УДК 616.36-002.2-073.48-076
Биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите С – риск, объективность и диагностическая ценность
, доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделом, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (Генеральный директор – )
Хронический вирусный гепатит С (ХВГ С) на сегодняшний день находится под пристальным вниманием врачей различных специальностей. Высокий уровень заболеваемости, уже практически носящий характер эпидемии, стертость клинической симптоматики, высокая стоимость диагностики и лечения, тяжелые исходы – развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы – все это обусловливает не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы [2, 4, 6].
Вопрос выявления факта наличия ХВГ в настоящее время решается с помощью иммунологических и вирусологических исследований. Однако ни один неинвазивный метод, включая клинические, лабораторные, инструментальные исследования, не предоставляет информации об активности гепатита и его стадии (выраженности фиброза) [1, 6, 8]. Многочисленные шкалы определения фиброза, основанные на биохимических данных, не предоставляют достаточно достоверной информации. Перспективным методом оценки фиброза признаются определение компонентов экстрацеллюлярной матрицы сыворотки и Фиброскан, однако они до настоящего времени в достаточной мере не апробированы, и для подтверждения их диагностической ценности необходимы дальнейшие исследования [2]. Следует отметить, что все вышеуказанные методы нацелены на определение выраженности фиброза, и ни один их них не предусматривает оценку активности гепатита [2, 7].
Таким образом, единственным обоснованным с позиций доказательной медицины методом прижизненной оценки активности и стадии гепатита является морфологическое исследование биоптата печени. В подавляющем большинстве случаев биопсия печени выполняется чрескожно пункционно [3, 5, 8], и лишь в единичных сообщениях упоминается о лапароскопической краевой или трансюгулярной биопсии.
Материал и методы
Под наблюдением находились 245 пациентов с ХВГ С, подтвержденным серологически и вирусологически. Всем пациентом выполнено ультразвуковое (УЗ) исследование, проведены стандартные биохимические, исследования. Для оценки выраженности гистологических изменений всем больным выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия печени (ЧПТП) по стандартизированной методике [3]. С целью объективизации оценки эффективности лечения 54 (22,0%) пациентам ЧПТП выполнена двукратно с интервалом 1-10 лет. При проведении повторной биопсии стремились получить материал из той же зоны, что и при первой ЧПБП, таким образом достигали обоснованной сравнимости результатов динамических биопсий. 48 (19,6%) больным ХВГ С предпринята последовательная двукратная ЧПТП в ходе одной процедуры. Таким образом, общее количество выполненных биопсий составило 347 в ходе 299 манипуляций у 245 пациентов.
ЧПТП выполняли под непрерывным УЗ-контролем с допплерографией из стандартизированной зоны (VII для однократной, V-VII сегменты печени при последовательной двукратной биопсии) [3]. Избирали безопасную траекторию биопсионного канала, не затрагивающую крупные (более 1 мм в диаметре) кровеносные сосуды и желчные протоки. Пункцию выполняли под местной анестезией иглой-трепаном 14-16 G. После вмешательства осуществлялся динамический УЗ-контроль в течение 7 дней.
Оценку степени активности и фиброза проводили полуколичественно по [5], которая включала количественную характеристику каждого из 5 компонентов активности гепатита (некроз гепатоцитов, дистрофия гепатоцитов, выраженность лимфоидной инфильтрации, изменения синусоидов, поражение желчных протоков).
Различия между средними определяли путем непараметрического дисперсионного анализа Фридмана, наличие взаимосвязи непараметрических данных определяли путем расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
В процессе ЧПТП биопсионная игла эхографически визуализировалась в виде линейного гиперэхогенного сигнала, скорость и направление движения которого соответствовали продвижению иглы на заданную глубину. В момент прохождения иглой капсулы наблюдался прогиб гиперэхогенной линии (капсулы печени) в направлении, соответствующем перемещению иглы, сохранявшийся на протяжении перемещения иглы к зоне интереса; при обратном движении иглы от зоны взятия биопсии наблюдалось восстановление этой линии. После извлечения иглы биопсионный канал визуализировался как непрерывная линейная структура, при возобновлении дыхательных движений распадающаяся на два параллельных фрагмента, смещенных относительно друг друга на величину дыхательной экскурсии печени.
Во всех случаях получен материал, достаточный для анализа. Осложнений, потребовавших оперативного лечения, не наблюдалось. В 3 (1,2%) из 299 ЧПТБ после вмешательства допплерографически была выявлена геморрагия по ходу пункционного канала, которая была купирована консервативно в 2-х случаях, и посредством лазерной фотокоагуляции канала у 1 больного. Также были отмечены кратковременные болевые реакции, слабость, головокружение, не потребовавшие медикаментозной коррекции. Таким образом, количество и качество возникших осложнений позволяет считать возможным широкое применение ЧПТП у пациентов с ХВГ С.
Клинические проявления ХВГ С были неспецифическими, слабо или умеренно выражены. У 59 (24,1%) больных не наблюдали изменений биохимических показателей крови, в большинстве (170 (69,4%)) случаев эти показатели были слабо выражены, т. е. их значения не превышали утроенной верхней границы нормы, и только у 16 (6,5%) один либо несколько показателей были значительно (в 3 и более раза по отношению к верхней границе нормы) повышены.
