Лекція № 18 з теми : « Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та пошкодженнями органів грудної клітини»

Торезьке медичне училище

лекция № 18

З теми :

« Догляд за хворими з хірургічними захворюваннями та пошкодженнями органів грудної клітини»

м. Торез

Актуальність

Ушкодження грудної клітини відноситься до тяжких ушкоджень, яке може привести до смерті потерпілого в звязку з тим, що настае порушення дихання, виникае тяжка гіпоксія, а інколи травматичний шок. Тому від надання першої медичної допомоги часто залежить життя хворого. Медична сестра повинна знати ознаки травми, вміти оцінювати стан паціента та забезпечити якісний догляд.

Викладання лекції

1.Закриті та відкриті ушкодження грудної клітини та її органів.

Механічна травма грудної клітини становить 6-8%всіх травматичних ушкоджень доособливо тяжких ураженьорганізму, тому що у потерпілих виникають тяжкі розлади дихання і кровообігу, які можуть бути причиною смерті. Всі ушкодження грудної клітини поділяють на:

1 Закриті і 2 Відкриті :

а) з ушкодженням її органів

б) без ушкодження її органів

1.Забій грудної клітки

ПРИЧИНИ:

а) удар тупим предметом

б) падіння на груди

ОЗНАКИ:

а) локальний біль у місці удару, який посілюєтьсяпри вдиху

б) визначаеться набряк іноді гематома.

ЛІКУВАННЯ:

а) знеболюючі, заспокійливі препарати

б) холод

в)пункція гематоми давляча повязка

г) з 2-дня фіз процедури

2.Здавлення грудної клітини:

а) стиснення між двома площинами при взривах, обвалах, або авто і залізничних аваріях.

Небеспечний перелом ребер, ушкодження внутрішніх органів грудної і черевної порожнини, а при тривалому стисненні-розвитком травматичної асфіксії, яка характеризуеться :

а) тяжким станом потерпілого

б)задишка, слабий пульс

в)втрата свідомості в тяжких випадках

г)шкіра вище сосків набувае яскраво-червоног кольору з множинними дрібними фіолетовими крововиливами які також визначаються на слизових оболонках рота, трахеї, коньюктивах очей, внутришньоговуха, барабанній перепонці

д)тому можливі порушення слуху, зору ,мови

ПЕРША ДОПОМОГА:

а)звільнити від здавлення

б)противошокові засоби - знеболення, серцево-судинні засоби

в)оксигенотерапія

г)вагосимпатична блокада

3.Перелом ребер- становить 10-15% всіх переломів і трапляються часто у осіб літнього істаречого віку.

РОЗРІЗНЯЮТЬ:

а) повні і неповні(тріщіни)

б)поодинокі і множенні

в)із зміщенням і без зміщення

г)прямі і непрямі (при здавленні)

д)ускладнені і неускладненні.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ:

а)скарги на сильний локальний біль, який посилюється при диханні, кашлі та зміни положення тіла

б)при пальпації-посилення болю, інколи патологічна рухомість і крепітація

в)при осьовому навантаженні ребра-біль різко посилюється

г)при множенних переломах стан потерпілого важкий томущо можуть утворюватись «реберні клапани»які при вдиху втягуються, а при видоху –випинаються, що призводить до тяжких порушень дихання і серцевосудинної діяльності

д)гострі кінці переломаних ребер часто визивають ушкодження легень, плеври, судин

є)на шиї, обличчі може зявитисьпідшкірна емфізема

ж)переломи нижніх ребер(10-12)можуть призвести до ушкоджень печінкі, селезінки.

Уточнити діагноз, виявити ускладненняможливо після ренгологічног дослідження.

ПЕРША ДОПОМОГА:

а)знеболення - промедол, омнопон, або місцева анестезія - в місце перелому вводять 10-15мл1% р-ну новокаїну, а при множених переломах - проводять вагосимпатичну або паравертебральну блокаду

б)імобілізація уламків - липкопластирною черепіцеподібною повязкоюна видоху

в)транспортують в напівсидячому положенні

г)в стаціонарі повторно проводять новокаїнові блокади

д) «реберні клапани» витягають і підшивають оперативним шляхом.

