Применение антиоксидантов при лазеркоагуляции у больных диабетической ретинопатией

УДК 617.735-002:616.379-008.64]-08:615.849.19+615.272.4

Применение антиоксидантов при лазеркоагуляции у больных диабетической ретинопатией

КазНИИ ГБ, Алматы

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, лазеркоагуляция, консервативная терапия, антиоксиданты.

По данным ВОЗ, около 3% населения земного шара страдает сахарным диабетом (СД). Ежегодно регистрируется более 600 тысяч новых случаев заболевания, и каждые 15 лет количество больных диабетом удваивается [1]. Число больных СД в Казахстане в 2010 году составило 175685 человек. По данным национальной программы «Диабет» ежегодный прирост числа больных СД составляет 16%, а среди детей - 28% [2].

Сахарный диабет приводит к истощению клеточной защитной антиоксидантной системы и увеличению в плазме, мембранах и клетках уровня свободных радикалов – к оксидантному стрессу, что является причиной возникновения и прогрессирования осложнений сахарного диабета, в том числе и диабетической ретинопатии (ДР) [3, 4].

Диабетическая ретинопатия является грозным осложнением СД и самой частой причиной слепоты и инвалидности среди населения развитых стран [5, 6]. В Республике Казахстан диабетическая ретинопатия занимает 4 место в структуре инвалидности по зрению после катаракты, глаукомы и травм органа зрения [7].

Многочисленными исследованиями доказано, что наиболее эффективным и широко применяемым методом лечения диабетической ретинопатии остается лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки [8-11]. Своевременное проведение ЛК направлено на устранение ишемии сетчатки, разрушение неоваскулярных комплексов, создание зон хориоретинальной адгезии, улучшение трофики сетчатки, предупреждение развития гемофтальма, отечной макулопатии, витреоретинальной тракции и отслойки сетчатки [12-16]. По данным литературы, проведение панретинальной лазеркоагуляции сетчатки приводит к снижению уровня васкулотропина и позволяет уменьшить риск развития пролиферативной диабетической ретинопатии [17]. Среди источников когерентного излучения, применяемых для лазерного лечения ДР, особое место занимают лазеры на парах металлов. Так, полученные в работе (2003) результаты свидетельствуют о перспективности использования данного лазера для максимально избирательного воздействия на сетчатую оболочку с минимальной степенью повреждения окружающих тканей [18].

Однако лазеркоагуляция действует не на повреждающий фактор, а на его осложнения, поэтому ЛК необходимо проводить при компенсации основного [3] процесса. При этом необходимо учитывать, что у больных I типом СД на фоне интенсивной инсулинотерапии может развиться транзиторное ухудшение течения ДР, которое связано с частыми и глубокими гипогликемическими состояниями, в связи с чем рекомендуется постепенное снижение гипергликемии [19].

Кроме того, лазеркоагуляция травматична для сетчатки, так как при ее проведении в окружающую ткань и кровь выделяются продукты распада коагулированной сетчатки, токсические метаболиты. При этом естественная система антиоксидантной защиты оказывается недостаточной для предотвращения переокисления липидов фоторецепторных мембран, приводящего к их необратимому повреждению [20]. Существующее мнение о самодостаточности лазеркоагуляции не получило должного подтверждения на практике, в связи с чем лазеркоагуляция должна проводиться на фоне патогенетически обоснованного медикаментозного лечения, как необходимого дополнения для уменьшения проявлений эндогенной интоксикации у данной категории больных [21].

Отношение к консервативным методам лечения по данным литературы неоднозначно. Так, по данным и (2004), применение лекарственной терапии не имеет достаточных оснований для широкого применения в офтальмологии [22], тогда как (2004) прослежена четкая зависимость течения ДР от вида применяемой консервативной терапии. Проведение дифференцированного медикаментозного лечения позволяет стабилизировать процесс на ранних стадиях ДР в 88,8% случаев, при манифестной и ППДР – в 70,6%, а применение традиционной терапии – в 44,4% и 39,4% соответственно [23]. Эти данные подтверждены результатами исследований с соавт. (2006), которые доказали, что при регулярном и последовательном дополнении сахароснижающей терапии ретинопротекторами и антиоксидантами на начальных стадиях ДР удается вывести из группы риска не менее 50% больных диабетом I типа [24].

Рядом авторов рекомендовано обязательное сочетание лазеркоагуляции сетчатки с применением антиоксидантных препаратов, учитывая ишемически-гипоксические изменения, связанные с нарушениями в сосудистой системе глаза и расстройствами микроциркуляции у больных ДР [25-28].

