Додаток № 1 до Програми ідентифікації, верифікації та вивчення клієнтів ПУБЛІЧНОГО АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА АКЦІОНЕРНИЙ БАНК «ПІВДЕННИЙ» |
ОПИТУВАЛЬНИЙ ЛИСТ КЛІЄНТА
юридичної особи-резидента
1. Частина перша
1. Повне та скорочене найменування юридичної особи (згідно Статуту): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Код за ЄДРПОУ: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Місцезнаходження: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Номери контактних телефонів та факсів: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адреса електронної пошти (сайту в мережі Інтернет): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Відокремлені підрозділи (філії, представництва тощо) із зазначенням коду за ЕДРПОУ та місцезнаходження: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Інформація про постійних контрагентів:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Особи, які мають право розпоряджатися рахунком та майном, та/або уповноважених діяти від імені клієнта (операції з готівкою у банку тощо) *: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Відомості про виконавчий орган управління (Директор, Правління, Рада директорів тощо): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Відомості (прізвище, ім’я та по батькові, країна постійного місця проживання, дата народження) про кінцевого бенефіціарного власника (контролера): (фізична особа, яка незалежно від формального володіння має можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов’язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або яка має можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов’язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі. При цьому кінцевим бенефіціарним власником (контролером) не може бути особа, яка має формальне право на 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі, але є агентом, номінальним утримувачем (номінальним власником) або є тільки посередником щодо такого права). | ||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Належність осіб, вказаних у п. п. 8-10, а також інших осіб, що мають право діяти від імені клієнта до публічних діячів** (При відповіді «так» вказати підстави для визначення особи як публічного діяча): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Інформація про материнську компанію, корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є клієнт, дочірні підприємства (із зазначенням коду за ЕДРПОУ, місцезнаходження та видів діяльності): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Характеристика суті діяльності (якщо торгівля, то яким видом товару, якщо послуги, то які тощо): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
13.1. Чи відноситесь Ви до визначених категорій юридичних осіб: відмітити необхідне
14. Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (найменування, серії, номери, ким видані, термін дії): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
14.1. Зазначте, чи маєте ви відповідні ліцензії або чи здійснюєте Ви таку діяльність: відмітити необхідне
15. Рахунки, що відкриті в інших банках (найменування банку, код банку, номер рахунку): | ||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Мета і характер ділових відносин (банківські послуги (продукти), якими маєте намір користуватися (вже користуєтеся): відмітити необхідне
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Джерела надходження коштів та інших цінностей на рахунки клієнта (у тому числі ті, які очікує клієнт, що раніше не обслуговувався) у разі відкриття поточних рахунків): відмітити необхідне
|
18. Фінансовий стан клієнта (згідно даним річної фінансової звітності):
клієнт може надати завірені копії річної фінансової звітності за останній звітний рік.
за останній звітний рік, тис. грн. | |
Дохід (виручка від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) (орієнтовний для новостворених ) | |
Чистий прибуток/збиток (орієнтовний розмір для новостворених) | |
Власний капітал | |
Наявність майна у власності (відмітити необхідне) | |
Транспортні засоби, будівлі, устаткування | |
Цінні папери | |
Депозитні (вкладні) рахунки в інших банках |
19. Кількість працівників:_______________________
20. Інформація про реорганізацію або зміни в діяльності (якщо була, то коли, зміни в діяльності (перепрофілювання), колишні фінансові проблеми, репутацію на вітчизняному та іноземному ринках, частку на ринках)
* В цих пунктах зазначаються:
для фізичних осіб – резидентів: - прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, реєстраційний номер, серія та номер паспорта (або іншого документа, який його замінює), дата видачі та орган, який його видав, місце проживання/перебування). | для фізичних осіб - нерезидентів: - прізвище, ім'я, по батькові (у разі його наявності), дата народження, номер (серія) паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу), дата видачі та орган, який його видав, громадянство, місце проживання або тимчасового перебування в Україні,- участь в інших юридичних особах (із зазначенням коду за ЕДРПОУ та форми участі). |
** Публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні, а саме: Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України; перші заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники і заступники; народні депутати України; Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України; голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України та вищих спеціалізованих судів; члени Вищої ради юстиції, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії прокурорів; Генеральний прокурор України та його заступники; Голова Служби безпеки України та його заступник; Голова Антимонопольного комітету України та його заступники; Голова та члени Рахункової палати; члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України; надзвичайні і повноважні посли; Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України, Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України; Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники; державні службовці, посади яких віднесені до першої або другої категорії посад; керівники обласних територіальних органів центральних органів виконавчої влади, керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких перевищує 50 відсотків; керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів;
Іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; голови та члени правлінь центральних банків; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження за виняткових обставин; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення; керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті; посадові особи міжнародних організацій, що обіймають або обіймали протягом останніх трьох років керівні посади в таких організаціях (директори, голови правлінь або їх заступники) або виконують будь-які інші керівні функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів;
Пов’язаними особами є особи, з якими, безпосередньо або через членів сім’ї, національні, іноземні публічні діячі та діячі, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, мають ділові відносини (представництво або спільна участь в капіталі юридичних осіб) або особисті зв’язки (спільне проживання) а також юридичні особи, кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) або представниками яких є такі діячі чи їх члени сім’ї або особи, з якими такі діячі мають ділові або особисті зв’язки);
Близькими особами є особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом і мають взаємні права та обов’язки із національними, іноземними публічними діячами та діячами, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях (крім осіб, взаємні права та обов’язки яких із суб’єктом не мають характеру сімейних), у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі, а також - незалежно від зазначених умов - чоловік, дружина, батько, мати, вітчим, мачуха, син, дочка, пасинок, падчерка, рідний брат, рідна сестра, дід, баба, прадід, прабаба, внук, внучка, правнук, правнучка, зять, невістка, тесть, теща, свекор, свекруха, усиновлювач чи усиновлений, опікун чи піклувальник, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням;
2. Частина друга.