4.ПЕРЕЛОМИ КЛЮЧИЦІ-поширені у дітей і дорослих 15-16%

ПРИЧИНИ:

а) прямий удар

б)падіння на витянуту руку, лікоть, плече

Вони бувають у дітей - неповні по типу «зеленої гілочки» ,у дорослих частіше повні зі змішенням уламків які можуть поранити судинно - нервовий пучок руки, плеври, верхівку легень та проткнути шкіру (відкритий перелом ).

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ:

а)порушення ф-ції кінцівки

б)болючисть в місці перелому

в)деформація ключиці, набряк, гематома, вкорочення

г)хворі підтримують руку.

Уточнення ренгенографією.

ПЕРША ДОПОМОГА І ЛІКУВАННЯ:

а)знеболення-омнапон, промедол

б)імобілізація кінцівкі повязкою ДЕЗО, абокосинковою

в)холод на місце перелому

г)у відділенні-репозиція уламків під місцевою анестезією (20мл 1% р-ну новокаїну)

д)фіксація уламків-кільцями Дельбе або восьмиподібною повязкою на 3-4 тижня

є)при ускладненнях - оперативне втручання с фіксацією уламків металевими спицями, титановими скріпками, дроту.

ж)проводиться ЛФК, працездатність відновлюється через 6-8 тижнів.

ПНЕВМОТОРАКС-наявність повітря в плевральній порожнині, яке проникае через рану груаної клітини, бронхів або легень.

РОЗРІЗНЯЮТЬ

а)закритий пневмоторакс

б)відкритий - при якому виникає «флюктування середостіння» та «парадоксальне дихання»

в)клапанний або напружений пневмоторакс-може виникати не тільки при пораненнях а і при захворюваннях – абцесу легені, туберкульозні каверні, емфіземі легень, так званий (спонтаний пневмоторакс).

Клінічні ознаки :

а)загальний стан потерпілого з різним пневмотораксом важкий

б)дихання поверхневе, утруднене

в)обличчя бліде з ціанотичним відтінком

г)пульс частий

д)АТ зниженний

є)винозний тиск підвищенний

ж)привідкритому пневмотораксі характерне присмоктування повітря в області рани при вдиху

з)навколо рани – підшкірна емфізема яка швидко наростае при закритоиу та відкритому пневмотораксі

і)тімпаніт при перкусії над ураженною левральною порожниною

й)ослаблення або відсутність дихання при аускультації

к)на ренгенографії - підтвердження пневматораксу.

ПЕРША ДОПОМОГА І ЛІКУВАННЯ:

а)провести знеболення і ввести серцево - судинні препарати

б)накласти оклюзійну повязку

в)притяжкому стані при напруженному пневмотораксі перевести його у відкритий

г)дати потерпілому кисень

д)терміновогоспітулювати впульмонологію або хірургічне відділення в напісидячому положенні

є)у відділенні проводять вагосимпатичну блокаду

ж)виконують ПХО рани

з)дренують плевральну порожнину по Бюлау, а в тяжких випадках – активно висмоктують повітря електро або водострумним відсмоктувачем

і)при спонтанному пневмотораксі та неефективності консервативної терапії проводять торакотомію з закриттям дефекту легені, бронха.

ГЕМОТОРАКС - накоплення крові в плевральній порожнині при ушкодженні міжреберних артерій, великих судин серця та легень або при туберкульозі, нагнійних захворюваннях легень, раку, кількість крові може сягати до 1,5- 3 літри

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ :

а)біль ікашель ри малому гемотораксі

б)призбільшенні гематораксу нарастае задишка і ціаноз

в)хворий приймае вимушене положення

г)наростають симптоми гострої крововтрати –тахікардія, зниженняАТ

д)притуплення легеневого звуку приперкусії

є) не вислуховуються дихання при аускультації

ж)при діагностичній пункції плевральної порожнини наявність крові підтверджуе гематоракс, якщо кров згортаеться за3-15 хв – кровотеча продовжуеться, якщо не згортаеться – кровотеча зупинилась

з)при запізнілому звертанні паціента за медичною допомогою утворюеться «Згорнений пневмоторакс» , який нагноюеться і призводить до емпієми плеври

і)доволі часто бувае пневмогемоторакс.