(2000) установлено, что антиоксидантная терапия является эффективным способом профилактики развития фибропластического синдрома после проведения лазеркоагуляции. Применение антиоксидантной терапии (парабульбарные инъекции эмоксипина) уменьшало процент фиброзных изменений до 11,5% [29]. Периодическое употребление антиоксидантов в дозе 200-300 мг в сутки месячными курсами, по данным (2000), улучшает функциональную активность сетчатки и стабилизирует состояние глазного дна [30]. Применение ангиопротекторов в комплексе с аргоновой ЛК приостанавливает процесс пролиферации и отдаляет наступление слабовидения и слепоты почти в 2,5 раза [31].

Учитывая лежащие в основе развития ДР нарушения, целесообразно применение у больных с ДР и препарата танакан. Танакан уменьшает выраженность оксидантного стресса, улучшает микроциркуляцию и функциональное состояние сетчатки. Антиоксидантное действие танакана обусловлено активностью входящих в него флавоноидных гликозидов и гинколидов [32, 33].

Применение чрезкожного лазерного облучения крови в комплексе с панретинальной лазеркоагуляцией улучшает микроциркуляцию и позволяет снизить частоту рецидивов гемофтальма в 3-4 раза, способствуя уменьшению прогрессирования ДР [34].

(1998) для коррекции нарушений обмена веществ у больных с диабетической ретинопатией использована пищевая добавка «Эйконол», применение которой позволило повысить эффективность лечения больных ДР на 26,7% [20]. (1999) рекомендовано применение у больных диабетической ретинопатией пищевой добавки «Топиназерн», содержащей в своем составе инулин, аминокислоты, витамины, микроэлементы и вещества, обладающие антиоксидантным действием, что позволило стабилизировать процесс на глазном дне, улучшить зрительные функции в 54,5% случаев и рекомендовать его применение при подготовке больных сахарным диабетом к оперативным вмешательствам, а также после операции [35]. (2009) предложено применение препарата «Олепет», созданного на основе природных комплексов и обладающего антиоксидантным, иммунокоррегирующим и сахароснижающим действием в комплексном лечении больных диабетической ретинопатией [7].

Эффективность действия препарата мильгамма обусловлена его высокой антиоксидантной активностью, направленной на нормализацию обмена веществ и связанной с его влиянием на биосинтез белка, улучшением процессов микроциркуляции, усилением проводимости импульсов по нервным волокнам [36].

Исследованиями, проведенными (2009), доказано, что дополнение лазеркоагуляции применением препаратов Милдронат или Триметазид позволяет существенно повысить эффективность лазеркоагуляции: уменьшить макулярный отек в 1,2 раза, повысить функциональную активность сетчатки и зрительного нерва в 1,5 раза на фоне снижения эндогенной интоксикации в 1,2 раза [37].

Таким образом, на основании литературных данных можно сделать вывод о том, что лазеркоагуляция у больных диабетической ретинопатией должна проводиться в комплексе с консервативной терапией, направленной на патогенетические механизмы, лежащие в основе развития данного заболевания.

Литература

1 Resnikoff S. Профилактика слепоты в мире: проблемы и подходы // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: матер. Росс. межрегионального симпозиума.- Москва, 2003.-С.11-25.

2 Целевая комплексная программа «Диабет». Утверждена постановлением Правительства Республики Казахстан от 01.01.2001.- № 000.

3 , , Миленькая диабет: ретинопатия, нефропатия.- Москва: Медицина.-2001.-176 с.

4 Экгардт ретинопатия: патогенез, клиника, лечение// Челябинск, 2001.- 100 с.

5 Скоробогатова проблемы инвалидности вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в Российской федерации: эпидемиология, медико-социальная экспертиза, медицинская и профессиональная реабилитация // автореф. дисс. … докт. мед. наук. – Москва, 2003. – 48 с.

6 Iternational statistical Classification of Diesases and Related Health Problems (ICD – 10) – Geneva, 2000.

7 Степанова , клинико-патогенетические аспекты и лечение диабетической ретинопатии: дисс. докт. мед. наук.- Алматы, 2009.-169 с.

8 Измайлов ретинопатия (ДР) и макулярный отек (диагностика и лазерное лечение) : дисс. докт. мед наук.- СПб, 2004.- 2004.- 253 с.

9 , , Назирова аргонлазеркоагуляция сетчатки как эффективный метод лечения больных с различными стадиями диабетической ретинопатии // VIII съезд офтальмологов России: тезисы докл.- Москва, 2005.- С. 389.

