Доктор, я буду жить?

2006.07.28 «Труд»

Доктор, я буду жить?

Четыре мушкетера отечественной медицины обсуждают тему №1: как идет реализация проекта «Здоровье»

На «круглый стол» в «Труд» пришли люди исключительно занятые и компетентные -за что им большое спасибо. Но тема разговора - национальный проект «Здоровье» - безусловно, стоила затраченного времени. Ведь она касается практически каждого Россиянина.

ХОЧЕТСЯ МНОГО И СРАЗУ

«Труд»: - С тех пор, как началась реа­лизация национальных проектов, в том чис­ле и проекта «Здоровье», много слов ска­зано, еще больше бумаг написано. Немало «булыжников» брошено в адрес разработчиков проекта. Что удалось сделать? И глав­ное: меняет ли что-то проект «Здоровье» в жизни каждого гражданина? Наверное, Минздравсоцразвития владеет фактами и цифрами. Поэтому первое слово вам, Вла­димир Иванович.

Стародубов: — В России есть две осо­бенности. Одна — мы всегда торопимся с результатами, хотим все получить немед­ленно. А это затруднительно, тем более что наша сфера весьма консервативна. Вторая: за годы реформ почти в каждом регионе сложилась своя система здравоохранения — у нас же все стремились к самостоятель­ности! В результате основные принципы вроде бы одинаковы, но везде есть свои важнейшие нюансы, которые невозможно «вместить» в единый закон.

Основные усилия направлены на то, что­бы укрепить первичное звено. Повышение зарплат врачам и среднему персоналу — не самоцель, важно повысить доступность и качество услуг. Мы хотим создать ситуа­цию, когда за место этого врача будет кон­куренция. В начале прошлого года у нас ра­ботали 56 тысяч участковых врачей, на 1 мая этого года их стало 68 тысяч. Это ра­дует. Еще больше радует другое. В про­шлом году из 18 тысяч выпускников меди­цинских вузов только 40 (!) человек хотели пойти на эту работу. Сегодня такое жела­ние высказали 1900 человек. Значит, и оче­редей в поликлиниках станет меньше.

«Труд»: -Выпускники идут в участковые добровольно или «по разнарядке»?

Стародубов: — Пока распределения нет и, видимо, не будет. Хотя мы считаем, что те, кто учился за бюджетные деньги, вполне могли бы и поработать немного на государство...

Далее — материальное обеспечение. Контракты заключены, начались поставки оборудования. Прежде всего туда, где за последние 15 лет новой техники вообще не видели. Пациенты в это не вникают, но ведь у нас вся медицинская помощь по закону «поделена»: за одни услуги отвечает феде­ральный центр, за другие — власть на мес­тах. И передача каждого рубля с одного уровня на другой должна быть оформлена, тут много хлопот. Кстати, если бы не про­ект «Здоровье», то Минздрав вообще не имел бы права вложить в первичное звено ни копейки.

«Труд»: — Так, с «лервичкой» вроде ра­зобрались. Второй «блок», куда планирует­ся направить деньги, — «высоте техноло­гии». Давид Георгиевич, в вашей клинике давно применяют новейшие технические < достижения в области кардиологии. Как вы думаете, проект поможет сделать доступными самые эффективные, но и самые дорогие современные методики лечения?

Иоселиани: — Сначала, если позволите, несколько общих слов. Проект «Здоровье» — это часть реформы системы здравоохранения, которая крайне необходима. Самое главное: мы пропустили момент, когда в развитых странах случилась техноло­гическая революция в этой сфере. У нас только начинают внедряться многие мето­ды, которые там давно вошли в повседнев­ную практику лечения. И второе: в стране произошли резкие экономические преоб­разования, весь уклад жизни стал другим. Значит, и здравоохранение не может жить по-прежнему. Но это обязательно должна быть долгосрочная программа. Чем быст­рее появятся рапорты об успехах, тем боль­ше шансов, что все это — очередная фик­ция. Не дай Бог, все медики сейчас хлынут в поликлиники. Ведь они придут из стационаров — и там будет беда. Надо специально готовить кадры.