ЛІКУВАННЯ :

а)плевральна пункція з відсмоктуванням крові та промивання

б)дренування

в)торакотомія з видаленням сгустків корові та остаточною зупинкою кровотечі

г)після операції дренують порожнину за Бюлау.

ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ- дуже тяжкі ушкодження, які дають велику смертність. Найчастіше вони буваютьножовими та вогнестрельними.12%ушкоджень складаютьпредсердя,88%- шлуночні.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ:

а) після поранення серця виникае гемоперікард з розвитком тампонади серця

б) скарги на біль, запоморочення, задишку, страх смерті

в) шкіра бліда, покрита холодним ,ліпким потом, слизові – цианотичні

г) пульс частий 120-140 уд/хв. Слабого наповнення і напруження

д)А Тзниженний

ж)при перкусії – збільшення границь серця

з) при аускультації – тони різко приглушені

і) при комбінованих пораненнях серця ілегень швидко розвивається масивний гемоторакс, який приводить до розвитку гострої анемії.

ПЕРША ДОПОМОГА І ЛІКУВАННЯ:

а)забеспечення спокою потерпілому в горизонтальному положенні

б)асептична повязка на рану

в) швидка госпіталізація в торакальне або хірургічне відділення

г) негайна операція – торакотомія з ушиванням рани серця, великих судин, виданлення згустків крові, дренування і ушивання перікарда та плевральної порожнини у разі гемотораксу.

П. –Гнійно-запальні захворювання легень та плеври. Рак легені.

1. Абсцесс легені - гнійна порожнина в легені обмежена капсулою та зоною перифокального запалення.

ПРИЧИНИ :

а) ускладнення гострої пневмонії

б) порушення прохідності бронхів

в)порушення кровообігу в легені

г) зниження імунитету і реактивності організму

д) сторонні тіла бронхів

є)затікання в бронхи блювотних мас ,слини.

В клінічному перебігу розрізняють 2 періоди :

1. формування гнояка

2. період після прориву гнояка

ОЗНАКИ :

а)захворювання починається з високої температури 39-40 ,яка набувае гектичного характера

б)зявляється біль в грудній клітці

в) кашель з помірним виділенням кровянистого харкотіння

г)загальна слабкість, втрата апетиту

д) можлива нічна пітливість

є) при прориві гнояка починаеться масивне виділення гною від 100 мл. до 2 л. З неприемним запахом

ж) стан пацієнта покращується і може настати одуження

з)при переферійному розташуванні абсцеса він може прорвати в плевральну порожнину з винекненням піопневмотораксу (гостра плевра)

і)стан хворого різко погіршується- сильний біль визиває шокоподібний стан

й)порушується дихання, зявляється цианоз

к)в крові визначається анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ

л)діагноз підтверджується ренгенологічним дослідженням – визначається порожнина з горизонтальним рівнем рідини.

ЛІКУВАННЯ:

а) в період формування абсцесу – антибіотики з урахуванням чутливості в основному цефалоспоринового ряду:

- цефалізин, цефалекс, кефзол, клофоран

- в тяжких випадках – мефоксин ,тієнам

- інтратрахеальне введення антибіотиків, протеолітичних препаратів при санаційній бронхоскопії або пункції трахеостомії

б)дезінтоксикаційна терапія- переливання гемодезу, сольових розчинів

в)підвищення реактивності організму – вводять антистафілококову плазму, гамма-глобулін, полібіолін по5 мл 10 днів імунні препарати – тимоген, тималін, Т-активін

г)для видаленнямокроти хворим призначають положення в ліжку з опущенним головним кінцем (постуральний дренаж )

д)при неефективності консервативної терапії проводять оперативні втручання – торакоцентез - пункцію гнояка,

-пневмотомію – розкриттяі дренування гнояка при торакотомії

- сегментектомію – видалення сегмента

- лобектомію - виделення долі

- пульмонектомію - видалення легні

є)негайні операції при ускладненнях абсцесу - профузна кровотеча, гнійний піопневматоракс

2. Гангрена легені- гостре гнійне ураження нижніх відділів легень без чітких меж.

