Опитувальник юридичної особи-резидента
1. Частина перша:
1.1. Найменування юридичної особи ___________________________________________
____________________________________________________________________
1.2. Мета ділових відносин з АТ "Фортуна-банк" (перелік послуг, які Ви бажаєте отримувати) _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.3. Характер ділових відносин з АТ "Фортуна-банк" (одноразова операція, постійні відносини тощо) ___
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1.4. Фактична адреса ______________________________________________________
____________________________________________________________________
1.5. Кількість працівників __________________________________________________
1.6. Номери контактних телефонів _____________________________________________
____________________________________________________________________
1.7. Номери факсів _______________________________________________________
____________________________________________________________________
1.8. Відокремлені підрозділи (філії, представництва тощо)
№ п/п | Найменування | Код за ЄДРПОУ | Місцезнаходження |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
1.9. Адреса електронної пошти _______________________________________________
2. Частина друга:
2.1.Ідентифікаційні дані осіб, які мають право розпоряджатися рахунками та майном
1) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер[1] (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Посада |
1) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Посада |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
2.2. Відомості про органи управління та їх персональний склад
1) Назва | ||
Склад | Посада | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) |
2) Назва | ||
Склад | Посада | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
2.3. Відомості про власників істотної участі в юридичній особі (із зазначенням їх частки)
(за наявності декількох власників істотної участі, вказуються дані щодо кожного власника)
(Істотна участь – пряме або опосередковане володіння часткою у розмірі 10 і більше відсотків статутного капіталу (фонду), 10 і більше відсотків акцій або прав голосу в юридичній особі, прямий або опосередкований вплив на неї)
ФІЗИЧНІ ОСОБИ:
1) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер[2] (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) |
2) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) |
3) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) |
ЮРИДИЧНІ ОСОБИ:
1) Найменування | |
Код за ЄДРПОУ (для резидентів) | |
Країна реєстрації | |
Реєстраційний номер | |
Дата державної реєстрації | |
Місце державної реєстрації | |
Місцезнаходження | |
Інформація про власників та їх частки (%) | |
Розмір частки (%) |
2) Найменування | |
Код за ЄДРПОУ (для резидентів) | |
Країна реєстрації | |
Реєстраційний номер | |
Дата державної реєстрації | |
Місце державної реєстрації | |
Місцезнаходження | |
Інформація про власників та їх частки (%) | |
Розмір частки (%) |
3) Найменування | |
Код за ЄДРПОУ (для резидентів) | |
Країна реєстрації | |
Реєстраційний номер | |
Дата державної реєстрації | |
Місце державної реєстрації | |
Місцезнаходження | |
Інформація про власників та їх частки (%) | |
Розмір частки (%) |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
2.4. Відомості про контролерів юридичної особи[3]
(за наявності декількох контролерів юридичної особи, вказуються дані щодо кожного контролера)
(Контролери юридичної особи – фізичні особи, які мають пряме або опосередковане володіння самостійно чи спільно з близькими родичами часткою в юридичній особі, що відповідає еквіваленту 50 та більше відсотків статутного капіталу або голосів юридичної особи, або незалежна від формального володіння можливість здійснювати будь-яким чином вирішальний вплив на управління чи на діяльність юридичної особи)
1) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) | |
Юридична особа, через яку досягається контроль: Найменування Код за ЄДРПОУ (для резидентів)/Реєстраційний номер (для нерезидентів) |
2) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) | |
Юридична особа, через яку досягається контроль: Найменування Код за ЄДРПОУ (для резидентів)/Реєстраційний номер (для нерезидентів) |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
2.5. Дані про осіб, уповноважених представляти інтереси акціонерів (учасників) юридичної особи, які володіють істотною участю
(за наявності декількох осіб, уповноважених представляти інтереси акціонерів (учасників) юридичної особи, які володіють істотною участю, вказуються дані щодо кожної особи)
1) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) | |
Найменування/П. І.Б. та код особи, яку представляють | |
Відомості про документ, на підставі якого надані повноваження представляти інтереси Дата Термін дії |
2) Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | |
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за наявності) | |
Дата народження (число, місяць, рік) | |
Громадянство | |
Місце проживання або місце перебування | |
Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу): | серія ________ № _____________ дата видачі _________________ орган видачі _____________________________________________ _______________________________ термін дії ________________ |
Розмір частки (%) | |
Найменування/П. І.Б. та код особи, яку представляють | |
Відомості про документ, на підставі якого надані повноваження представляти інтереси Дата Термін дії |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
2.6. Чи належать особи, зазначені в пунктах 2.1. – 2.5. цієї частини опитувальника, до публічних діячів та/або до пов'язаних з ними осіб? _________________________________________
(Публічні діячі – фізичні особи, які виконують або виконували визначені публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів високого рівня, рішення яких не підлягають оскарженню, крім як за виняткових обставин; члени суду аудиторів або правлінь центральних банків; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та високі посадовці збройних сил; члени адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення.