При гистологическом анализе установлено, что у 47 (24,9%) пациентов активность гепатита была слабой, у 154 (62,9%) – умеренной, у 30 (12,2%) – выраженной. Слабый фиброз (1 стадия) выявлялся в 80 (32,7%) случаях, умеренный (2 стадия) – 81 (33,1%), тяжелый – 47 (19,2%), и цирроз – 37 (15,1%). Не выявлено статистически значимой зависимости между гистологическими изменениями (активностью в целом, каждым из ее компонентов в отдельности, фиброзом) и результатами клинических, биохимических, серологических и вирусологических исследований.
При сопоставлении результатов гистологического и ультразвукового исследований также не выявлено достоверной корреляции между ними, что свидетельствует о том, что изменение эхографических характеристик печени при ХВГ не является достоверным критерием активности и стадии гепатита.
У 48 пациентов выполнена последовательная двукратная биопсия из V и VII сегментов печени, т. е. последовательно через один кожный надрез были взяты 2 биопсии из различных зон. Во всех случаях из обеих зон получен материал, достаточный для анализа. Морфологические показатели из разных зон печени у одного больного считали отличными при установлении разной степени активности (слабой, умеренной, выраженной) и стадии фиброза (слабый, умеренный, тяжелый, цирроз). У 23 (47,9%) пациентов наблюдались значимые отличия в степени активности гепатита и стадии фиброза между биоптатами из V и VII сегментов. Различия по степени активности наблюдались у 18 (37,5%) пациентов, по стадии фиброза – у 21 (43,7%). У 16 (33,3%) пациентов были выявлены различия как степени активности, так и стадии фиброза, что указывает на неравномерность распространения патологического процесса при ХВГ С. Выраженность различий гистологических изменений ткани печени в биоптатах из разных сегментов была такова, что могла оказать влияние на принятие решения о тактике ведения больного и выборе терапии.
Неоднозначность морфологических изменений в разных участках печени обусловливает проблему репрезентативности полученного при биопсии материала для оценки изменений в печени в целом, а также достоверности сравнения результатов биопсий в динамике (после лечения либо без такового). Для решения этой проблемы необходима стандартизация зон взятия материала. На основании проведенных исследований были определены стандартные для ЧПТП под УЗ-контролем зоны первого (VII сегмент) и второго (V сегмент) порядка, исходя из наибольшей выраженности гистологических изменений ткани печени и возможности безопасного доступа.
Оценка динамики изменений ткани печени у больных ХВГ С в ходе противовирусной терапии позволила прийти к следующим заключениям. Под влиянием лечения, как правило, активность гепатита снижалась. Степень снижения по результатам полуколичественной оценки составляла от 3,2% до 55,8%, преимущественно за счет уменьшения лимфогистиоцитарной инфильтрации и глубины некрозов. Наблюдалось также и снижение степени выраженности других компонентов патологического процесса, но их вклад в интегральную оценку процесса был менее существенен. Динамика фиброза в процессе лечения ХВГ С была разнонаправленной – наблюдали как его прогрессирование, так и стабилизацию или обратное развитие, независимо ни от исходных значений активности гепатита и стадии фиброза, ни от клинико-лабораторных (в т. ч. серологических и вирусологических) показателей. Если же в биоптатах печени больных ХВГ С до лечения наблюдали очаги клеточного и/или ядерного полиморфизма (дисплазии гепатоцитов – предиктора гепатоцеллюлярной карциномы), то такие же или более выраженные изменения выявляли и после курса противовирусной терапии; их исчезновения ни в одном из случаев не наблюдали, что подтверждает характеристику ХВГ С как онкогенного заболевания.
Следует особо отметить, что оценка динамики патологического процесса производилась путем анализа биоптатов, полученных из одной и той же стандартной зоны, с использованием полуколичественных методов гистологической оценки, и морфологические данные отражают реальные изменения в процессе лечения. Получение материала из одной и той же зоны возможно только с применением УЗ-методов визуализации и навигации ЧПТБ. При «слепой» биопсии невозможно утверждать, что биоптаты получены из одного и того же участка печени, и, следовательно, что выявляемые изменения выраженности гистологических признаков являются результатом проведенной терапии, а не наблюдаются вследствие неравномерного распространения патологического процесса по различным участкам паренхимы.
Таким образом, гистологический анализ биоптатов, полученных путем ЧПТП под УЗ-контролем из стандартной зоны печени, позволяет оценить динамику морфологических изменений в ходе терапии ХВГ С. Стандартизация зоны биопсии и применение полуколичественных методов оценки обеспечивает объективность, достоверность и сравнимость результатов гистологического исследования и оценки выявляемых изменений.
Выводы
1. Клиническое, лабораторное (биохимическое, серологическое, вирусологическое) и ультразвуковое исследования при ХВГ С не предоставляют достоверной информации об активности гепатита и стадии фиброза.