Теперь о высоких технологиях. По-мое­му, эта часть программы не очень хорошо прописана. Я, например, плохо представ­ляю себе суть перемен, хотя день и ночь занимаюсь именно этими технологиями. Знаю, что планируется строительство но­вых крупных центров. Но, по-моему, надо прежде всего грамотно использовать те клиники, которые уже существуют. Там есть специалисты, есть опыт работы. Конечно, в тех регионах, где нет крупных центров, их надо создавать — но постепенно! Ну, пост­роили, сдали, а где взять специалистов? Даже в кардиологии есть дефицит профес­сионалов, которые владеют современными методиками. И я пока не вижу усилий по подготовке таких кадров. Может, где-то в других местах это и происходит, но я не по­мню, чтобы к нам в клинику прислали кого-то и сказали: «Подготовьте специалиста, к примеру, для Челябинска».

ЛЕЧИТЕСЬ ТАМ, ГДЕ ЖИВЕТЕ

«Труд»: - Уже есть адреса, где будут эти центры?

Стародубов: — Всего их будет 1 5. Семь мест определено: Астрахань, Краснодар, Пенза, Чебоксары, Тюмень, Красноярск, Хабаровск. Почему именно там? Выбирали регионы, где центры особенно нужны и где есть медицинские вузы. Подчеркиваю, это будут не институты, а крупные больницы, которые должны «тиражировать» самые эффективные методы лечения. Давид Геор­гиевич прав, когда говорит, что мы «пропу­стили» момент технологической революции в медицине. Будем догонять.

«Труд»: - И сколько же лет уйдет на это? Изменится ли ситуация в глубинке? Счита­ется, что показатель материнской смертно­сти отражает уровень развития здравоохра­нения в целом. У нас на селе средняя циф­ра по стране — 25,7, а, например, в Псков­ской области — 101, смертность выше при­мерно в четыре раза! Почему так? Это же не Север, не тайга...

Баранов: — Да просто в Псковской об­ласти честно фиксируют эти цифры, а в дру­гих местах обманывают...

Стародубов: — Нет, это парадокс малых цифр. В этой области число родов неболь­шое, каждая смерть резко ухудшает все по­казатели. А всего в России при родах годно гибнет примерно 350 женщин. Увы, эти показатели много хуже, чем в западных странах. Причин много, в том числе и низ­кое качество медицинской помощи.

«Труд»: - Согласитесь, что ситуация в сельской медицине — удручающая и позор­ная. Читаю стенограмму одного из обсужде­ний в Думе. Вот представитель Самары го­ворит: всего в области 657 фельдшерских пунктов, из них40 телефо­низированы, еще где-то есть изношенная рация... Я понимаю, что Минздрав за телефоны не отвечает, но о каких высоких техно­логиях можно говорить в таких условиях?..

Стародубов: — Мы уходим от медицины к более широкому разговору, но, видимо, это неизбежно. Да, у нас в стране большие рас­стояния. На Дальнем Востоке, например, добраться не только до больницы, но и до почты — уже проблема. Что тут сказать? Для того и будем строить новые центры, чтобы вся страна не ездила лечиться в Москву.

«Труд»: - У нас в стране существует стойкое (и весьма неслучайное) убеждение: каждая большая стройка — это большое во­ровство. Еще говорят, что контракты подпи­сываются «по знакомству», что оборудова­ние закупается без конкурса...

Стародубов: —Аргументы про воровст­во известны. Но тогда вообще ничего нель­зя строить, так, что ли? На семь центров сейчас проводится конкурс — кто будет строить. Результаты одного конкурса уже отменили — предложения не устроили нас ни по ценам, ни по срокам. Стоимость каж­дого центра — примерно 2,1 миллиарда рублей. Нас контролируют все силовые структуры и все контрольные органы. Кро­ме того, стоимость всей аппаратуры, напри­мер, заранее известна. Не думаю, что кто-то рискнет позариться на эти деньги.

«Труд»: —Допустим, построили центры, оснастили. Что это даст гражданам страны? Мы станем реже болеть? Не будем умирать так рано?

КТО НЕ КУРИТ И НЕ ПЬЕТ...

Герасименко: — Давайте все же скажем о самом главном: о смысле и конечных ре­зультатах проекта. Его нельзя оторвать от демографии и общей ситуации со здоровьем. Представьте себе, до 90-х годов Россия входила в тридцатку стран мира с самой низкой смертностью. С 1990 по 1995 годы я руководил здравоохранением Алтайско­го края. У нас была общая смертность — 9, младенческая — 17. Сейчас все изменилось с точностью до наоборот: общая смерт­ность — 17, младенческая — примерно 10. Только смертность от сердечных недугов выросла за 10 лет на 85 процентов, каждый год умирают примерно 1 миллион 200 ты­сяч. У нас 13 миллионов инвалидов, каждый год добавляется еще миллион. При этом износ оборудования в здравоохранении — до 70 процентов, нечем лечить. Так что про­ект появился в критической ситуации — от­ступать некуда.

