Так____ / Ні ____ Господарська діяльність Так____ / Ні ____ Фінансова допомога Так____ / Ні ____ Інші Так____ / Ні ____ , які саме_______________________ |
8 | Інформація щодо ідентифікації юридичної особи – нерезидента (материнської компанії) 8.1. Загальна інформація | Повне найменування юридичної особи – нерезидента _________________________________ Скорочена найменування____________________________ Організаційно-правова форма _______________________ Форма власності__________________________________ Місцезнаходження ________________________________ ________________________________________________ Орган, що здійснив реєстрацію ________________ ________________________________________________ Реквізити свідоцтва про реєстрацію або витягу з банківського, торговельного чи судового реєстру ________________________________________________ Країна та дата реєстрації _________________________ ________________________________________________ Номери контактних телефонів і факсів _________________________________________________ Адреса електронної пошти __________________________________________________ Офіційний веб-сайт (за наявності) __________________________________________________ |
8.2. Відокремлені підрозділи (філії, представництва тощо) | Назва підрозділу_________________________________ Код ЄДРПОУ ___________________________________ Юридична адреса _______________________________ | |
8.3. Ідентифікаційні дані про осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ | |
8.4. Ідентифікаційні дані фізичних осіб - власників підприємства, які прямо або опосередковано володіють 10 або більше відсотками статутного капіталу (акцій, часток, паїв, прав голосу тощо) та / або їх представників: | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ частка в капіталі:________ | |
8.5. Відомості про органи управління та їх склад | Органи управління підприємства: 1. _________________________________________ 2. _________________________________________ 3. _________________________________________ 4. ________________________________________ 5. _________________________________________ | |
8.6. Відомості про фізичних осіб, які прямо або опосередковано самостійно чи спільно з близькими родичами володіють часткою в юридичній особі, що відповідає еквіваленту 50 та більше відсотків статутного капіталу або голосів юридичної особи, або незалежна від формального володіння можливість здійснювати будь-яким чином вирішальний вплив на управління чи на діяльність юридичної особи | Прізвище, ім’я по батькові ________________________, _______________________________________________ Дата народження:_______________________________ індивідуальний податковий номер (у разі наявності):_____________________________________ Адреса місця проживання:_________________________ _______________________________________________ серія та номер паспорту:_________________________ дата видачі паспорту:____________________________ найменування органу, що видав паспорт:____________ ________________________________________________ підстави впливу:________ | |
8.7. Інформація про належність осіб, зазначених у пунктах 8.3.-8.6. до публічних діячів або пов’язаних з ними осіб*. | ||
8.8. Інформація про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є клієнт | Назва ______________________ Код ЄДРПОУ _____________________ Юридична адреса _____________________ Підстава зазначення __________________ | |
8.9.Фінансовий стан підприємства | а)Розмір статутного капіталу__________(сума, валюта); б) Прибуток чи збиток за останній фінансовий рік __________(сума, валюта); в) Чистий дохід від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) __________________________(сума, валюта); г) Розмір поточної кредиторської заборгованості за довгостроковими зобов’язаннями ___________(сума, валюта); д) Розмір поточної кредиторської заборгованості за товари, роботи, послуги ____________(сума, валюта); е) Довгострокові кредити банків _________(сума, валюта); є) Короткострокові кредити банків _________(сума, валюта); ж) кількість працівників ________(кількість). | |
8.10.Вкажіть власність, якою володіє підприємство: | а) Наявність нерухомого майна Так____ / Ні ____ б) Наявність рухомого майна Так____ / Ні ____ | |
8.11. Вид (види) господарської (економічної) діяльності | ||
8.12.Характеристика суті діяльності (напр., аудиторські послуги, торгівля цінними паперами, виробництво м’яса птиці, продаж алюмінієвих профілів тощо) | ||
8.13.Історія діяльності (інформація про реорганізацію, зміни в діяльності, колишні фінансові проблеми, репутація на вітчизняному та іноземному ринках, частку на ринку) |
Дата заповнення „____” ___________ 20 __ р.
____________________________ __________________ __________________________
(Посада керівника або (підпис) (П. І.Б.)
уповноваженої особи) М. П.
* Публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:
- глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники;
- депутати парламенту;
- члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин;
- члени суду аудиторів або правлінь центральних банків;
- надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил;
- члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення.
Пов’язані особи – члени сім’ї та інші близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені), юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їхні близькі родичі.