ПРИЧИНИ:

а)такі самі як і при абсцесі легені

б) сильна біль в грудній клітці

в)Т – 40-41 гр. , лихоманка

г)кашель с великим відходженням смердючого мокротиння

д) притуплення перкуторного звуку

є) посилення голосового тремтіння

ж) при аускультації - множинні сухи і вологі хрипи

з)на ренгенограмі - затемнення.

ЛІКУВАННЯ – як при абсцесі.

3. Гнійний плевріт- (емпіема плеври )- гнійне запалення паріентального і вісцерального листків плеври з скубченням гною в плевральній порожнині.

ПРИЧИНИ:

а)ускладнення серозног плевріту

б) порив абсцесу

в)проникаюче поранення грудної поржнини

г)ангіна, грип, сепсис (метастатичний плеврит ).

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ :

а)гострий початок з інтоксикацією

б)Т 39-40 з лихоманкою

в)підвищенна пітливість, задишка

г) гіперемія обличчя, інколи з ціанозом

д)грудна клітка на боці ураження відстае в акті дихання

є)міжреберні проміжки розширенні і болісні при пальпації

ж)притуплення при перкусії в місце накопичення гною

з)в крові – лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорена ШОЕ

і) в сечі білок, циліндри

й)діагноз підтверджується ренгенограмою, плевральною пункціею, цитологічним, бактеріологічним дослідженням.

ЛІКУВАННЯ:

а) антибіотики широкого спектора з сульфаніламідними препаратами

б)переливання плазми, альбуміну, протеїну, введення вітамінів, імунопрепаратів

в)плевральна пункція з введенням антибіотиків в плевральну порожнину

г)постійне дренування хлорвініловою трубкою за БЮЛАУ

д)при піопневматораксі - активне відсмоктування вакуумним апаратом або системою за Суботіним - Пертесом

є)відсутність ефекту консервативного лікування – показник до хірургічного втручання - торакототії:

- торакопластика - мета:зрощення грудної стінки з висцеральною плеврою легені декортисація легені – видаленняураженних ділянок плеври і спайок та розправлення легені

-тампонада плевральної порожнини тампонами з маззю Вишневскогона 10-12 днів-застосовують рідко.

4.Рак легені- найчастіше злоякісна пухлина, уражае на 90%переважно чоловіків.

ПРИЧИНА:

а)запилення та забрудненність повітря різними хімічними речовинами – асбест, кобальт, миш як та радіоактивними речовинами

б)особливо шкідливе вдихання вугільного пилу та тютюнового диму(90%-заядлі курці)

в)хронічні запальні процеси легень.

Виникае рак в основному в бронхах, який може бути:

-  ендобронхіальним (екзофітна форма),яка призводить до закупорки бронха с наступним ателекетазом, розвитком абсцедуючих пневмоній, бронхоектпзій, а в тяжктх випадках-гангрени легні і емпіеми плеври

-  перібронхіальний ( ендофітна форма ), який проростае навколишних тканин та органів.

Метастазування лімфогенним шляхом відбуваеться в прикореневі лімфовузли легені (95%)і віддаленні –періортальні, над і підключичні середостіння.

Гематогенним шляхом метастази росповсюджуються в печінку, кістки, мозок, надниркові залози, нирки.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ:

а)знижена працездатность, швидка втомлюванність, слабкість, схудненя

б)кашель, насадний і приступоподібнийз невеликою кількістю мокроти

в)кровохаркання - постійний і головний симптом, інколи виникае профузна кровотеча з летальним кінцем

г)біль тупого характеру в ділянці ураженої легені

д)задишка, відставання в диханні грудної клітки на боці захворювання

є)при перкусії – вкорочення перкуторного звуку, при аускультації – ослаблене дихання з сухими і вологими хрипами

ж)при переферійній формі раку можливий тривалий безсимптомний перебіг

з)точна діагностика базується на ренгенологічних данних, ендоскопічних, та цитологічному дослідженні мокроти.

В клінічному перебігу розрізняють 4 стадії раку легень:

1ст.- обмежена невелика пухлина без проростання плеври і метостазів.

2ст.- пухлина трохи більших розмірів без проростання плеври та одинокому метастазі регіонарного лімфоузла.

