КЛИНИЧЕСКАЯ И ДИСПАНСЕРНАЯ КАТЕГОРИЯ УЧЕТА БОЛЬНОГО
Категория 1 (Кат1) включает больных впервые диагностированным туберкулезом легких с бактериовыделением, а также больных впервые диагностированным туберкулезом (1-й тип туберкулезного процесса) с распространенными и тяжелыми формами легочного или поза легочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения. К распространенным формам туберкулеза относят такие туберкулезные процессы, что занимают 2 и больше сегмента легкие. К тяжелым формам туберкулеза (при отсутствии бактериовыделения) относят процессы с выраженной туберкулезной интоксикацией, фебрильной температурой тела, деструкциями в легких, а также больных туберкулезным менингитом, диссеминнованными (милиарные) формами туберкулеза, туберкулезным перикардитом, перитонитом, плевритом (с тяжелым ходом), туберкулез позвоночника с неврологическими осложнениями, туберкулез органов пищеварения, мочевых и половых органов.
Категория 2 (Кат2) включает любые случаи легочного и внелегочного туберкулеза, что регистрируют для повторного лечения (больных лечили раньше более 1 месяца), в частности, рецидив (с бактериовыделением и без бактериовыделения), лечение после перерыва, лечение после неудачи.
Категория 3 (Кат3) включает больных впервые диагностированным ограниченным (менее 2 сегментов) туберкулезом легких без бактериовыделения и больных впервые диагностированным внелегочным туберкулезом, которых не включили в И категории. К этой категории относят детей с туберкулезной интоксикацией, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов или первичным туберкулезным комплексом в фазе кальцинации в случае сбереженной активности процесса.
Категория 4 (Кат4) включает больных хроническим туберкулезом разной локализации независимо от бактериовыделения.
Общие подходы к лечению туберкулеза органов дыхания
Цель лечения больных туберкулезом это вылечивание заболевания с максимально возможным возобновлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно возобновить работоспособность, качество жизни и социальное состояние. В большинстве случаев достигается вылечивание туберкулеза. В части больных невозможно вылечить туберкулез, потому что существует граница лечения, которая является разной для каждой категории больных туберкулезом.
Критерии вылечивания
Критериями вылечивания туберкулеза является.
- отсутствие или исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, которое было подтверждено микроскопическим и культуральным исследованием материала;
- заживление каверн в легких и рассасывание (или уплотнение) инфильтрации и очагов; отсутствие рентгенологических признаков туберкулеза легких либо других органов в результате завершения его инволюции, что отображено прекращением процесса рассасывания туберкулезных изменений в легких, плевре, либо других органах.
- возобновление функциональных возможностей и работоспособности.
При невозможности вылечивания туберкулеза ставятся другие задания, индивидуальные для каждого больного. Типичными критериями эффективности лечения для них является: сохранение жизни или его удлинения, прекращение или уменьшение массивности бактериовыделения, улучшения состояния больного, полное или частичное возобновление работоспособности.
Основными принципами противотуберкулезной химиотерапии является:
- Химиотерапия - это основной компонент лечения туберкулеза и заключается в применении противотуберкулезных препаратов;
- химиотерапия - это комбинируемое применение противотуберкулезных препаратов (не менее 3), к которым МБТ чувствительные и которые принимают в течение длительного времени (не менее 6 мес.); при этом суточную дозу каждого препарата, за частными случаями, следует вводить в один прием. Комбинацию препаратов, которые принимают за день называют суточной дозой химиотерапии;
- химиотерапию проводят под непосредственным наблюдением медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов;
- никогда не присоединяют 1 противотуберкулезный препарат к режиму химиотерапии, который привел к неудаче лечения.
Основной курс противотуберкулезной химиотерапии разделяют на два этапа. Первый этап (или первая фаза) - интенсивное лечение. Его проводят для прекращения размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции в организме больного. Проведенная терапия устраняет острые проявления болезни, прекращает бактериовыделение и у большей части больных приводит к заживлению каверн в легких. Фаза интенсивной терапии может составлять часть подготовки к хирургическому лечению.
Второй этап лечения (или вторая фаза) - это поддерживающая терапия, которая проводится для закрепления достигнутых результатов. Цель второго этапа лечения заключается в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении заострения процесса.