Что даст проект людям? Денег все рав­но не хватит на все. Значит, надо четко по­нять: чего мы хотим добиться? Рождаемость в стране низкая, но цифры сопоста­вимы с европейскими. А вот смертность — дикая. Смертность молодых трудоспособ­ных людей в 4 — 5 раз выше, чем в Европе. Почему? Чудовищно много курим и пьем. По подростковому курению Россия на пер­вом месте в мире, это же позорище!

Баранов: — Правильно. Я вот двадцать лет курил — и бросил, уже год не курю.

Герасименко: — А я целых тридцать лет курил — и уже 9 лет не курю.

Стародубов: — Перед приходом на ра­боту в министерство я тоже бросил курить — а сейчас опять начал...

«Труд»: - Ну а про Давида Георгиевича я точно знаю: сам не курит, и большинство врачей в его клинике не курят. Кардиологи вообще чаще всего с табаком не дружат.

Герасименко: — Зато у нас телевиде­ние с ним дружит. В каждом сериале герои эффектно дымят. Стоимость плохих сига­рет — три рубля, а за проезд платим 15. Знаете, есть такой анекдот. На педсовете учитель говорит: «Дети курят много — нуж­на «курилка». А директор отвечает: «Ну за­чем нам специальная комната? Пусть курят в школьной рюмочной». Вот это и есть реа­лии российской жизни. Да еще плохое пи­тание. К тому же выявляем больных позд­но.

Но, допустим, все же выявили болезнь. У человека закупорка сосудов. Операция стоит примерно 8 — 10 тысяч долларов. Кто их может заплатить? Потребность в таких операциях — около 300 тысяч, делаем око­ло 20 тысяч. Вывод оче­виден: хотим снизить смертность — нужна до­ступность этих техноло­гий для всех. И в проек­те должна быть указана четкая цель: снизить за­болеваемость и смерт­ность.

«Труд»: - Выходит, сейчас ни цели, ни сроки не прописаны и не просчитаны?

Герасименко: — Прописаны, но не очень четко. У нас никто не спрашивает за смертность. А именно этот показатель дол­жен быть одним из главных при оценке де­ятельности, например, губернатора. В Ива­новской области смертность в 2 раза выше, чем в Тюменской. Почему? Надо все это анализировать. Институт имени Семашко провел анализ. Поделили все население на три группы: богатые, «средние» и малообе­спеченные. Приняли за сто процентов все возможности медицины — и диагностики, и лечения. И получилось, что счастливцам из первой группы доступны 77 процентов этих «сокровищ», вторая группа может ис­пользовать 26 процентов. Ну а тем, кто в третьей группе, достаются крохи — 1,7 про­цента. То есть медицинские достижения — сами по себе. А люди — далеко-далеко от них. Главная задача сегодня: добиваться максимальной доступности того, что давно существует для избранных.

«Труд»: - Мы все время говорим о доро­гих технологиях. А ведь есть и менее доро­гие, но даже они не используются. Александр Александрович, несколько лет назад мы с вами подготовили материал о здоровье де­тей и назвали его «Глаза голода». Речь шла о том, что организм ребенка из-за плохого питания не получает нужных веществ, а это оборачивается многими недугами.

БОЛЕЗНЬ РОДОМ ИЗ ДЕТСТВА

Баранов: — Я вообще считаю, что мы забыли про детей. Когда-то министр Евге­ний Чазов был первым, кто не побоялся ска­зать, что для здравоохранения нужны день­ги — раньше нас в основном призывали ис­пользовать внутренние резервы. тоже внятно сказал: чтобы поднять здравоохранение, нужны деньги. Только у него была своя главная идея: за­работать на высоких технологиях. Привлечь иностранных граждан — и получится вторая нефтяная труба.

Сейчас высшая власть и министерство четко обозначили, что все проекты нужны для нас самих, что они должны быть под­чинены демографии, интересам детей. Ус­пехи кардиологии не помогут повысить рождаемость. А у нас скоро некому будет работать. Детская смертность — это не только страшное горе в каждой семье, по­терявшей ребенка. Это невосполнимые потери для государства. А что такое обо­роноспособность страны? Это здоровье юношей. А у нас 30 процентов молодых людей не могут идти в армию по состоя­нию здоровья. 40 процентов детей после окончания школы имеют ограничения в вы­боре профессии. И, кстати, школьное пи­тание — серьезнейшая проблема. У детей на первом месте стоят болезни органов пищеварения. Причина — именно плохая еда. И государство обязано этим зани­маться! А рождаемость? В стране около 10 миллионов людей страдает бесплодием. Откуда все эти трагедии? Они родом из детства. Недавно мы обследовали боль­шую группу 18-летних девушек. И что об­наружили? Ужас! У 70 (!) процентов есть гинекологические заболевания. Почти у половины подростков-мальчиков — какая-то патология мужской половой сферы. Если срочно не оказать помощь, у многих есть реальная угроза в будущем остаться бесплодными. Так кому надо посвящать национальные проекты?! Мы же забыли про детей, Владимир Иванович!