2. Эффективным и безопасным методом получения материала для прижизненного морфологического исследования при ХВГ С является чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов. При соблюдении методики вмешательства и мер профилактики осложнений чрескожная пункционная биопсия печени может и должна быть выполнена каждому пациенту с хроническим вирусным гепатитом.
3. Выраженность гистологических изменений в печени при ХВГ С неодинакова в разных ее участках; для обеспечения репрезентативности и достоверности биопсии, в т. ч. динамической для оценки эффективности терапии, необходима стандартизация зон взятия материала. Оптимальной по информативности и безопасности стандартной зоной первого порядка является VII сегмент, второго порядка – V сегмент печени. Объективизации гистологического заключения способствует использование мультикомпонентного гистологического анализа по .
Литература
1. Василенко пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени / , // Doktor. — 2004. — № 3. — С. 12—16.
2. Прогресс в гастроэнтерологии и гепатологии – результат множества небольших шагов / К. Веттер, С. Ситкин, В. Голофеевский // Conference in Gastroenterology and Hepatology : научный обзор Фальк-симпозиумов 2007 года. — 2007. — С.12—15.
3. Діагностична пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем : Методичні рекомендації / О. Д. Зубов, О. Б. Динник, , В. Є. Медведєв — Київ, 2005. — 16 с.
4. Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Мед. кафедра. — 2003. — № 1 (5). — С. 19—36.
5. Морфологические признаки гепатита С и цирроза С при разной активности процесса / [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 1995. — Т. 5, № 3. — С. 58—61.
6. Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастроэнтерологов // Doctor. — 2001. — № 2 (6). — С. 13—14.
7. Bataller R. Liver fibrosis / R. Bataller, D. A. Brenner // The Journal of Clinical Investigation. — 2005. — Vol. 115. — Р. 122—131.
8. Foster G. R. Management of chronic hepatitis C: clinical audit of biopsy based management algorithm / G. R. Foster, R. D. Goldin, J. Main // BMJ. — 1997. — Vol. 315. — P. 453—458.
Резюме
Биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите С – риск, объективность и диагностическая ценность. Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение.
Проведен анализ 347 биопсий, выполненных чрескожно пункционно под непрерывным ультразвуковым (УЗ) контролем 245 больным хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ С). Установлено, что строгое соблюдение техники вмешательств и непрерывный УЗ-контроль позволяет минимизировать риск клинически значимых осложнений. Не выявлено достоверной корреляции между гистологическими изменениями в печени и результатами клинических, лабораторных (биохимических, серологических, вирусологических) исследований. Установлено, что выраженность патологических изменений в при ХВГ С неодинакова в разных участках печени. Для обеспечения достоверности гистологической диагностики и оценки результатов терапии необходима стандартизация зон взятия материала. Оптимальной стандартной зоной первого порядка является VII сегмент, второго порядка – V сегмент печени. Учитывая высокую диагностическую ценность и безопасность вмешательства, чрескожная пункционная биопсия печени может и должна быть выполнена каждому больному ХВГ С.
Резюме
Біопсія печінки під ультразвуковим контролем при хронічному вірусному гепатиті С – ризик, об'єктивність та діагностична цінність. Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об'єднання.
Проведений аналіз 347 біопсій, виконаних черезшкірно пункційно під безперервним ультразвуковим (УЗ) контролем 245 хворим на хронічний вірусний гепатит С (ХВГ С). Установлено, що ретельне дотримання техніки втручань і безперервний УЗ-контроль дозволяє мінімізувати ризик клінічно значимих ускладнень. Не виявлено достовірної кореляції між гістологічними змінами в печінці і результатами клінічних, лабораторних (біохімічних, серологічних, вірусологічних) досліджень. Установлено, що виразність патологічних змін у при ХВГ С неоднакова в різних ділянках печінки. Для забезпечення вірогідності гістологічної діагностики й оцінки результатів терапії необхідна стандартизація зон одержання матеріалу. Оптимальною стандартною зоною першого порядку є VII сегмент, другого порядку – V сегмент печінки. З огляду на високу діагностичну цінність і безпеку втручання, черезшкірна пункційна біопсія печінки під УЗ-контролем може і повинна бути виконана кожному хворому на ХВГ С.
Zubov O. D. Ultrasound-guided liver biopsy at chronic viral hepatitis C - the risk, objectivity and diagnostic value. Donetsk regional clinical territorial medical association.
The analysis of the 347 transcutaneous ultrasound (US)- guided biopsy’s by 245 patients with chronic viral hepatitis С (HCV) was executed. Is established, that the strict observance of methods of the interventions and continuous US-control allows to minimize risk of the clinical significant complications. Is not revealed of authentic correlation between by histological changes in the liver and results clinical, laboratory (biochemical, serologic, virologic) researches. Is established, that the HCV-determinates changes is not identical in different areas of a liver. For maintenance of reliability of histological diagnostics and estimation of results of therapy is necessary the standardization of areas of the biopsy’s. An optimum standard areas of the first turn is VII segment, second turn – V segment of the liver. Taking into account high diagnostic value and the safety of intervention, transcutaneous ultrasound-controlled liver biopsy can and should be executed to each patient with HCV.