Методика лечения больных туберкулезом органов дыхания зависит от морфологических изменений в легких и выявления МБТ в мокроте. У больных с деструктивным процессом и бактериовыделением она более интенсивная в сравнении с больными туберкулезом без бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.
Противотуберкулезные препараты
На сегодня существует 2 классификации противотуберкулезных препаратов: за показаниями к их назначению (И и II ряда) и за антимикобактериальной активностью.
Противотуберкулезные препараты И ряду (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид) назначают больным впервые выявленным туберкулезом и рецидивами заболевания, которые выделяют чувствительные Micobacterium tuberculosis (МБТ) (больные I-III категорий). К противотуберкулезным препаратам II ряда относят канамицин, амикацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), этионамид (протионамид), ПАСК, циклосерин, капреомицин, тиоацетазон. По существующим стандартам лечения их используют только в индивидуализируемых схемах химиотерапии у больных туберкулезом IV категории, у которых определяют медикаментозную резистентность МБТ к ПТП И ряда, а также у больных других категорий при резистентности МБТ к препаратам И ряду или плохой их переносимости. Распределение противотуберкулезных препаратов на препараты И и II ряду обеспечивает соблюдение стандартных схем химиотерапии туберкулеза для профилактики развития медикаментозной резистентности МБТ.
Стандартные режимы химиотерапии
Комбинации противотуберкулезных препаратов, их дозы, путь и кратность введения определяются понятием режим химиотерапии.
Для предотвращения врачебных ошибок при назначении лечения больным туберкулезом, которые приведут к снижению эффективности лечения и развития медикаментозной резистентности к противотуберкулезным препаратам, используют стандартные режимы химиотерапии.
Стандартные режимы химиотерапии назначаются согласно категорий больных туберкулезом.
1. Больным 1 категории в интенсивной фазе назначают 4 противотуберкулезных препарата И ряд ежедневно: изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол. Последнему препарату следует предоставлять преимущество в регионах с высокой частотой резистентности к стрептомицину.
При распространенных и тяжелых формах туберкулеза, а также при высокой вероятности первичной медикаментозной резистентности МБТ применяют 5 противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин, стрептомицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол - через день или 3 раза в неделю (например, пиразинамид – по парным числам, этамбутол - по непарным).
Интенсивная фаза продолжается не менее чем 2 мес. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов И ряда. В случае пропуска приема полных доз длительность интенсивной терапии продолжают к приему 60 доз.
Через 2 мес. от начала лечения вопроса о возможности перехода к следующей фазе лечения решает врачебно-консультативная комиссия (ЛКК) на основании данных клініко-рентгенологического и микробиологического исследований.
Если после 2-х мес. лечения продолжается бактериовыделение (по данным микроскопии мокроты) интенсивную фазу химиотерапии продолжают в течение 1 мисс (30 доз) к получению данных о чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. В зависимости от результата проводят коррекцию химиотерапии и продолжают интенсивную фазу лечения. При невозможности определить медикаментозную резистентность, больного направляют в заведение высшего уровня для исследования медикаментозной резистентности. До ожидания результатов лечения проводят соответственно интенсивную фазу. При тяжелом ходу туберкулеза длительность интенсивной фазы может быть увеличена по решению ЛКК.
При негативных результатах микроскопии мокроты после 2-х мисс химиотерапии и позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу лечения.
На первом этапе поддерживающей фазы (более интенсивному) применяют в течение 1-2 мес., как правило, изониазид и рифампицин ежедневно, а пиразинамид и этамбутол - через день или 3 раза в неделю. В заключительные 3 мисс поддерживающей фазы назначают 2-3 препарата, включая изониазид и рифампицин, ежедневно или интермиттирующее.
При ограниченных процессах и позитивной динамике заболевания в первые 2 мисс интенсивной фазы возможно применение 3 препаратов, а в поддерживающую фазу - 2 препарата - изониазид и рифампицин ежедневно или интермиттирующее в течение 4 мес.
Общая длительность поддерживающей фазы составляет 4-5 мес. При туберкулезе органов дыхания, 5-6 мес. при внелегочном туберкулезе, 8-12 мес. при туберкулезном менингоэнцефалите и милиарном туберкулезе.
