Акт отбора проб воды

Пример заполнения акта отбора

Общество с ограниченной ответственностью

«Эталон-АРМ»

Аккредитованная испытательная лаборатория

Юридический адрес Почтовый адрес	300026, 0, оф. 425 300026, 0, оф. 425	АТТЕСТАТ Аккредитации № РОСС RU.0001.21ЭМ78 от 01.01.2001 г. Действителен до 26.11.2015 г.
Телефон Факс	[phone]; [phone] [phone]

Акт отбора проб воды №_______

От «__01_»__января__20_15_г.

Наименование организации (заказчика) Физическое лицо (Фамилия)/Название организации
Фактический адрес (заполняется для организаций)
Цель отбора Проведение испытаний по заявке физического лица/организации
(Производственный контроль; проведение испытаний по заявке физического лица, др.)
НД, согласно которого проведен отбор	ГОСТ Р 51592-2000, ГОСТ Р 51593-2000
ГОСТ, МУ, МУК, РД Цель исследования на соответствие СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.1.4.1175-02
на соответствие СанПиН, ГОСТ, и т. п. Место (адрес) отбора п. Барсуки
Дата и время отбора 01.01.2015; 13:00	Дата и время доставки 01.01.2015; 15:00
Условия транспортировки автотранспорт	хранения –
Методы консервации	–

№№, пробы	Наименование объекта (артскважина, разводящая сеть, колодец)	Адрес (точка отбора)	Упаковка, объем пробы	Дополнительные сведения (место отбора, глубина, t воды, t воздуха и т. п.)
1	Колодец	п. Барсуки	1,5 л

Определяемые показатели:	Краткий анализ*
*включает в себя: запах, привкус, мутность, цветность, рН, жесткость, окисляемость перманганатная,
сухой остаток (общая минерализация), аммиак и ионы аммония, железо общее, нитраты, сульфаты,
хлориды
(при необходимости указывают другие показатели, которые необходимо определить)
Должность, Ф. И.О. сотрудника, в присутствии которого произведен отбор
	Подпись
Должность, Ф. И.О. лица, производившего отбор проб
	Подпись
Контактный телефон:	E-mail:

Способ оплаты: Наличный расчет

 

Безналичный расчет

Общество с ограниченной ответственностью

«Эталон-АРМ»

Аккредитованная испытательная лаборатория

Юридический адрес Почтовый адрес	300026, 0, оф. 425 300026, 0, оф. 425	АТТЕСТАТ Аккредитации № РОСС RU.0001.21ЭМ78 от 01.01.2001 г. Действителен до 26.11.2015 г.
Телефон Факс	[phone]; [phone] [phone]

Акт отбора проб воды №_______

От «___»_______________ 20_15_г.

Наименование организации (заказчика)
Фактический адрес
Цель отбора
(Производственный контроль; проведение испытаний по заявке физического лица, др.)
НД, согласно которого проведен отбор
ГОСТ, МУ, МУК, РД Цель исследования
на соответствие СанПиН, ГОСТ, и т. п. Место (адрес) отбора
Дата и время отбора	Дата и время доставки
Условия транспортировки	хранения
Методы консервации

№№, пробы	Наименование объекта (артскважина, разводящая сеть, колодец)	Адрес (точка отбора)	Упаковка, объем пробы	Дополнительные сведения (место отбора, глубина, t воды, t воздуха и т. п.)

Определяемые показатели:
Должность, Ф. И.О. сотрудника, в присутствии которого произведен отбор
	Подпись
Должность, Ф. И.О. лица, производившего отбор проб
	Подпись
Контактный телефон:	E-mail:

Способ оплаты: Наличный расчет

 

Безналичный расчет