Стародубов: — Не забыли. Когда закон­чите мысль — я вам отвечу.

«Труд»: - Александр Александрович, приведите пример, чего, по вашему мне­нию, не хватает в проекте «Здоровье»?

Баранов: — Отвечаю. Сегодня по часто­те врожденных пороков у детей на первом месте пороки органов пищеварения и мо­чеполовой системы. И при этом в стране нет ни одного центра высокой технологии, который специально занимался бы этими врожденными нарушениями. И таких при­меров много.

«Труд»: - Мы опять вернулись к разгово­ру о доступности дорогостоящего лечения. Вот у меня письмо из Пензы. У Сашеньки Ни­китина, которому нет еще и года, врожден­ный порок сердца. Одну операцию в Центре им. Бакулева ему сдела­ли, теперь нужна вторая. И даже злополучную «кво­ту» на бесплатную опера­цию родителям выделили. А они говорят: «Нам это не поможет. Потому что ехать в Москву все равно не на что. Все сбереже­ния потрачены, корову уже продали»...

Стародубов: — Могу снова сказать: для того и строим центры, чтобы люди в Моск­ву не ездили. А вообще проезд к месту ле­чения ребенка должны оплачивать местные власти.

Хочу ответить на упрек по поводу при­влечения к нам зарубежных денег. Сейчас, по оценкам экспертов, примерно миллиард долларов «уезжает» из страны за границу — наши граждане едут туда лечиться. И это тоже трудная проблема, так не должно быть. Да, разница в уровне доходов огром­ная — один до Москвы не может добрать­ся, а другой в Германию ездит на процеду­ры. Но развитие высоких технологий нуж­но всем. Нам пока не удается «тиражиро­вать» лучший опыт. Вот есть профессор Ио­селиани в Москве, а таких профессионалов должно быть много, повсюду.

«Труд»: — Кто о чем, а я опять о профи­лактике. Почему мы не тиражируем отно­сительно дешевые технологии? Почему, например, нельзя дать всем беременным фолиевую кислоту или другие витамины, чтобы «упредить» многие пороки развития?

Стародубов: — Помните начало наше­го разговора? Не спешите, не может быть быстрых результатов по всем направлени­ям сразу. По поводу школьного питания от­вечу одно: нельзя все вешать на бюджет. У нас по-прежнему советское мышление: го­сударство должно за все отвечать. А сам человек? У нас что, все нищие, не могут на­кормить ребенка? Вот академик Баранов говорит: забыли о детях. А мы отвечаем: ребенок «начинается» с женщины. И мы «придумали» родовой сертификат, чтобы женщина была спокойна, придя в роддом. А с будущего года денег будет больше. И часть пойдет в женскую консультацию, в том числе и на то, о чем вы говорите. Что­бы внимательно наблюдать за беременной, дать ей витамины и другие важные препа­раты. А еще две тысячи за каждого ребен­ка в течение года получит детская поликли­ника, чтобы там вели тщательное наблюде­ние за малышом. Потому что ежегодно примерно 15 тысяч детей погибают на пер­вом году жизни — это самый опасный пе­риод для ребенка.

Иоселиани: — Еще немного о высоких технологиях. По официальной статистике, в России смертность от инфаркта — 15 — 16 процентов, в Москве — еще выше, око­ло 18. В клинике, которой я руковожу, уже 4 года смертность от инфаркта — 3 — 4 процента от всех случаев. Разница — ми­нимум в 4 раза. Почему? Да, мы хорошо ос­нащены. Но так должно быть везде. Я про­шу, пусть придет небольшая комиссия от Минздрава и разберется, почему у нас смертность ниже.

«Труд»: - Минздрав, будем надеяться, разберется. Но пока вы нам объясните, в чем секрет.