2. Больным 2 категории при невысоком риске медикаментозной резистентности назначают 5 препаратов И ряд - изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин ежедневно. Через 2 мес. (60 принятых доз) терапию продолжают 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) ежедневно в течение 1 мес. (30 доз). Общая длительность интенсивной фазы не менее 3 мес. (90 доз комбинации препаратов). В случае пропуска приема полных доз длительность лечения увеличивают к приему 90 доз.
Через 3 мес. лечения вопроса о возможности перехода к поддерживающей фазе решает ЛКК на основании данных клініко-рентгенологического и микробиологического исследований. При продолжении бактериовыделения, невозможности определения медикаментозной резистентности больного направляют к заведению высшего уровня для исследования медикаментозной резистентности и определения последующей тактики ведения больного. До получения результатов лечение проводят в интенсивном режиме.
При негативных результатах микроскопии мокроты через 3 мес. химиотерапии и позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу лечения. За этот срок, как правило, получают результаты теста медикаментозной чувствительности, которые могут требовать коррекции химиотерапии. При чувствительности МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам применяют в течение 5 мес. ізоніазид, рифампіцин и етамбутол или піразинамід ежедневно или інтермітуюче. Общая длительность лечения преимущественно 8 мес.
Больным 2 категории с высоким риском медикаментозной резистентности лечения проводят с привлечением противотуберкулезных препаратов II ряда.
К больным с высоким риском медикаментозной резистентности относят:
больные, у которых отсутствует эффект от химиотерапии, или наблюдается ухудшение или прогресс туберкулеза на фоне лечения;
больные, которые не получали противотуберкулезные препараты, но имеют остро прогрессирующие формы туберкулеза или по анамнестическим данным имели контакт с больным химиорезистентный туберкулезом.
В интенсивную фазу назначают сочетание 4-х противотуберкулезных препаратов И ряда (изониазид и рифампицин (рифабутин) ежедневно, пиразинамид и еэтамбутол интермиттирующе) и 2 препарата II ряда ежедневно, в зависимости от данных медикаментозной резистентности в регионе.
Последующее лечение коррегируют на основании данных медикаментозной чувствительности МБТ и проводят до завершения интенсивной фазы (3 мисс) не меньше, чем 5 препаратами, к которым была сбережена чувствительность МБТ. Дальше в поддерживающую фазу - не менее чем 3 препаратами И и II ряда в течение 5-6 мес.
3. Больным 3 категории назначают сочетание 3-х противотуберкулезных препаратов И ряда - изониазид, рифампицин, пиразинамид (этамбутол) ежедневно в течение 2 мес. интенсивной фазы. За этот период больной должен принять 60 доз комбинаций противотуберкулезных препаратов. В случае нерегулярного приема препаратов в течение 2-х месяцев длительность интенсивной фазы химиотерапии продолжают к использованию 60 доз. Через 2 мес. лечения на основании данных клинико-рентгенологического и микробиологического исследований ЛКК решает вопрос о возможности перехода на поддерживающую фазу терапии.
При возникновении бактериовыделения или негативной клинико-рентгенологической динамике необходимо определить медикаменту резистентность МБТ и провести коррекцию химиотерапии. При невозможности определения медикаментозной резистентности больного направляют к заведению высшего уровня для исследования медикаментозной резистентности и определения последующей тактики ведения больного. До получения результатов лечение проводят в интенсивном режиме.
При позитивной клинико-рентгенологической динамике начинают поддерживающую фазу химиотерапии. Назначают преимущественно 2 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин ежедневно или интермиттирующе) в течение 4 мес.
4. Больным 4 категории в интенсивную фазу назначают как минимум 5 противотуберкулезных препаратов, к которым определяется чувствительность МБТ.
При позитивной клинико-рентгенологической динамике и негативных результатах культурального исследования после 6 мисс химиотерапии начинают поддерживающую фазу. В поддерживающую фазу назначают не меньше 3-х противотуберкулезных препаратов, к которым определяется чувствительность МБТ. Общая длительность основного курса лечения колеблется от 12 до 18 мисс, а у больных мультирезистентным туберкулезом (резистентность МБТ минимум к изониазиду и рифампицину) - преимущественно 14-18 мес.
Если через 6 мес. лечения сохраняется бактериовыделение, решение о последующей тактике ведения больного принимает ЛКК с участием хирурга.