Додаткова інформація для визначення приналежності до сфери регулювання FATСA ***
(у разі наявності поточних рахунків та для операцій з цінними паперами)
Відзначте, будь-ласка, правильні відповіді.
1. Чи є основним видом діяльності Вашої компанії будь-який із наступних видів діяльності | ||
1.1. Приймання та обслуговування депозитів | Так £ | Ні £ |
1.2. Володіння значною долею своїх фінансових активів в інтересах інших осіб (торгівля цінними паперами, інструментами фінансового ринку) | Так £ | Ні £ |
1.3. Інвестування, реінвестування (при цьому дохід від вказаного виду діяльності має становити 50 або більше відсотків від усіх видів доходів Компанії протягом останніх 3 років, а якщо Компанія існує менш ніж 3 роки, протягом терміну її існування), наприклад: інвестиційні фонди, хедж-фонди, венчурні фонди, тощо | Так £ | Ні £ |
1.4. Страхування з інвестиційними компонентами, тобто укладення аннуітетних договорів страхування життя, договори страхування з можливістю повернення суми | Так £ | Ні £ |
1.5. Компанія є холдинговою компанією чи казначейським центром (тобто є компанією, яка акумулює та розподіляє кошти групи) фінансової групи (тобто групи, в яку входять компанії, що визначені як фінансові у цьому пункті)/ | Так £ | Ні £ |
Якщо визначено «Так» у будь-якому підпункті пункту 1 частини 2 цього опитувального листа, будь ласка, заповніть форми W-8IMY (для фінансових посередників), W-8BEN-E (для кінцевих отримувачів платежу), У разі якщо при цьому Ваша компанія має статус Owner-Documented FFI with specified US owners, будь ласка, додатково до вищезазначених документів надайте документи (копію посвідчення особи, заповнену форму W-9, Додаток № 1) щодо осіб – учасників Вашої компанії, які є громадянами, резидентами, або податковими резидентами США. | ||
2. Якщо основним видом діяльності Вашої компанії є інша діяльність, ніж визначена у п. 1, однак її пасивний дохід становить більш ніж 50 % від загального обсягу доходів, а також більш ніж 50% активів якої сформовано за рахунок пасивних доходів, | ||
Будь ласка, зазначте: чи має Компанія у своєму складі учасників, акціонерів, пайщиків, які є резидентами, податковими резидентами США, та прямо або опосередковано володіють більш ніж 10 % участі у Компанії? | Так £ | Ні £ |
Якщо так, заповнить форму W-8BEN-E щодо компанії, та надайте документи (копію посвідчення особи та заповнену форму W-9) щодо вказаних осіб, а також заповнений ними Додаток № 1. |
Якщо Ви відмовляєтесь заповнювати форми W-8BEN-E, або W-8IMY, будь-ласка, підпишіть лист-відмову.
ПРИМІТКИ:
*** FATCA (Закон FATCA - Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США про оподаткування іноземних рахунків. Закон, прийнятий Конгресом США, який має екстериторіальний характер та регламентує порядок оподаткування отриманих резидентами США доходів, які надходять на рахунки, що відкриті в іноземних фінансових інститутах.
Підтверджую, що вся подана вище інформація є вірною і гарантую, що у випадку зміни інформації, наданої в цьому опитувальному листі, зобов’язуюсь у найкоротший час повідомити про це АКЦІОНЕРНИЙ БАНК «ПІВДЕННИЙ». Прочерки у відповідних полях опитувальника прошу вважати відповіддю «ні» або «немає» на питання. У разі неповідомлення банку зобов’язуюсь нести відповідальність за будь-які збитки, заподіяні таким неповідомленням.
______________________________________________________________________________________________________
Керівник Підпис Прізвище, ім’я, по батькові
М. П.
Дата заповнення: «_______» ________________ 201____ року
