Приложение 10
к Требованиям промышленной
безопасности при
эксплуатации железнодорожных
цистерн для перевозки
жидкого аммиака
Акт №_____
о повреждении вагона-цистерны
Составлен на станции ______________________________________ □□□□□
(наименование) (код)
Дорога _________________________________________________________ □□
(наименование) (код)
Дата составления ______________ ч ____________ мин
Номер вагона □□□□□□□□
Собственник _______________________________ □□
(наименование государства) (код)
Год постройки (месяц, год)________________ □□□□
Дата и вид последнего планового ремонта _________________□_______□____
Наименование ВЧД (ВРЗ), выполнившего ремонт__________________□□□□
(код)
Пробег на момент повреждения вагона:
____________________ _______________________ __________________
(накопленный) (после капитального) (межремонтный)
Причина повреждения____________________________________________
(нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой
________________________________________________□______□_____________
технических условий погрузки и крепления грузов и так далее)
Поврежден на ________________________________________________________
(№ пути, поезда, подъездной путь и тому подобное)
____________________________________________________________________
Организация, повредившая вагон________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________
Перечень повреждений вагона | Количество поврежденных деталей | Стоимость поврежденной детали, тенге | Сумма, тенге |
Стоимость восстановления повреждений, тенге ___________________________
Сумма штрафа, тенге __________________________________________________
Общая сумма за повреждение вагона, тенге _______________________________
Дополнительные данные: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вагон подлежит ______________________________________________________
(вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря)
Осмотрщик вагонов или мастер вагонного депо
(работник, назначенный начальником
отделения дороги)
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Главный ревизор по безопасности отделения дороги или ревизор по вагонному хозяйству отделения дороги (при столкновениях или сходах и повреждении рефрижераторного подвижного состава)
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
Начальник вагонного депо _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
М. П.
Представитель организации, повредившей вагон __________________________
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
М. П.
Руководитель обслуживающей бригады рефрижераторной секции, | ||
АРВ-Э | ||
(подпись) | ||
м. п. |
Вагон направляется для ремонта на | завод (депо) | ||||||
(наименование) | |||||||
Ж. д. или в организацию | |||||||
(наименование) | |||||||
вагонным депо | со станции | ||||||
(наименование) | (наименование) | ||||||
ж. д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М | |||||||
(наименование) | |||||||
" | " | г. | |||||
(дата) | |||||||
Начальник вагонного депо | |||||||
(подпись) | |||||||
Вагон принят из текущего ремонта | |||||||
(дата и время) | |||||||
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 | |||||||
(должность и подпись представителя вагонного депо) | |||||||
_______________________
