Заявление на открытие специального карточного счета и выпуск Основной Карты Банк» в рамках розничной эмиссии

Заявление на открытие специального карточного счета и выпуск Основной Карты Банк»

в рамках розничной эмиссии.

(приложение 1 к Правилам выпуска, обслуживания и пользования банковскими картами Банк» )

Прошу предоставить мне Основную(ые) Карту(ы) следующего типа (отметьте знаком V тип Основной Карты):

NCC

MasterCard Standard

Срочная карта

Maestro

MasterCard Gold

Доступ в систему интернет-банкинга HandyBank

Прошу открыть на мое имя СКС в валюте (отметьте знаком V один из видов валюты)

рубли

доллары США

евро

Личные данные Клиента

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Имя и фамилия в латинской транслитерации, как в общегражданском заграничном паспорте:

не более 19 символов

Кодовое слово:

Пол:

м

ж

Дата рождения:

.

.

Семейное положение

Место рождения:

Гражданство:

Серия и номер общегражданского паспорта:

Дата выдачи:

.

.

Кем выдан:

Код подразделения:

-

Если изменяли имя и фамилию, то укажите предыдущие:

Индекс и адрес места жительства (регистрации):

Телефон:

КОД ГОРОДА НОМЕР ТЕЛЕФОНА

Индекс и адрес проживания (если отличается от адреса места жительства (регистрации)):

Телефон:

-

-

-

КОД ГОРОДА НОМЕР ТЕЛЕФОНА

Место работы:

Должность:

Индекс и служебный адрес:

Служебный телефон:

КОД ГОРОДА НОМЕР ТЕЛЕФОНА НОМЕР ФАКСА

Мобильный телефон:

Обязуюсь получать Уведомления от банка о совершении каждой операции с использованием карты следующим способом:

мобильный банк; выписка последних 10 операций по карте посредством АТМ; выписка по счету, при личном обращении в подразделение банка;

Прошу подключить мою карту к услуге: мобильный банк мобильный телефон +7 Подпись клиента _________________________________________________ ___________ _____________ (Ф. И.О. клиента) (подпись) (дата)

С Тарифами на обслуживание банковских карт Банк» и Правилами выпуска, обслуживания и пользования банковскими картами, Правилами по предоставлению физическим лицам дистанционного банковского обслуживания с использованием Системы HandyBank ознакомлен(а) и обязуюсь неукоснительно соблюдать. Подтверждаю достоверность сведений, предоставленных мною в настоящем Заявлении. Обязуюсь при изменении своих личных данных информировать Банк» в течение 14-ти календарных дней после даты проведения таких изменений. Согласен(а) на проверку указанной в настоящем Заявлении информации. Предупрежден(а), что выявленные недостоверные сведения, указанные мною в настоящем Заявлении, могут служить основанием для отказа Банк» в получении мною Карты.

Дата

Подпись Клиента

Заполняется Банк»

Заявление принял и проверил:

Ф. И.О. и подпись сотрудника Банк», принявшего Заявление

Дата