3ст.-пухлина виходить за межі легені і проростае в перекард, грудну стінку, середостіння, діафрагму, дае метастази в регіонарні і віддалені лімфовузли.

4ст.- пухлина значно проростає грудну стінку, діафрагму, середостіння з десимінацією по плеврі, з великими регіонарними і віддаленними метастазами.

Прогноз раку легень несприятливий- більшість хворих вмирае через 1-1,5року.

Особливості догляду за пацієнтами із пошкодженням і захворюванням грудної клітки:

а)пацієнтів госпіталізують в торокальне відділення або хірургічне ПІТ на 1-2 дні

б)придають напівсидяче положення на функціональному ліжку

в)стежать за функціональними показниками життево важливих систем - зручне моніторне спостереження

г)вводять знеболюючі та наркотичні препарати

д)при порушенні дихання-проводять содові інгаляції, перкусійний масаж грудної клітини на видоху

є)стежать за функціею дренажних трубок

ж)при виделенні крові із трубок більше 50 мл за годину-негайно повідомить лікаря

з)проводять профілактику пневмоній та алектазів легень

і)у разі загрози винекненя набряку легень:

- раціональна інфузійна терапія

-положення з опушенними ногами

-інгаляція кисня, пропущенного через спиртовий розчин

-вводять серцеві глікозиди, еуфілін

-застосовують діуретики

й)для зменшення задишки вводять1 мл 1%р-ну морфіну

к)м\с повиннане допускати переохолодження, стежити за чистотою білизни, провітрюють палату

л)проводять профілактику пролежнів

м)систематично проводять дихальну гімнастику, ЛФК

ІІІ-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

1.Гострий мастит- запалення молочної залози, яке виникае на 7-20 день після пологів.

ПРИЧИНИ:

а) травматизація сосків

б)застій молока

в)проникнення інфекції через шкіру, лімфогенним і гематогенним шляхом

г)недотримання гігієничних правил.

Збудником маститу є стафілокок 80% та стрептокок15%,та мікробні асоціації.

РОЗРІЗНЯЮТЬ:

1.Дифузні і обмежані мастити

2. Субареолярні, інтрамамарні, ретромамарні

3.Серозну, інфільтративну, абсцедуючу, флегманозну і гангренозну форми.

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ :

1.Серозний мастит:

а)раптове підвищення температури 38,5-39

б)біль, яка посилюється при пальпації

в)збільшення молочної залози

г)контури залози ішкіра без змін.

2.Інфільтративний мастит:

а)загальний стан порушуеться

б)Тдо 39-40, лихоманка

в)головний біль, слабкість

г)молочна залоза збільшена

д)шкіра над інфільтратом гіперемійована

є)пальпуеться інфільтрат с нечіткими межами

ж)підпахвені лимфовузли збільшені.

3.Абсцедивний мастит:

а)загальний стан значно погіршується

б)наростають ознаки інтоксикації

в)при пальпації визначається розмягшення інфільтрату і флюктуація.

4.Флегманозний мастит:

а) різке погіршення загального стану

б)висока температура та лихоманка

в)шкірні покриви бліді

г)молочна залоза збільшенна, пастозна, болюча при пальпації

д)шкіра залози гіпереймована, блискуча з розширеною венозною сіткою

є)сосок втянутий.

5.Гангренозний мастит:

а) стан хворих тяжкий

б) Т - 40-41гр.

в) залоза різко збільшена

г)шкіра залози набрякла, покрита пухирями, наповнена гемарогічним вмістом, місцями некротизована.

Характерні зміни крові- високий лейкоцитоз, із зсувом лейкоцитарной формули вліво та токсичною зернистою лейкоцитів, в сечі – білок.

ЛІКУВАННЯ:

1.Консервативне при серозному і інфільтраційному маститі:

а) підтримаюча повязка на залозу

б)відсмоктування молока відсмоктувачем

в)обмежання рідини

г)антибіотики широкого спектора, сулафаніламиди

д)інфузійна і дезінтоксикаційна терапія

є)ФЗТ – УВЧ і УФОв ерітемній фазі.

