Штамп предприятия
с указанием почтового
адреса, тел., факса
"___" _____________ 200__ г.
В Аттестационный центр по аттестации специалистов сварочного производства ЦР-5АЦ
(Центр Сварочного Производства Мосты)
Ходатайство № _______________
1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________
1.2. Год рождения ____________
1.3. Место работы (наименование и адрес предприятия, рабочий телефон) ________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4. Образование и специальность ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
1.5. Должность __________________________________________________________________
1.6. Стаж работы по сварочному производству _______________________________________
1.7. Уровень профессиональной подготовки (2-4) _____________________________________
1.8. Номер и дата выдачи аттестационного удостоверения и протокола аттестации _________
________________________________________________________________________________
1.9. Характер производственной деятельности в соответствии с удостоверением
(нужное подчеркнуть):
· руководство и технический контроль сварочных работ;
· участие в работе органов по аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства.
· участие в работе органов по специальной подготовке сварщиков и специалистов сварочного производства.
1.10. Наименования опасных технических устройств, подконтрольных Ростехнадзору, на которые аттестован специалист: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.11. Сведения о работе специалиста в период после аттестации:
специалист___________________________ постоянно работал в соответствии с характером указанной производственной деятельности на следующих опасных технических устройствах:
________________________________________________________________________________
указать несколько конкретных объектов
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
выполняя следующие работы _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
Нарушений установленных технологических требований, правил безопасности и отстранений от работы не имел.
Прошу продлить аттестационное удостоверение вышеназванного специалиста в соответствии с РД 03-495-02 "Технологический регламент проведения аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства", утвержденным постановлением Ростехнадзора России № 36 от 25.06.02 г.
________________________ _____________________ (_______________________)
Руководитель предприятия (указать должность) подпись Ф. И.О.
М. П.
________________________________________________________________________________
Оформляется в 2-х экземплярах на бланке предприятия или на листе с угловым штампом (один экземпляр передается в Аттестационный центр, второй хранится на предприятии, направившем специалиста на аттестацию). Номер ходатайства указывается Аттестационным центром. Ответственность за правильность предоставленных сведений несет заявитель. К ходатайству прикладываются:
1. Подлинник аттестационного удостоверения.
2. Копия действующего удостоверения (протокола) о прохождении проверки знаний Правил безопасности на заявленных опасных технических устройствах, подконтрольных Ростехнадзору.
3. Выписка из трудовой книжки о стаже работы за период срока действия аттестации.