10 , , Б Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология.-2000.- Т.-1.- № 1.- С.15-18.

11 Шадричев ретинопатия // Современная оптометрия.-2008.-№ 000.-С.36-42.

12 , Махмуд Анализ эффективности лазеркоагуляции при диабетическом макулярном отеке // Офтальмол. журнал.-2004.-№ 3.-С.4-7.

13 , Могилевский С. Ю., , Патрича опыт применения лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии // Офтальмол. журнал.-2004.-№ 1.-С.72-75.

14 Neubauer A. S., Ulbig M. W. Laser treatment diabetic retinopathy // Ophthalmologica. -2007.- Vol. 221, P.95-102.

15 , Науменко лазеркоагуляция пигментного эпителия сетчатки при лечении диабетической макулопатии // Офтальмол. журнал.-2003.-№ 2.-С.42-45.

16 Rod McNeil Treatment Strategies in Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Oedema // Eye News.-2008.-Vol.15, № 2.- P.14-20.

17 Скрипник панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на уровень росткового фактора васкулотропина при диабетической ретинопатии// Офтальмол. журнал.-2003.- № 4.-С.66-68.

18 Ботабекова нового квантового генератора – лазера на парах золота в лечении различной патологии глаза: автореф. … док. мед. наук. – Москва, 2003.- 46 с.

19 , , Болотская у больных сахарным диабетом I типа // Сахарный диабет.-2000.-№ 1.- С.11-15.

20 Сорокин ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии в Приамурье // дисс. … докт. мед. наук.- Москва, 1998.- 295 с.

21 , , Овсянникова сетчатки и показатели крови у больных диабетической ретинопатией // Матер. IV Евро-Азиатской конф. по офтальмологии.- Екатеринбург, 2006.-С.98-99.

22 , , Сомов проявления диабета: СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2004.-383 с.

23 Гаврилова механизмы развития диабетической ретинопатии, диагностика ранних стадий, прогноз и профилактика развития, дифференцированный подход к лечению: автореф. … докт. мед. наук.-Москва, 2004.-47 с.

24 , , Полинина направления в патогенетической терапии диабетической ретинопатии на современном этапе // Сахарный диабет и глаз: матер. науч.-практич. конф.- Москва.- 2006.- С.194-200.

25 , , Астафьева солкосерила для лечения сосудистой патологии глазного дна // Вестник офтальмологии.-1999.-№ 6.-С.37-38.

26 Исакова лечение непролиферативной диабетической ретинопатии: автореф. …канд. мед. наук.-2002.-134 с.

27 Вайник гемодинамики у больных диабетической ретинопатией и возможности их медикаментозной коррекции: дисс. …канд. мед. наук -2001.-162 с.

28 Занькина обоснование применения озона и мексидола при диабетической ретинопатии: дисс. канд. мед. наук - Москва, 2003.-156 с.

29 , К вопросу о пролиферативных изменениях сетчатки при диабетической макулопатии // Пролиферативный синдром в офтальмологии: тез. междунар. научн.-практ. конф.- Москва.- 2000.- С. 62-63.

30 Дудникова восстановления зрения при диабете // Актуальные вопросы офтальмологии: сборник научных трудов.- Москва, 2000.-Часть 2.-С.176-177.

31 , , Шердис  процесс при диабетической ретинопатии // Пролиферативный синдром в офтальмологии: тез. междунар. научн.- практ. конф.- Москва.- 2000.- С. 61.

32 , , Яровая антиоксидантная терапия диабетической ретинопатии//Клиническая офтальмология.-2006.-№1.-С.28-29.

33 , Яхно танакана при нарушениях мозгового и периферического кровообращения// Рус. мед. журнал.- 2001.-№ 5.-С.3-9.

34 , Тихомирова лазерное облучение крови в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки у больных с диабетической ретинопатией // VIII съезд офтальмологов России: тезисы докладов, Москва, 2005.- С. 377.

35 Имантаева коррекция диабетической ретинопатии: автореф. … дисс. докт. мед. наук. - Алматы, 1999. -190 с.

36 , , Азнабакиева препарата Мильгамма в комплексном лечении диабетической ретинопатии// Актуальные вопросы детской офтальмологии: матер. республ. конф. с междунар. участием.- Алматы, 2007.-С.190-192.

37 Умбетиар в комплексном лечении диабетической ретинопатии, осложненной макулопатией: дисс. … канд. мед. наук.- Алматы, 2009.-101 с.