Методична вказівка

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

До практичного заняття для студентів 6 курсу медичного факультету

Модуль №3. Сучасна практика внутрішньої медицини

Змістовий модуль №7. Диференціальний діагноз та ведення хворих в гематологічній клініці

Практичне заняття № 1

Тема 1: Ведення хворих з анемією – 7 год.

Мета: Вивчити основні синдроми гематологічної патології та методи дослідження в гематології, етіологічні фактори та патогенез анемій, механізми внутрісудинного та внутріклітинного гемолізу, класифікацію анемій, клінічні прояви різних груп анемій, гематологічну картину, диференціальну діагностику та ведення хворих на анемію.

Професійна орієнтація студентів: У наш час захворюваність на анемії зростає, вона у більшості випадків супроводжує та погіршує прогноз багатьох хронічних та онкологічних захворювань. Своєчасне виявлення анемії попереджує складні зміни кровотворної тканини та організму, зменшує тимчасову непрацездатність населення. Диспансеризація хворих на анемії входить до обов’язків дільничого терапевта та гематолога поліклініки.

1.Програма самопідготовки студентів до заняття

1. Основні синдроми гематологічної патології та методи дослідження в гематології

1)  Схема кровотворення та дозрівання еритроцита.

2)  Основні гематологічні скарги та синдроми.

3)  Методи фізикального обстеження хворих з патологією системи крові.

4)  Сучасні методи дослідження системи крові.

2. Постгеморагічні та дефіцитні анемії

1)  Етіологічні фактори та патогенез постгеморагічних та дефіцитних анемій

2)  Особливості клініки та діагностики залізодефіцитних та мегалобластних анемій.

3)  Методи лабораторної діагностики

4)  Диференційний діагноз.

5)  Ускладнення.

6)  Лікування постгеморагічних та дефіцитних анемій

7)  Первинна та вторинна профілактика.

8)  Прогноз та працездатність

3.Гіпопластичні та гемолітичні анемії

1)  Етіологічні фактори та патогенез гіпопластичних та гемолітичних анемій.

2)  Особливості клініки та діагностики

3)  Механізми внутрісудинного та внутріклітинного гемолізу

4)  Методи лабораторної діагностики

5)  Диференційний діагноз.

6)  Ускладнення і лікування гіпопластичних та гемолітичних анемій

7)  Первинна та вторинна профілактика.

8)  Прогноз та працездатність

2.Зразки тестових завдань та ситуаційних задач.

1. Хвора 37 років, вегетаріанка, звернулась до дільничого лікаря зі скаргами на загальну слабкість, головокружіння, задишку, серцебиття при фізичному навантаженні. При об’єктивному обстеженні звертає на себе увагу блідість шкіри, повздовжна посмугованність нігтів, хейліт. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, систолічний шум на верхівці. Пальпаторно нижня межа печінки біля реберного краю по середньоключичній лінії, селезінку пропальпувати не вдалося. В загальному аналізі крові: еритроцити 2,6х1012 , Нb 68 г\л, колірний показник 0,7, лейкоцити 4,5х109, тромбоцити 240х109, ретикулоцити 0,5%, п-5, с-52, л-38, м-5, ШЗЕ – 18 мм/год, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Загальний білірубін 17,8 мкмоль/л, прямий – 2,2 мкмоль/л, непрямий – 15,1 мкмоль/л. Вміст заліза в крові – 7 мкмоль/л.

1.  Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?

2.  Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?

3.  З якими захворюваннями слід проводити діагноз

Еталон відповіді:

1.  Залізодефіцитна анемія.

2.  Визначення заліза, залізозв‘язуючої здатності сироватки крові, феритину.

3.  Гіпохномними анеміями (сидероахрестичною, постгеморагічною та ін..)

2. Хворий 56 років зі скаргами на загальну слабкість, втомлювальність, серцебиття, задишку змішаного характеру при фізичному навантаженні, періодичну нудоту, болі пекучого характеру язика, відчуття важкості в епігастрії, закрепи. Вважає себе хворим більше 2-х місяців. При об’єктивному обстеженні звертає на себе увагу блідість шкіри з жовто-лимонним відтінком, обличчя набрякле. Язик червоний, гладкий, з атрофією сосочків. Пульс 92 за 1хв., ритмічний, лабільний, температура тіла 37.40C, АТ – 110/70 мм. рт. ст., частота дихальних рухів – 18 за 1хв. Діяльність серця ритмічна, тони глухі, систолічний шум над верхівкою. В аналізі крові – кількість еритроцитів 2,5х1012 г/л, гемоглобін 54 г/л, колірний показник 1,4, кількість ретикулоцитів 0,2%, кількість тромбоцитів 80х109 г/л, ШЗЕ 21 мм/год., кількість лейкоцитів 4,2х109 г/л, лейкоцитарна формула: е-2, ю-0, п-5, с-56, л-56, м-7; значний анізоцитоз з перевагою макроцитів, пойкілоцитоз, зустрічаються мегалоцити.