2.Хірургічне- при абсцедуванні, флегмоні та гангрені:

а)розкривання гнояка під загальним знеболенням

б)промивання і дренування спаренними хлорвеніловими трубками

в)при тотальному гангренозному а інколи при флегманозному маститі ускладненного сепсисом - проводять мастектомію

г)в таких випадках – переливають гемодез, антистафілококову плазму, гамма-глабулін.

ІУ-ПУХЛИНИ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ.

1.Доброякісні-найбільш частою є:

а)фібромеома-виникае в молодом віці, росте повільно і безболісно

б)цистоаденома-основна ознака кровянисті виділення із соска

в)галактоцеле-молочна кіста-пухлина округлої форми з гладкою поверхнею інколи флюктуе.

ЛІКУВАННЯ:

Оперативне видалення с послідуючим гістологічним дослідженням.

2.Злоякісні – рак молочної залози.Займае 2 місце у жінок після раку матки.

Хворіють здебільшого жінки перед і кліматичного періоду. здебільшого локалізуються в верхнезовнішньому квандранті.

ПРИЧИНИ:

а) гормональні розлади в організмі

б) порушення функції статевих залоз

в)фактор молока - віруси

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ:

а) в паренхімі залози утворюється щільна пухлина

б) швидке збільшення за рахунок інфільтраційного росту

в)з являється симптом «лимонної корки»

г)втянутий сосок при поширенні пухлини на молочні протоки, інколи з кровянистими виділеннями

д)при подальшому рості пухлина роспадається і утворюються виразки з щільними краями

є)з являються метастази спочатку в лімфовузли по краю великого грудного м яза, а потім в підпахвинні над і підключичні.

За гістологічною будовою розрізняють:

а)медікулярний рак –швидкий рост

б)скірр- «панцирний рак»

в)слизовий- мае сприятливий прогноз після операції

За міжнародною системою TNМ розрізняють 4 стадіїраку млочної залози:

1ст-пухлина до 2 см без проростання шкіри і метастазів

2ст- пухлина до 5 см спаяна зі шкіроюі одинокими метастазами в підпахвинні лімфовузли

3ст- пухлина більше 5 см та множенні метастази у підпахвинні, над і підключичні лімфовузли.

4 ст-поширене ураження молочної залоз из множинними метастазами в легенях, хребті, другій молочної залозі.

Для уточнення діагнозу проводять мамографію, контрасну ренгенографію і обовязково цитологічне дослідження виділень із соска іпунктатупухлини.

ЛІКУВАННЯ:

Комплексне :

а)секторальна резекція молочної залози з наступною променевою і хіміотерапією

б)при наявності поодиноких метастазів проводять передопераційну променеву терапію, операцію, післяопераційнупроменеву терапію

в)у більш запущенних випадках:

-передопераційна променева терапія

-радикальна операція

- у молодих жінок овареоектомія

- в післяопераційному періоді - хіміотерапія - тіотеф, 5фторурацил, вінбластін, Україн

-  гормонотерапія у жінок дітородного віку

-  у жінок з менопаузой понад 10 р. Призначають жіночі статеві гормони

г)у запущенних випадках 3-4 ст. Звидаленними метастазами - симптоматичне лікування.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ:

1.  З маститом:

а)госпітализація в хірургічне відділення

б)імобілізація молочної залози

в)регулярне відсмоктування молока

г) обробляють соски 70 гр спиртом, р-ном метиленової синьки, металевого зеленого

д)проведення перевязок після розкриття гнояків

2. З раком молочної залози:

а) пацієнти потребують особливої уваги, спокійного і лагідного відношення

б)хворих кладуть у ліжко з припіднятим головним кінцем, а кінцівці надають підвищенного положення

в)під спину на матрас кладуть клейонку

г)слідкують за дренажами та повязкою

д)першу перевязку роблять, відгородивши рану від поля зору хворої

є)при накладанні повязки імітують видалену молочну залозу

ж)після лікування хворих беруть на диспансерний облік

ВИСНОВОК: наданній лекції ви ознайомились з ушкодженнями і захворюваннями органів грудної клітки, узнали причини, клінічні ознаки, першу допомогу, методи лікування, особистого догляду за хворими та роль медичної сестри в лікуванні ідогляду за пацієнтами.