Особи, пов'язані з публічними діячами – члени сім'ї та інші близькі родичі, юридичні особи, власниками істотної участі або контролерами яких є публічні діячі або їх близькі родичі (подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені))
3. Частина третя:
3.1. Інформація про материнську компанію
Найменування | |
Код за ЄДРПОУ (для резидентів) | |
Країна реєстрації | |
Реєстраційний номер | |
Дата державної реєстрації | |
Місце державної реєстрації | |
Місцезнаходження | |
Інформація про власників та їх частки (%) |
3.2. Інформація про корпорацію, холдингову групу, промислово-фінансову групу або інше об'єднання, членом якого є юридична особа
№ п/п | Найменування | Код за ЄДРПОУ | Місцезнаходження |
3.3. Інформація про дочірні підприємства
№ п/п | Найменування | Код за ЄДРПОУ | Місцезнаходження |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно пунктів 3.2. та 3.3. просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
3.4. Розмір статутного капіталу
зареєстрований | сплачений |
3.5. Характеристика суті діяльності (фактичні напрями діяльності) _________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.6. Ліцензії (дозволи) на право здійснення певних операцій (діяльності) (найменування, серії, номери, ким видані, термін дії)
№ п/п | Найменування | Серія | Номер | Орган видачі | Термін дії |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
3.7. Рахунки, що відкриті в інших банках
№ п/п | Найменування банку | Код банку | Номер рахунку |
Увага! У разі недостатності місця в опитувальнику, відомості згідно цього пункту просимо викласти окремим листом з підписом та печаткою.
3.8. Історія діяльності (інформація про реорганізацію, зміни в діяльності, колишні фінансові проблеми, репутацію на вітчизняному та іноземному ринках, частку на ринку) ___________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.9. Характеристика джерел надходження коштів та інших цінностей на рахунки юридичної особи (які очікує юридична особа, що раніше не обслуговувалася) _______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.10. Обороти, що прогнозуються за квартал ______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.11. Інформація про здійснення зовнішньоекономічної діяльності та її напрями (діючі зовнішньоекономічні договори: країна, обслуговуючий банк)
№ п/п | Напрями діяльності | Країни | Обслуговуючі банки |
3.12. Основні контрагенти
Постачальники:
№ п/п | Найменування/П. І.Б. | Код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за їх наявності) |
Покупці (споживачі):
№ п/п | Найменування/П. І.Б. | Код за ЄДРПОУ/Ідентифікаційний (реєстраційний) номер1 (за їх наявності) |
4. Частина четверта. Характеристика фінансового стану:
4.1. Наявність кредитів, отриманих в інших банках
відсутні | < 150 000,00 грн. | >= 150 000,00 грн. |
4.2. Наявність депозитних рахунків в інших банках
відсутні | < 150 000,00 грн. | >= 150 000,00 грн. |
4.3. Інформація про наявність об'єктів/основних засобів, якими володіє юридична особа (їх балансова та реальна вартість)
№ п/п | Об'єкти/основні засоби | Балансова вартість | Реальна вартість |
4.4. Інформація про наявність майнових прав (включаючи частки в інших юридичних особах) та цінних паперів, які перебувають у власності ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.5. Ваш об'єм виробництва (продаж за квартал)
попередній | наявний | прогнозуємий |
4.6. Інформація про прибутки (+) / збитки (–)
за попередній рік | за останній звітний період |
5. Частина п'ята. Додаткові відомості (для благодійних організацій):
5.1. Чи діє Ваша благодійна організація під егідою міжнародних організацій? ________________
5.2. Відомості про прийняті благодійні програми ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заповнення опитувальника: "_____" ________________________ 201__ р.
Достовірність даних викладених в опитувальнику підтверджуємо.
Нам відомо, що в разі надання недостовірної інформації, нас може бути притягнуто до юридичної відповідальності, згідно з чинним законодавством України.
У разі зміни власника істотної участі, місцезнаходження; унесення змін до установчих документів; закінчення строку (припинення) дії, втрати чинності чи визнання недійсними поданих документів зобов'язуюсь надати до АТ "Фортуна-банк" документи/належним чином засвідчені копії документів/інформацію/відомості тощо, що підтверджують зазначені зміни.
___________________________________________________
(посада, П. І.Б.)
М. П. ___________________________
(підпис)
[1] або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера
[2] або серія та номер паспорта, у якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову в одержанні ідентифікаційного (реєстраційного) номера
[3] У разі відсутності контролерів юридичної особи, заповнюється Додаток до опитувальника