Иоселиани: — Секрет простой: мы при­меняем те самые высокие технологии. Каждый пациент с острым инфарктом, ко­торый поступает в течение первых шести часов, проходит коронарографию — ис­следование сосудов. Если надо, восста­навливаем кровоснабжение. Если нужно, делается операция. Так и удается спасать людей. Уверен, что и в Москве, и по всей России есть много центров, где можно так работать. А смертность все равно высокая.

«Труд»: — Почему? Не хватает специа­листов?

Иоселиани: — Не только. Я дважды об­ращался с письмами в Минздрав. Не знаю, может быть, они затерялись, но ответа не получил. Так вот, я там писал именно о том, как должна оказываться помощь при ин­фаркте. И просил об одном: давайте собе­рем специалистов и примем общую стра­тегию, единые стандарты. И тогда все цен­тры будут обязаны оказывать такую же по­мощь, как в нашей клинике. И я уверен: смертность снизится!

А теперь скажу о страховой медицине. Задумка хорошая: вводится стандарт ле­чения на каждую болезнь и расценки на все услуги. Например, в стандартах лече­ния инфаркта прописаны все действия ме­диков — простите, вплоть до клизмы. Только вот про коронарографию там нет ни слова. Получается, эти услуги страхо­вая медицина не оплачивает. Я считаю, что новые эффективные методы должны вой­ти в обязательный стандарт лечения. Тог­да, может быть, и деньги для этого легче будет найти.

Стародубов: — Скажу еще раз: нельзя строить верхние этажи здания без фунда­мента. А фундамент — это первичное зве­но. Три года назад из федерального бюд­жета расходовалось на здравоохранение примерно 35 миллиардов рублей. А теперь мы в этом году направляем на эти цели 101 миллиард, а в будущем — 139 миллиардов. Постепенно будем делать все, о чем тут го­ворили: тиражировать высокие технологии в кардиологии, при черепно-мозговых травмах, при лечении детей первого года жизни. Конечно, всегда есть что критико­вать, но такая последовательность дейст­вий оптимальна.

СТАКАН КЕФИРА ПОСЛЕ УРОКА

«Труд»: — Каждый из вас всю жизнь занимается проблемами здоровья. Пожа­луйста, попробуйте сформулировать: мое или ваше здоровье больше зависит от каждого из нас (курим или нет, что едим или пьем) или все-таки от социальных ус­ловий и усилий государства? Можно хотя бы условно обозначить, какова «доля» от­ветственности?

Баранов: — Если говорить о детях, то ответственность за их здоровье примерно в равной мере лежит на семье и государ­стве. В последние годы мы видим печаль­ную картину. На базе нашего центра боль­ного ребенка обследуют, лечат, дают реко­мендации. Через год мама опять приходит, и мы видим: все рекомендации остались на бумаге, родители ничего не сделали. К со­жалению, это массовое явление. Но, ко­нечно, государство тоже несет ответствен­ность за здоровье детей. И полноценное питание в школе нужно обеспечить, тут я не согласен с Владимиром Ивановичем. Я на днях встречался с министром сельского хозяйства. И мы обсуждали простой во­прос: дать каждому ребенку в школе ста­кан молока или кефира ежедневно — вме­сто сладкой газировки. Уверяю вас, поль­за будет огромная!

Стародубов: — Как распределяется от­ветственность за здоровье? Вы задали не такой простой вопрос, обозначить это в процентах я не готов. Конечно, все начи­нается с семьи, там закладывается буду­щий образ жизни человека. Но если чело­век готов нести свою долю ответственнос­ти, то он имеет полное право потребовать от государства, чтобы ему оказали качест­венную медицинскую помощь.

Герасименко: — Пожалуй, я бы опре­делил меру ответственности за здоровье самого человека и государства как 50 на 50. У нас слишком многие рассуждают так: не мешайте мне пить, курить и есть что по­пало — это мое личное дело. А когда слу­чится болезнь, то две таблетки должны меня вылечить — иначе медицина винова­та. Но даже если человек думает о здоро­вье, он, конечно, не застрахован от болез­ни. И уж тогда государство должно отве­чать за доступную помощь.

Иоселиани: — Допустим, водитель на дороге соблюдает все правила движения. Разве он застрахован от аварии? Не более чем на 50 процентов. Потому что есть дру­гой водитель, который может нарушить все возможные правила. Так и со здоровьем. Самый разумный человек все равно может заболеть — туберкулезник рядом работа­ет или просто по голове стукнули. Мы мо­жем себя защитить только на 50 процентов — и это очень много! Но остальное — дело государства.

«Круглый стол»

вела обозреватель

Светлана СУХАЯ