Вопросник
для физических лиц, при открытии счета
(при заполнении сведений не допускается наличие пустых граф)
1. Сведения о себе:
Фамилия, имя и (если имеется) отчество |
| |
Дата рождения |
| |
Место рождения |
| |
Гражданство /подданство (указать все страны, гражданином которых Вы являетесь и предоставить форму W-9, если указано гражданство США) |
| |
Укажите, пожалуйста, сведения о наличии статуса налогового резидента иностранного государства (согласно требованиям законодательства страны налогового резидентства) (укажите все страны и номер ИНН (при его наличии)) | налогоплательщик США другая страна (указать какая и ИНН) _ ______________________________________ НЕТ, являюсь только налоговым резидентом в РФ | |
Если Вы указали страну рождения США, то отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США? | ДА, предоставьте один из следующих документов: Свидетельство об утрате гражданства США по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамента США или Письменные объяснения в отношении отсутствия гражданства в США (например, указание причины, по которой не было получено гражданство США по рождению | НЕТ НЕ ПРИМЕНИМО (отмечается, если Вы указали «Место рождения» - не США) |
Место жительства (регистрации) |
| |
Место пребывания |
| |
Документ, удостоверяющий личность |
| |
(наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, срок действия, код подразделения)
(подпись)
Дата |
