Корінець повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ

Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Найменування закладу Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ		ФОРМА №	5	0	1	-	1	/	о
Затверджена наказом МОЗ України
	2	9	1	2	0	3	р	№	6	1	9
КОРІНЕЦЬ ПОВІДОМЛЕННЯ про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ “___”_____________20___р. (дата відправлення)
	1. Прізвище, ім’я, по батькові вагітної
	2. Вік		3. Репродуктивні плани
	Лікар, який заповнив повідомлення _______________________ (підпис)
"	--------------------------------------------------------- лінія відрізу ---------------------------------------------------	"

"

--------------------------------------------------------- лінія відрізу ---------------------------------------------------

"

Міністерство охорони здоров’я України

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Найменування закладу Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ

ФОРМА №

5

0

1

-

1

/

о

Затверджена наказом МОЗ України

2

9

1

2

0

3

р

№

6

1

9

ПОВІДОМЛЕННЯ про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ “___”___________20___р. (дата заповнення)

Адреса та найменування лікувального закладу, у якому складено повідомлення

1. Прізвище, ім’я, по батькові вагітної

2. Дата народження

число

місяць

рік

3. Адреса вагітної:

населений пункт

(місто, село)

область

район

вулиця

будинок №

кв. №

телефон №

4. Сімейний стан: 1 - заміжня; 2 - незаміжня

5. Термін вагітності при взятті на облік:

перший триместр

, другий триместр

, третій триместр

6. Дані обстеження

1) ІФА №

від

число

місяць

рік

2) підтверджуючий ІФА №

від

число

місяць

рік

7. Проведення дотестового консультування:

так

, ні

8. Репродуктивні плани (за поінформованою згодою жінки):

народжувати дитину

перервати вагітність

9. Індивідуальний код ВІЛ-інфікованої (в разі його наявності)

10. Повідомлення направлено в

(найменування і адреса лікувального закладу)

Дата відправки

“

”

20

р.

Лікар, який заповнив повідомлення _______________________ (підпис)

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 10.12.2№ 000 від 29.12.0348619

Інструкція

щодо заповнення облікової статистичної форми № 000-1/о “Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ”

1. Ця форма заповнюється на кожну вагітну, під час обстеження якої з’ясовано її позитивний ВІЛ-статус, та жінку, ВІЛ-позитивний статус якої був відомий до вагітності.

2. Форму заповнює лікар акушер-гінеколог жіночої консультації, що спостерігає вагітну, або лікар, відповідальний за роботу з ВІЛ-інфікованими в жіночій консультації чи іншому лікувально-профілактичному закладі.

3. У форму заносяться паспортні дані, термін вагітності при взятті на облік, дані проведення двох імуно-ферментних аналізів (далі ІФА), дотестового консультування та репродуктивні плани ( за поінформованою згодою жінки), вказується індивідуальний код ВІЛ-інфікованої (у разі його наявності).

4. Форма надсилається після отримання результатів підтверджуючого ІФА у 10-денний термін у Центр профілактики та боротьби зі СНІД (республіканський АР Крим, обласні, Київський та Севастопольський міські) з дотриманням умов конфіденційності відповідно до чинного законодавства.

5. В корінці повідомлення, який повністю відповідає запису у формі, відмічається дата передачі у Центр профілактики та боротьби зі СНІД.

6. Корінці повідомлень про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ прошиваються, нумеруються та зберігаються з дотриманням умов конфіденційності один рік після закінчення календарного року, в якому видано повідомлення, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.