1.  Який найбільш вірогідний діагноз у хворої?

2.  Який метод дослідження найінформативніший в даному випадку?

3.  З якими захворюваннями слід проводити діагноз?

Еталон відповіді:

1.  В12 –фолієво-дефіцитна анемія.

2.  Стернальна пункція, визначення вмісту вітаміну В12 у крові.

3.  Мегалобластними анеміями (фолієводефіцитною, перніціозною, рефрактерною).

4.Джерела інформації:

а) Основні

1.  Внутрішні хвороби./Під ред. Є. М.Нейко, В. І.Боцюрко.- Коломия, 1997.

2.  «Гематологія. Трансфузіологія» ВПУ. «Три крапки» – за ред. 2001р. – 752с.

3.  «Стандарти в гематології», Я. І.Виговська.-Львів,2001.-230с

4.  Внутренние болезни./Под ред. .- М,, Медицина, 1991.

5.  Внутренние болезни./Под ред. .- М., Медицина, 1989.

6.  Внутренние болезни./Под ред. .- К.,Здоров'я, 1987.

«Гематологический атлас» М. 1985.

б) додаткова:

1.  ,,Диагностика болезней внутренних органов’’.- М., 2001.-Т.4.-Диагностика болезней системы крови.

2.  «Посібник з внутрішніх хвороб», , Гиріна О. М., Бабиніна Л. Я., – К.: «Здоров’я», 2004р. – 640с.

3.  «Синдромальна діагностика гематологічних захворювань у практиці сімейного лікаря», єва, . – К.: «Логос» - 2003р., - 240с.

4.  «Болезни системы крови», С А Гусева, , - К.: «Логос», 2001р. - 542с

5. Методика виконання практичної роботи: 900-1200

- прийом чергування за минулу добу – 20 хв.

- тематичний тренінг з «КРОКУ – 2» - 40 хв.

- курація хворих у відділенні під контролем викладача – 120 хв

1 Робота біля ліжка хворого

2. Збір анамнезу

4 .Об'єктивне обстеження

5. Оцінка лабораторно-інструментальних даних

6. Обґрунтування діагнозу захворювання

7. Проведення диференційованого діагнозу

8. Призначення лікування

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами :

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення ).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

6.Семінарське обговорення теоретичних питань і практичної роботи:- 12.30-14.00 год.

1.  Визначення поняття анемій.

2.  Можливі етіологічні і провокуючі фактори.

3.  Патогенез захворювань.

4.  Критерії діагностики анемій (постгеморагічних, залізодефіцитних, мегалобластних, гемолітичних, гіпопластичних):

-  анаместичні;

-  при об’єктивному обстеженні;

-  лабораторно-інструментальні.

5.  Диференціальна діагностика.

6.  Формулювання клінічного діагнозу.

7.  Принципи терапії анемій.

7.Вихідний рівень знань та вмінь (1415 – 1500 год.).

8. Студент повинен знати:

1. Семіотику гематологічної патології

2. Етіологію і патогенез постгеморагічної, залізодефіцитної, В12-дефіцитної та фолієводефіцитної, апластичної та гемолітичної анемій.

3. Клінічні прояви постгеморагічної, залізодефіцитної, В12-дефіцитної та фолієводефіцитної, апластичної та гемолітичної анемій

4. Лабораторно-інструментальні методи дослідження в гематології при анеміях.

4. Методику постановки діагнозу.

5. Принцип терапії захворювань.

9. Студент повинен вміти:

1.  Оцінити отримані дані об'єктивного обстеження хворого.

2.  Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень.

3.  Проводити диференціальну діагностику.

4.  Сформулювати діагноз.

5.  Призначити лікування хворим.

Методичну вказівку склала:

доцент М. Є.Гаврилюк

Обговорено і затверджено на засіданні кафедри

__________2010 р. протокол № ___

Переглянуто і затверджено на засіданні кафедри

__________2010 р. протокол № ___